【器質(zhì)性精神障礙】醫(yī)學(xué)課件115頁(yè)

1、 第五章器 質(zhì)性精神障礙鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科 李淑英根本概念 器質(zhì)性精神障礙是指由于腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病引起的精神障礙。腦器質(zhì)性疾病是指腦部病理解剖組織形態(tài)學(xué)或病理生理學(xué)改變所致的一類(lèi)精神障礙。軀體疾病引起的精神障礙是由腦以外的軀體疾病引起的。 譫妄delirium譫妄是一組表現(xiàn)為急性的、一過(guò)性的、廣泛的認(rèn)知障礙，以意識(shí)障礙為主要特征。因起病急、病變開(kāi)展快，故又稱(chēng)急性腦病綜合征 acute brain syndrome。住院病人的發(fā)生率10%30%，全麻外科手術(shù)后達(dá)50。常見(jiàn)臨床綜合征譫妄常見(jiàn)臨床綜合征譫妄病因感染戒斷病癥代謝及內(nèi)分泌紊亂外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變營(yíng)養(yǎng)缺乏急性血管性疾病中

2、毒、缺氧發(fā)病機(jī)制人血白蛋白水平下降神經(jīng)遞質(zhì)濃度異常：內(nèi)啡肽、乙酰膽堿腦氧化代謝降低：可導(dǎo)致乙酰膽堿合成減少。其他：腦組織的非特異性改變?nèi)绯溲?、水腫，因而是可逆的，多數(shù)預(yù)后良好。常見(jiàn)臨床綜合征譫妄臨床表現(xiàn) 一般急性起病 前驅(qū)期 前驅(qū)期有焦慮、激越行為、注意松散、睡眠障礙等，持續(xù)13天。意識(shí)障礙 意識(shí)清晰度下降，神志恍惚、注意力不能集中、夜晚意識(shí)混濁，晝輕夜重的特點(diǎn)。 定向障礙和記憶力下降感知障礙 出現(xiàn)感覺(jué)增強(qiáng)，大量的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，以幻視多見(jiàn)?；糜X(jué)內(nèi)容多生動(dòng)鮮明，具有恐怖性，患者?？謶?、緊張。常見(jiàn)臨床綜合征譫妄常見(jiàn)臨床綜合征譫妄臨床表現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制 可有沖動(dòng)行為，思維不連貫，理解困難

3、，出現(xiàn)片斷的妄想。夜重晝輕。情緒焦慮、抑郁、憤怒持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)數(shù)日。意識(shí)清醒后可局部或全部遺忘。常見(jiàn)臨床綜合征譫妄臨床表現(xiàn)活潑型 興奮、激越、沖動(dòng)、逃跑、破壞、不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。安靜型 活動(dòng)減少，警覺(jué)性降低、思維不連貫、數(shù)問(wèn)不答等。 例：某退休會(huì)計(jì)，半夜起床，狂呼：天亮了！不識(shí)妻兒為何人，稱(chēng)保姆為去世的母親。患者驚恐異常，狂奔出屋，被民警收容，家人去認(rèn)領(lǐng)，患者雙手作一些不解其意的動(dòng)作，忽而大笑，忽而大哭。 送到醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，白細(xì)胞升高，X片證實(shí)為肺炎。住院1周痊愈出院。常見(jiàn)臨床綜合征譫妄診斷急性起病意識(shí)障礙定向障礙認(rèn)知功能受損根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查明確譫妄病因常見(jiàn)臨床綜合征

4、譫妄治療與護(hù)理 病因治療 原發(fā)疾病治療。 支持治療 水、電解質(zhì)平衡，保證能量供給。 對(duì)癥治療 精神藥物治療應(yīng)小劑量、短期治療。 護(hù)理 安靜環(huán)境、柔和的燈光可減少因光線(xiàn)缺乏產(chǎn)生的錯(cuò)覺(jué)。常見(jiàn)臨床綜合征譫妄常見(jiàn)臨床綜合征癡呆 癡呆 dementia )是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒(méi)有意識(shí)障礙。因起病緩慢，病程較長(zhǎng)，故又稱(chēng)為慢性腦綜合癥。chronic brain syndrome )常見(jiàn)臨床綜合征癡呆病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病其他疾病 ：腦血管疾病、占位性病變、感染、創(chuàng)傷代謝障礙和內(nèi)分泌障礙中毒、缺氧臨床表現(xiàn)智能減退 人格改變 定向障

5、礙 自知力缺失常見(jiàn)臨床綜合征癡呆常見(jiàn)臨床綜合征癡呆臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)難覺(jué)察 近記憶力 學(xué)習(xí)新知識(shí)能力 對(duì)疾病有自知力，因此焦慮、易激惹 個(gè)性變化：孤僻、自私、對(duì)人冷淡、缺乏主動(dòng)性。 臨床表現(xiàn)中期表現(xiàn)易覺(jué)察 近記憶力 ，遠(yuǎn)記憶力 理解、判斷、計(jì)算、定向力均受損 思維失去條理 由于智能與個(gè)性受損，易出現(xiàn)妄想 行為控制力 常見(jiàn)臨床綜合征癡呆臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)主要為智能、人格衰敗 記憶力 自理能力 言語(yǔ)理解與表達(dá)能力 行為刻板 最后大小便失禁、肢癱，死于感染、衰竭等常見(jiàn)臨床綜合征癡呆診斷1.病癥的診斷 智能的臨床檢查與心理測(cè)量2.病因的診斷常見(jiàn)臨床綜合征癡呆常見(jiàn)臨床綜合征癡呆簡(jiǎn)易智力檢查1. 現(xiàn)在是-年-

6、月-日？星期-？-季節(jié)？ 5分2. 這里是-省-縣？-醫(yī)院-科-樓？5分3. 請(qǐng)復(fù)述三個(gè)詞：森林、馬兒、蘋(píng)果 3分4. 10077777 連減五次 5分5. 示以“手表、“鋼筆，讓受試者說(shuō)出其名稱(chēng) 2分6. 要求口念：“吃葡萄不吐葡萄皮 1分7. 指令 “用你的右手拿起一張紙，對(duì)折后放到桌上，要求患者做 3分8. 示以寫(xiě)有“請(qǐng)閉上眼睛的紙條，讓受試者照著做 1分9. 記得剛剛說(shuō)過(guò)的那三個(gè)詞嗎？ 1分10.寫(xiě)一個(gè)句子 1分11.畫(huà)右側(cè)的圖形 1分20分為癡呆，2123分可疑癡呆， 24分無(wú)癡呆鑒別診斷主要與老年抑郁 抑郁起病和求醫(yī)間隔時(shí)間短，癡呆為緩慢發(fā)病 抑郁既往多有心境障礙病史或家族史 抑郁

7、患者在記憶障礙發(fā)生前有情緒障礙 抑郁患者抱怨自身的認(rèn)知障礙，癡呆患者不明顯抱怨 抑郁患者遠(yuǎn)、近記憶力都有“下降，癡呆患者近記憶力差于 遠(yuǎn)記憶力 抑郁患者晨重晚輕，癡呆患者有日落綜合征 常見(jiàn)臨床綜合征癡呆治療與護(hù)理 1015%的癡呆病因可醫(yī)如甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏等。 處理伴發(fā)的精神病癥 試用一些促腦代謝藥物 不可逆的患者加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，減緩衰退常見(jiàn)臨床綜合征癡呆治療與護(hù)理護(hù)理 生理方面：保持能量，防止軀體外傷 心理方面：維護(hù)自尊，防止沖動(dòng)，調(diào)節(jié)應(yīng)激 社會(huì)功能：定向力訓(xùn)練，語(yǔ)言交流常見(jiàn)臨床綜合征癡呆常見(jiàn)臨床綜合綜合征遺忘綜合征遺忘綜合征又稱(chēng)可薩科夫綜合征(Korsakoff s synd

8、rome是由腦器質(zhì)性病理改變所致的一種選擇性、局灶性認(rèn)知功能障礙。以近事記憶障礙為主要特征，可伴有虛構(gòu)。無(wú)意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。病變部位在下丘腦后部和近中線(xiàn)結(jié)構(gòu)的腦損傷。見(jiàn)于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。常見(jiàn)臨床綜合綜合征人格改變對(duì)個(gè)人衛(wèi)生和周?chē)录P(guān)心度發(fā)生顯著變化 有偷竊、攻擊他人等反社會(huì)行為情緒波動(dòng)，哭笑無(wú)常原有個(gè)性特征進(jìn)一步突出 可出現(xiàn)精神病性病癥，如幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、睡眠障礙、行為問(wèn)題等。常見(jiàn)臨床綜合征其他腦器質(zhì)性精神障礙分類(lèi)腦變性疾病腦血管病顱內(nèi)感染顱腦外傷顱內(nèi)腫瘤癲癇性精神障礙其他腦器質(zhì)性精神障礙共同臨床特點(diǎn)有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)；腦病變和精神病

9、癥發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系；精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化。精神病癥不是由其他病因引起如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素。阿爾茨海默病概念 阿爾茨海默病Alzheimer s disease, AD是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。潛隱起病，病程緩慢且不可逆，以智能障礙為主。病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮，腦溝增寬和腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，可見(jiàn)老年斑SP、神經(jīng)纖維纏結(jié)NFT出現(xiàn)。起病在65歲以前者稱(chēng)老年前期癡呆，或早老性癡呆。阿爾茨海默病流行病學(xué)AD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，女性多于男性。65歲以上的老年人4%7% 。80歲 20%，尸解說(shuō)明50%70%是AD65歲以上的老年人

10、中， AD的年發(fā)病率約為1%AD的發(fā)病危險(xiǎn)因素：年老、癡呆家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平等阿爾茨海默病病因及發(fā)病機(jī)制 AD的神經(jīng)病理 腦的全面萎縮，腦溝增寬和腦室擴(kuò)大，老年斑SP、神經(jīng)纖維纏結(jié)NFT大量出現(xiàn)于大腦皮層中。腦萎縮以額、顳、頂前葉、海馬最明顯。阿爾茨海默病SP中心是-淀粉樣蛋白，它是 -淀粉樣蛋白前體APP的一個(gè)片斷。APP積累可誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡。外周為變性的膠質(zhì)細(xì)胞增生，內(nèi)面有大量的硅、鋁沉積。NFT是由雙股螺旋絲構(gòu)成，主要成分是高度磷酸化的tau 蛋白。阿爾茨海默病神經(jīng)化學(xué) AD患者腦內(nèi)乙酰膽堿ACH明顯減少，NE、5-HT、谷氨酸均減少。 AD的分子遺傳學(xué)AD發(fā)病與遺傳

11、有關(guān)，有家族史的患病率是普通人群的3倍。有3種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳的致病基因。包括：阿爾茨海默病21號(hào)染色體上的APP基因，14號(hào)染色體上的早老素1基因SP11號(hào)染色體上的早老素2基因SP219號(hào)染色體的載脂蛋白EAPOE基因是老年型AD的危險(xiǎn)因子。有APOE4基因者AD風(fēng)險(xiǎn)率增加，發(fā)病年齡提前。阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)AD一般起病緩慢，進(jìn)行性開(kāi)展，無(wú)緩解，病程810年。個(gè)別人也可持續(xù)15年。阿爾茨海默病輕度 近記憶障礙：首先出現(xiàn)近事遺忘。學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，看書(shū)報(bào)后不能回憶起其中的內(nèi)容。 時(shí)間定向障礙，計(jì)算力減退。人格改變：變得孤獨(dú)、自私冷漠。不關(guān)心別人，對(duì)新環(huán)境不能適應(yīng)。 阿爾茨海默病中度

12、 遠(yuǎn)記憶力下降。日常用品喪失，遺忘貴重物品。不能回憶自己的工作經(jīng)歷、自己的生日。在熟悉的環(huán)境中出現(xiàn)迷途現(xiàn)象。出現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙阿爾茨海默病出現(xiàn)虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)，生活自理困難、妄想嫉妒妄想、被竊妄想、關(guān)系妄想行為紊亂，收集廢物視為珍寶，亂拿他人物品。本能亢進(jìn)，羞恥感下降，當(dāng)眾裸體。攻擊行為，睡眠顛倒。阿爾茨海默病重度 全面衰退，口吃不清、臥床不起、大小便失禁、原始動(dòng)作、肌張力增高。阿爾茨海默病診斷起病緩慢，進(jìn)行性開(kāi)展的癡呆，排除其他疾病即可診斷。有CT、MRI證據(jù)。阿爾茨海默病鑒別診斷PICK病 進(jìn)行性癡呆，中年起病，病理改變是額、顳葉萎縮，神經(jīng)原細(xì)胞呈氣球樣變。早期即出現(xiàn)人格及行為改變，以后出現(xiàn)

13、記憶障礙、智能障礙、語(yǔ)言功能缺損。正常壓力腦積水 早期即有大小便失禁、共濟(jì)失調(diào)，智力下降。阿爾茨海默病血管性癡呆 多發(fā)腦堵塞性癡呆 病程呈階梯樣惡化 病癥波動(dòng)性大 人格改變較少 情感失控明顯 體檢有神經(jīng)系統(tǒng)病癥體征阿爾茨海默病路易氏體癡呆 認(rèn)知功能有明顯波動(dòng)，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 有明顯的視幻覺(jué) 類(lèi)巴金森氏病病癥阿爾茨海默病治療生活上的照料和護(hù)理 包括個(gè)人衛(wèi)生、飲食、舒適環(huán)境，盡量鼓勵(lì)患者多料理自己的生活，參加適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，與環(huán)境保持接觸，延緩精神衰退。預(yù)防外傷、感染和走失。 膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、石杉?jí)A-甲阿爾茨海默病抗炎治療：非甾體類(lèi)藥物，如消炎痛 可抗-淀粉樣蛋白沉積?？寡趸壕S生素E、銀

14、杏葉片。精神藥物：SSRI、氟哌啶醇。雌激素：能減低30 %的AD發(fā)病率，降低APOE，去除-淀粉樣蛋白沉積，抗炎。血管性癡呆臨床表現(xiàn)：符合癡呆的概念，同AD相比，VD的起病相對(duì)較急，病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大；較多出現(xiàn)夜間精神紊亂，人格改變較少見(jiàn)，自知力完好可保持較長(zhǎng)時(shí)間，可伴有抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)和情感失控等病癥VD認(rèn)知功能缺損通常較局限有卒中或TIA的病史，有腦血管障礙危險(xiǎn)因素病史，體格檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征AD和VD的鑒別 AD VD起?。?隱匿 較急 常有高血壓史病程： 病情緩慢進(jìn)行開(kāi)展 波動(dòng)階梯惡化，有屢次卒中史， 腦循環(huán)改善后病癥可減輕早期病癥： 近記憶障礙 神衰綜合癥精

15、神病癥： 全面癡呆 記憶障礙為局限癡呆 早期即喪失自知力 判斷力、自知力保持較久 個(gè)性改變?cè)缜胰找婕又?個(gè)性改變不明顯 遠(yuǎn)近記憶均差 識(shí)記和近記憶力障礙 情感冷淡或欣快 情感脆弱神經(jīng)病癥體征 早期無(wú) 局限性病癥體征如失語(yǔ)、失用、 偏癱、癲癇發(fā)作、病理征CT： 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮 堵塞、腔隙和軟化灶Hachinski評(píng)分 小于4分 大于7分 血管性癡呆診斷：有腦卒中或腦血管障礙危險(xiǎn)因素病史；有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征；有認(rèn)知功能的改變。治療與預(yù)防對(duì)VD危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療可減少VD的發(fā)病率對(duì)既往有TIA或非出血性疾病致卒中史的患者，使用抗血小板聚集藥物可減少發(fā)病危險(xiǎn)，使用小劑量的阿司匹林。血管舒張

16、劑、長(zhǎng)春花生物堿、腦代謝藥物、銀杏葉制劑、神經(jīng)保護(hù)劑、鈣通道阻滯劑等臨床都有應(yīng)用，但療效都不肯定。對(duì)癥處理精神病癥和行為障礙。癲癇性精神障礙癲癇是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床上癲癇伴發(fā)精神障礙也非常多見(jiàn)，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜。臨床表現(xiàn)發(fā)作前精神障礙：先兆或前驅(qū)病癥，常在發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)天，以?xún)和嘁?jiàn)，表現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安、甚至輕度抑郁，至癲癇發(fā)作而終止。發(fā)作時(shí)精神障礙自動(dòng)癥：指發(fā)作時(shí)或發(fā)作剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)混濁狀態(tài)，患者仍可維持一定的姿勢(shì)和肌張力，在無(wú)意識(shí)中完成簡(jiǎn)單或復(fù)雜的動(dòng)作和行為。自動(dòng)癥與顳葉自發(fā)性電活動(dòng)有關(guān)；自動(dòng)癥發(fā)作前有頭暈、流涎、咀嚼動(dòng)作、軀體感覺(jué)異常和陌生感；發(fā)作時(shí)突然變

17、得目瞪口呆、意識(shí)模糊、無(wú)意識(shí)重復(fù)動(dòng)作。事后完全遺忘。癲癇性精神障礙神游癥：歷時(shí)可達(dá)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周；意識(shí)障礙程度較輕，異常行為較為復(fù)雜，對(duì)周?chē)h(huán)境有一定感知能力，亦能作出相應(yīng)的反響；表現(xiàn)為無(wú)目的的外出漫游，可出遠(yuǎn)門(mén)，亦能從事協(xié)調(diào)活動(dòng)如買(mǎi)票、購(gòu)物、簡(jiǎn)單交談等；發(fā)作后遺忘或回憶困難。朦朧狀態(tài)：發(fā)作突然，通常持續(xù)1數(shù)小時(shí)，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1周；表現(xiàn)為意識(shí)障礙，伴有情感和感知覺(jué)障礙，如恐怖、憤怒等，或情感冷淡、思維動(dòng)作緩慢。發(fā)作后精神障礙：發(fā)作后可出現(xiàn)自動(dòng)癥、朦朧狀態(tài)、產(chǎn)生短暫的偏執(zhí)、幻覺(jué)等病癥，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。發(fā)作間精神障礙：人格改變較常見(jiàn)，又稱(chēng)癲癇性性格，表現(xiàn)為人際關(guān)系緊張，敏感多疑，思維粘滯等

18、，以左顳葉病灶和大發(fā)作的病人多見(jiàn)，癲癇性精神障礙 與腦器質(zhì)性損害、社會(huì)心理因素、癲癇發(fā)作類(lèi)型、長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物及原有人格特征等因素有關(guān)。局部病人出現(xiàn)記憶減退、注意困難和判斷能力下降，可伴有行為障礙。臨床還可見(jiàn)類(lèi)精神分裂癥病癥、以焦慮為主的情感病癥。癲癇病人自殺率是正常人的45倍。癲癇性精神障礙診斷與治療詳細(xì)病史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)與腦電圖檢查非常必要，必要時(shí)行CT、MRI等。治療原那么：盡可能單一用藥，鼓勵(lì)病人遵醫(yī)囑服藥，定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，依據(jù)癲癇的類(lèi)型來(lái)選擇藥物，應(yīng)考慮到藥物的副反響。癲癇性精神障礙的處理，應(yīng)在控制原發(fā)病的根底上根據(jù)精神病癥選用藥物。 HIV感染伴發(fā)精神障礙概念 人類(lèi)免疫缺

19、陷病毒human immunodeficiency virus HIV感染是一種慢性傳染病和致死性疾病。HIV直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致HIV腦病。病理改變 神經(jīng)元減少、多核巨細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞增生。 白質(zhì)空泡形成、脫髓鞘。 HIV感染伴發(fā)精神障礙臨床表現(xiàn)原發(fā)性精神障礙：HIV直接侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)25%61.3%繼發(fā)性精神障礙：時(shí)機(jī)性感染、腫瘤、腦血管 病等。心理因素：對(duì)疾病的發(fā)生、開(kāi)展都有明顯的加劇作用。 HIV感染伴發(fā)精神障礙首先是輕度的認(rèn)知功能障礙：記憶力下降、注意力不集中、反響遲鈍。H IV 癡呆：10%20%可出現(xiàn)癡呆，晚期出現(xiàn)失語(yǔ)、失用、運(yùn)動(dòng)緩慢，步態(tài)不穩(wěn)等。譫妄。焦慮、抑郁、類(lèi)分裂病癥

20、。治療治療原發(fā)病，抗感染。如抗菌素的應(yīng)用；抗病毒如齊多夫定抗逆轉(zhuǎn)錄、疊氮胸苷等。支持療法：增加免疫藥-干擾素、白細(xì)胞介素-2等。營(yíng)養(yǎng)供給。精神病癥：氟西汀、利培酮等。心理支持軀體疾病所致精神障礙概念 軀體疾病所致精神障礙(mental disorders due to physical diseases)是指除腦以外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生的一類(lèi)精神障礙。包括感染、內(nèi)分泌疾病、內(nèi)臟器官疾病等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙發(fā)病機(jī)制毒素作用 能量供給缺乏 神經(jīng)遞質(zhì)改變 酸堿平衡紊亂等軀體疾病所致精神障礙精神病癥意識(shí)障礙認(rèn)知障礙人格改變、品行改變精神病性病癥情感病癥神經(jīng)癥病癥共同的臨床

21、特征精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上有平行關(guān)系，在時(shí)間上常有先后關(guān)系；急性軀體疾病常引起意識(shí)障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變，智能障礙和人格改變也可由急性期遷延而來(lái)。在急性期、遷延期均可以疊加精神病性病癥、情感病癥及神經(jīng)癥病癥等；精神障礙缺少獨(dú)特病癥，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神病癥，不同疾病又可表現(xiàn)出類(lèi)似的精神病癥；治療原發(fā)疾病及處理精神障礙，可使精神病癥好轉(zhuǎn)。軀體疾病所致精神障礙診斷1.有軀體疾病的證據(jù)，并已證實(shí)該疾病可引起精神障礙；2.精神障礙與軀體疾病的發(fā)生、開(kāi)展轉(zhuǎn)歸在時(shí)間上密切相關(guān)，而且，隨之波動(dòng)而變化。有的也發(fā)生較早，如抑郁可發(fā)生在胰腺癌之前。3.有不典型的功能性精神

22、病的病癥。軀體感染所致精神障礙概念軀體感染所致精神障礙是指由病毒、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)或其他感染病原體引起的身體感染所致精神障礙，而感染病原體沒(méi)有直接感染顱內(nèi)。 多數(shù)軀體感染較輕微，如疲勞、注意力難集中、焦慮、抑郁、失眠、非真實(shí)感，嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄、昏迷。軀體感染所致精神障礙臨床表現(xiàn)1 .急性感染常表現(xiàn)為意識(shí)障礙和譫妄等綜合征。2 .慢性感染表現(xiàn)為遺忘綜合征或癡呆等，也可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想。軀體感染所致精神障礙診斷1.導(dǎo)致精神障礙的軀體疾病。2.精神病理綜合征 。肺炎所致精神障礙1 急性肺炎：多有意識(shí)障礙，從意識(shí)模糊到譫妄、昏迷。意識(shí)障礙時(shí)間短，清醒后可有腦衰弱綜合征，昏迷時(shí)間長(zhǎng)可有

23、記憶障礙、智能障礙。2 慢性肺部感染：抑郁，記憶力下降、注意力不集中、心境惡劣、幻覺(jué)、妄想、思維遲鈍、昏迷死亡。內(nèi)臟器官疾病伴發(fā)的精神障礙概念是指內(nèi)臟器官心、肺、肝、腎疾病繼發(fā)了腦功能紊亂而發(fā)生的精神障礙。精神障礙的嚴(yán)重程度隨原發(fā)疾病的變化而變化。腎臟疾病 1、慢性腎衰竭 慢性腎功能衰竭所導(dǎo)致的精神障礙可出現(xiàn)在氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期和尿毒癥期。 病因及發(fā)病機(jī)理 各種代謝產(chǎn)物的蓄積 血中胍類(lèi)、酚類(lèi)、甲基尿素等致興奮不安； 代謝性酸中毒 腦脊液碳酸氫根離子減少，出現(xiàn)意識(shí)障礙 水、電解質(zhì)失衡 由于代償性嘔吐、腹瀉，使血流量減少，低鈉、低氯出現(xiàn)乏力、嗜睡、冷淡、驚厥、昏迷。高鉀出現(xiàn)嗜睡 、心臟驟停。高鎂

24、出現(xiàn)中樞抑制。 內(nèi)分泌失調(diào) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血磷增高，血鈣降低，低血鈣致易激惹、肌肉痙攣。臨床表現(xiàn) 氮質(zhì)血癥期 BUN8.921.4 MMOL/L 神經(jīng)癥病癥：乏力、嗜睡、遲鈍無(wú)欲、記憶力下降、頭疼、頭昏、情緒不穩(wěn)。 尿毒癥期 BUN21.4 MMOL/L 抑郁狀態(tài)：情緒低落、焦慮、自責(zé)。躁狂狀態(tài)：語(yǔ)言動(dòng)作增多，無(wú)情緒高漲偏執(zhí)狀態(tài)：被害妄想意識(shí)障礙：嗜睡到昏迷、譫妄。癡呆：思維貧乏、智能下降、人格改變。皮質(zhì)萎 縮，腦室擴(kuò)大。神經(jīng)病癥：痙攣發(fā)作、撲翼樣震顫。 2、透析所致精神障礙 透析性腦病 透析性癡呆治療預(yù)防為主治療原發(fā)疾病為主應(yīng)選擇對(duì)腎臟毒性小的精神藥物精神分裂癥schizophrenia

25、)要點(diǎn)概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床分型診斷和鑒別診斷病程與預(yù)后治療概述定義流行病學(xué)概述定義概念精神分裂癥是一組病因未明的精神病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)障礙和明顯的智能障礙，多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但局部病人可保持痊愈或根本痊愈。概述 流行病學(xué)患病率終生患病率1 % WHO197512國(guó)：0.2 % 0.4 % 年中國(guó)1982：0.569 % 終生1993年0 . 655% 終生 美國(guó)Keith, 1991)：1.5 % 終生0.7 % 年影響因素種族性別男女職業(yè)與經(jīng)濟(jì)地位概述 流行病學(xué)負(fù)擔(dān)精神分裂癥的負(fù)擔(dān)

26、人類(lèi)前十位功能障礙性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 )* 單相重性抑郁 10.7% 缺鐵性貧血 4.7% 跌傷 4.6% * 酒精濫用 3.3% 慢阻肺 3.1% * 雙相情感障礙 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨關(guān)節(jié)炎 2.8% * 精神分裂癥 2.6% * 強(qiáng)迫癥 2.2%病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素精神分裂癥家系調(diào)查1990年發(fā)現(xiàn)，先證者家系中患病率7.47%，比群體患病率高 20 倍。單卵雙生子比雙卵雙生子同病率高 46 倍。寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥生的子女患病率同樣高。但遺傳方式不清。病因和發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說(shuō) 在新皮層形成時(shí)期，神經(jīng)細(xì)胞

27、從大腦深部 向皮層遷移的過(guò)程中出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致心理 整合功能紊亂。其即刻效應(yīng)不顯著，但進(jìn) 入青春期或成年早期可出現(xiàn)精神分裂癥癥 狀。病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)異常前額葉、顳葉腦組織萎縮。腦室擴(kuò)大、腦溝增寬，在治療前已經(jīng)存在，PET正電子發(fā)射成像發(fā)現(xiàn)額葉功能低下。病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)生化 DA假說(shuō) 可卡因、苯丙胺可產(chǎn)生幻覺(jué)、妄想。前二者可升高腦神經(jīng)突觸間隙DA水平。阻斷DA受體可治療精神分裂癥的陽(yáng)性病癥.精神分裂癥血清高香草酸HVA DA代謝產(chǎn)物增高。PET研究精神分裂癥前額葉葡萄糖代謝率明顯下降，紋狀體的D2受體增加3倍多。病因和發(fā)病機(jī)制5-HT假說(shuō)5-HT2A受體沖動(dòng)劑可促使DA合成和釋

28、放，沖動(dòng)中腦邊緣的DA通路，出現(xiàn)陽(yáng)性病癥。5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)元放電減少，并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放。病因和發(fā)病機(jī)制谷氨酸假說(shuō)谷氨酸受體拮抗劑苯環(huán)己哌啶PCP可引起幻覺(jué)、妄想、情感冷淡、退縮。氟哌啶醇可增加中樞谷氨酸，可消除病癥。病因和發(fā)病機(jī)制心理社會(huì)因素 個(gè)性特點(diǎn) 多表現(xiàn)內(nèi)向、孤僻、敏感多疑。 心理應(yīng)激 發(fā)病前6個(gè)月有精神因素的占40 %80 %。精神刺激興奮杏仁核的5-HT2A受體，致失眠、焦慮，并沖動(dòng)中腦邊緣DA通路誘發(fā)精神分裂癥。臨床表現(xiàn)前驅(qū)期病癥容易被忽略情緒改變認(rèn)知改變對(duì)自我和外界的感知改變行為改變軀體改變臨床表現(xiàn)感知覺(jué)障礙各種感知覺(jué)障礙均可出現(xiàn)，

29、以爭(zhēng)論性幻聽(tīng)、評(píng)議性幻聽(tīng)、命令性幻聽(tīng)、思維化聲、思維鳴響為其特征性病癥。反復(fù)出現(xiàn)幻視也是精神分裂癥的特征?；颊叩男袨槭芑糜X(jué)的支配，出現(xiàn)異常行為。臨床表現(xiàn)思維障礙妄想 精神分裂癥的妄想離奇、荒唐、泛化。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性病癥。關(guān)系妄想、被害妄想最常見(jiàn)。被動(dòng)體驗(yàn)臨床表現(xiàn)思維形式與思維過(guò)程障礙思維散漫、思維破裂、思維貧乏、象征性思維、語(yǔ)詞新作、邏輯倒錯(cuò)性思維等。臨床表現(xiàn)情感障礙 情感遲鈍 情感冷淡 對(duì)親人冷假設(shè)冰霜，對(duì)朋友視假設(shè)路人。 情感倒錯(cuò) 情感表現(xiàn)與其內(nèi)心體驗(yàn)或處境不相協(xié)調(diào)。臨床表現(xiàn)意志行為障礙 意志減退及缺乏 患者缺乏動(dòng)機(jī)和要求，不理發(fā)、不洗澡、不修邊幅，閉門(mén)獨(dú)居、臥床不起，不與

30、任何人交往。 緊張綜合征 病人全身肌張力增高，緊張性抑制和緊張性興奮交替出現(xiàn)。定向、記憶、智能與自知力臨床分型偏執(zhí)型此型最常見(jiàn)以妄想為主要表現(xiàn)，常伴有幻覺(jué)情感、意志、行為障礙不突出。衰退少見(jiàn)。臨床分型緊張型此型較以往少見(jiàn) 以精神運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征，表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性抑制木僵、肌肉強(qiáng)勁、奇怪的姿勢(shì)臨床分型青春型約14%的病人可診斷此型多在青春期起病以情感不協(xié)調(diào)、缺乏系統(tǒng)性的妄想、思維聯(lián)想障礙為特征常伴有一些幼稚愚蠢行為、意向亢進(jìn)或倒錯(cuò)病情常呈波動(dòng)性臨床分型單純型約2%的病人可診斷為此型其臨床特點(diǎn)為：隱襲性起病，早期表現(xiàn)類(lèi)似“神經(jīng)衰弱逐漸回避社交、社會(huì)功能減退、思維貧乏、情感冷淡、意志缺乏，

31、趨向精神衰退常缺乏明確的精神病陽(yáng)性病癥病程至少 2 年此型常難于確診臨床分型未分化型符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特征不符合以上各亞型臨床分型型和型型精神分裂癥：以陽(yáng)性病癥為特征，對(duì)抗精神病藥物反響良好，無(wú)認(rèn)知功能改變，生物學(xué)根底是DA功能亢進(jìn)，預(yù)后良好。型精神分裂癥：以陰性病癥為主，伴有認(rèn)知功能改變，額葉萎縮。診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷診斷精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)特征性病癥特征性思維、知覺(jué)障礙、情感冷淡、不協(xié)調(diào)、意志缺乏；自知力障礙，社會(huì)功能受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。病程至少持續(xù)1個(gè)月；排除其他疾病；CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)病癥標(biāo)準(zhǔn)：至少有以下2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：1 反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；2 明顯的思維松馳、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3 思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；4 被動(dòng)、被