齊魯醫(yī)學呼吸機報警處理及脫機策略

1、呼吸機報警分析及撤機策略河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院張瑛琪12021/7/27 星期二呼吸機報警原因分析撤機策略22021/7/27 星期二呼吸機報警原因分析撤機策略32021/7/27 星期二學習目標 能分析及處理常見的呼吸機報警42021/7/27 星期二機械通氣的報警氣道壓力報警： 高壓報警 低壓報警呼吸頻率報警潮氣量報警分鐘通氣量報警窒息報警吸入氧濃度報警 吸入氣體溫度過高或過低報警 氣源報警52021/7/27 星期二報警的常見原因呼吸機相關(guān)原因模式、參數(shù)的設(shè)置報警線的設(shè)置呼吸機故障管路相關(guān)原因氣管插管/氣切套管堵塞、扭曲、貼壁管路堵塞、斷開患者相關(guān)原因煩躁、咳嗽病情突然變化62021/7/

2、27 星期二處理步驟識別報警信息及級別分析可能原因給予相應處理操作者因素患者因素呼吸回路及人工氣道相關(guān)因素呼吸機因素切忌隨手消除報警72021/7/27 星期二呼吸機報警上下限的設(shè)置！上 限下 限壓力3040 cmH2OPEEP-23 cmH2O容量V實測+200300 mlV實測-200300 ml呼吸頻率 25 cmY鎮(zhèn)靜肌松順利進行通氣尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變氣 胸肺不張實 變Y呼吸肌費力體檢及胸片YN112021/7/27 星期二對呼吸機報警的反應氣道高壓報警手法通氣困難?呼吸機故障N吸痰管伸入 25 cmY氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管

3、插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN122021/7/27 星期二高壓報警原因患者因素氣道阻力增加氣道痙攣、分泌物的潴留等呼吸系統(tǒng)順應性的降低肺水腫、氣胸、肺過度充氣等咳嗽、煩躁等原因造成的人機不協(xié)調(diào)132021/7/27 星期二高壓報警原因人工氣道因素痰液堵塞導管打折、扭曲導管末端貼壁氣囊堵塞導管末端呼吸機管路扭曲、打折、受壓冷凝水的積聚142021/7/27 星期二機械通氣的報警呼吸頻率的報警 有自主呼吸的患者 無自主呼吸的患者152021/7/27 星期二高呼吸頻率報警患者因素前負荷增加：發(fā)熱、貧血、缺氧等后負荷增加：氣道阻力增加、順應性降低和PEEPi呼吸肌肉疲勞呼吸中樞驅(qū)動增加：代酸、

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病162021/7/27 星期二高呼吸頻率報警呼吸回路及操作者的因素管路積水呼吸回路阻力的增加：人工氣道、呼吸機管路、按需閥參數(shù)設(shè)置不當導致的人機不協(xié)調(diào)：觸發(fā)靈敏度過高172021/7/27 星期二低呼吸頻率報警患者因素中樞、神經(jīng)肌肉功能減弱 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP操作者因素參數(shù)的設(shè)置不當壓力、呼吸頻率、觸發(fā)靈敏度 人工氣道及呼吸機回路漏氣182021/7/27 星期二高潮氣量報警患者因素（壓控模式下）氣道阻力肺順應性呼吸肌用力程度內(nèi)源性PEEP呼吸機參數(shù)設(shè)置壓力、潮氣量吸氣時間192021/7/27 星期二低潮氣量報警患者因素（壓控模式下）氣道阻力肺順應性呼吸肌用力程度呼吸機參數(shù)設(shè)

5、置壓力、潮氣量吸氣時間呼吸回路和氣囊漏氣202021/7/27 星期二窒息通氣（apnea alarm）報警患者因素自主呼吸頻率減慢內(nèi)源性PEEP操作者因素觸發(fā)靈敏度過低呼吸機回路脫開212021/7/27 星期二吸入氧濃度報警設(shè)置氧濃度的報警限值有誤。氧氣源故障，空氧混合器故障，氧電池失效。 222021/7/27 星期二吸入氣體溫度過高或過低報警濕化器故障 濕化器內(nèi)液體溫度過高或過低溫度感知器失靈或沒接好。232021/7/27 星期二吸入氣體溫度過高或過低預防及處理方法：加溫濕化器應加入蒸餾水 ，并定時更換濕化紙。保持濕化器內(nèi)水量在正常范圍。正確安裝溫度感知器。242021/7/27 星

6、期二氣源報警中心供氣發(fā)生問題或氧氣筒沒氧空氣壓縮機故障252021/7/27 星期二例：若氣道阻力增加，會出現(xiàn)哪些報警？高壓報警低潮氣量報警高呼吸頻率報警262021/7/27 星期二例：若發(fā)生氣胸，會出現(xiàn)哪些報警？ 高壓報警低潮氣量報警高呼吸頻率報警272021/7/27 星期二呼吸機報警原因分析撤機策略282021/7/27 星期二學習目標 能評估脫機指標及了解脫機流程292021/7/27 星期二前 言1、廣義撤機（脫機）：是指逐漸降低機械通氣支持水平，逐步恢復患者自主呼吸，最終脫離呼吸機的輔助通氣， 撥除人工氣道的過程。2、規(guī)范化撤機流程分為三個主要步驟： 是否具備撤機條件 評估患者

7、自主呼吸能力 自潔能力和氣道通暢性 2014年重癥醫(yī)學中華醫(yī)學會-規(guī)范化撤機流程302021/7/27 星期二第一步：評估撤機條件第二步：評估自主呼吸能力第三步：評估咳痰能力及評估上氣道通暢情況312021/7/27 星期二 撤機流程第一步322021/7/27 星期二撤機條件的篩查1、導致呼吸衰竭的原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)。2、氧合充分：在吸氧濃度40%，PEEP8cmH2O情況下,血氧飽和度90%，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg,同時pH7.25，R35次/分。3、血流動力學穩(wěn)定：沒有活動性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲腎上腺素5g/kg/min是血壓正常。心率120次/分。4、患

8、者有自主呼吸觸發(fā)，5、患者清醒或易喚醒能夠聽從指令。 如果患者滿足以上客觀條件，則認為患者具備撤機前提，可考慮進行自主呼吸試驗（SBT）。 在SBT前首先調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，保證病人在脫機過程中神志清楚，能夠配合。 2014年重癥醫(yī)學中華醫(yī)學會-規(guī)范化撤機流程332021/7/27 星期二自主呼吸試驗 （SBT） 撤機流程第二步342021/7/27 星期二1、T管試驗：指脫開呼吸機，根據(jù)患者氣道咳痰能力決定是否將氣囊完全放氣（咳痰能力好就放開氣囊），給予 T管加溫加濕吸氧的方法。選擇試驗方法（常用3種）3、低水平PSV: 選擇5-7 cmH2O壓力，具體大小根據(jù)人工氣道的長度及直徑?jīng)Q定（氣道阻

9、力偏大就給予7 cmH2O ），F(xiàn)iO2不變。2、低水平CPAP: 選擇5cmH2O壓力，F(xiàn)iO2不變。此方法可能掩蓋拔管后患者自主呼吸的不足的問題。352021/7/27 星期二SBT初期3分鐘內(nèi)需要臨床醫(yī)生密切監(jiān)測患者生命體征變化和呼吸形式持續(xù)時間為30分鐘-2小時，每日1次： COPD 2小時 心衰 30分鐘 ARDS 30分鐘 肺炎 30分鐘 老年人 30分鐘試驗持續(xù)時間362021/7/27 星期二試驗結(jié)果評價SBT試驗失敗的指標（滿足一條，持續(xù)3-5分鐘）： 呼吸頻率35次/分或8次/分； 經(jīng)皮指脈氧飽和度140次/分或心率變化20%； 沒有新發(fā)的心律失常。 收縮壓180mmHg或

10、105。 2014年重癥醫(yī)學中華醫(yī)學會-規(guī)范化撤機流程 SBT成功后需進一步對患者的氣道通暢性及氣道自潔能力進行評估，以判斷患者是否能夠拔除氣管插管。372021/7/27 星期二氣道通暢性、自潔能力評估 撤機流程第三步382021/7/27 星期二氣囊漏氣試驗目的：用于評估上氣道阻塞情況（22%-8%）操作流程： 1. 充分清除口鼻腔及氣囊上滯留物 2.將模式更換為V-A/C，設(shè)置合理Vt：10ml/Kg， 3.將監(jiān)測波形更換為容量時間曲線。 4.將氣囊完全放氣， 5.計算吸-呼潮氣量的差值或相差率， 6.試驗后將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓。 7.恢復原模式及參數(shù)。392021/7/27

11、 星期二氣囊漏氣前氣囊漏氣后氣道氣囊導管上呼吸道阻塞時402021/7/27 星期二41氣囊漏氣試驗陽性標準： 吸-呼潮氣量的差值110ml，提示上氣道有阻塞（喉頭水腫/氣囊上痰痂形成/氣道充血水腫等）。如果患者氣囊漏氣量較低：可在拔管前24小時使用類固醇和/或腎上腺素預防拔管后喘鳴；用支氣管鏡檢查有無喉頭水腫。 結(jié)果評判2021/7/27 星期二白卡試驗 目的：評價患者主動咳嗽的力量操作流程： 1、用一張白紙放在距氣管插管開口1-2cm處 2、鼓勵患者咳嗽，重復3-4次，如果分泌物噴到卡片上即為陽性。 3、白卡試驗陰性的患者拔管失敗的風險增加至3倍。422021/7/27 星期二氣管拔管 若經(jīng)自主呼吸試驗（SBT）成功，白卡試驗陽性，氣囊漏氣試驗提示不存在氣道梗阻，可考慮拔出氣管插管。 在計劃拔管前12小時靜脈應用糖皮質(zhì)激素可降低拔管失敗和再插管的風險，出現(xiàn)拔管后喉鳴的患者，可用激素和（或）腎上腺素霧化治療。 -麻省總醫(yī)院危重癥醫(yī)學手冊第5版432021/7/27 星期二 若經(jīng)自主呼吸試驗（SBT）成功，但氣囊漏氣試驗提示存在氣道梗阻或分泌物多而白卡試驗陰性，可考慮氣管切開，并在開放人工氣道后仍