第十四章癡呆

1、第十四章癡呆概 念癡呆是腦部疾病所致的一個綜合征 多種高級皮層功能紊亂：記憶、思維、定向、理解、計算、學(xué)習(xí)能力、語言和判斷功能及認知功能損害、偶以情緒控制和社會行為或動機的衰退為前驅(qū)癥狀、一般意識清晰，但與譫妄并存時除外、 伴有幻覺、妄想、抑郁等其它癥狀 （應(yīng)標(biāo)注）慢性或進行性病程 導(dǎo)致智能減退和個人生活功能受損。但是，社會角色表演不佳不是診斷依據(jù)（角色的扮演是否恰當(dāng)存在極大的跨文化差異） 癡呆的ICD-10診斷要點癥狀標(biāo)準：足以妨礙個人生活的記憶和思維減退（智能減退+功能損害）病程標(biāo)準：6個月鑒別診斷：抑郁性假性癡呆（可表現(xiàn)出癡呆早期特點，急性 起病、短期存在、心境憂郁、患者常夸大自己缺陷、

2、自責(zé)，認知損害波動）、譫妄、MR、教育缺乏導(dǎo)致的認知功能低下、服藥導(dǎo)致的醫(yī)源性精神障礙(F06)臨床注意點： 1、60歲以上首發(fā)抑郁者常規(guī)檢查認知和智能；(可能為癡呆早期癥狀，應(yīng)查CT、MRI、SPECT、PET等鑒別。 2、重視軀體疾病史、物質(zhì)依賴、性病和HIV。分 類變性病性 主要包括Alzheimer病、路易體癡呆、Pick病和額顳癡呆等；非變性病性 主要包括血管性癡呆、感染性癡呆、代謝性或中毒性腦病等。 老年癡呆的類型 阿爾茨海默?。ˋlzheimer病，AD） 血管性癡呆(Vascular Dementia,VaD) 其它原因引起的癡呆 簡介阿爾茨海默?。ˋlzheimer dise

3、ase，AD）是老年人最常見的神經(jīng)變性疾病，其發(fā)病率隨年齡增高；65歲以上患病率約為5%，85歲以上為20%，婦女患病率3倍于男性患者（性別差異有人認為是婦女壽命較長）。 老年癡呆阿爾茨海默病老年癡呆阿爾茨海默病病因及發(fā)病機制 Alzheimer病的病因迄今不清楚，一般認為可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。約10%Alzlmimer病患者有明確家族史，尤其是65歲前發(fā)病的患者。至今已發(fā)現(xiàn)類淀粉蛋白前體(APP)基因、早老素1(PS1)基因和早老素2(PS2)基因突變可導(dǎo)致常染色體顯性遺傳性FAD。而載脂蛋白E等位基因可顯著增加老年人患Alzheimer病風(fēng)險。此外，低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白基因多態(tài)性位

4、點亦可增加患Alzheirner病的風(fēng)險。 Alzlmimer病的發(fā)生亦受環(huán)境因素的影響，腦外傷、文化程度低、吸煙、重金屬接觸史（鋁、硅)、父母懷孕時年齡輕和一級親屬患有Down綜合征等被認為可增加患病的危險性；而長期使用雌激素和非甾體類抗炎藥物及ApoE2等位基因可能對患病有保護作用。 老年癡呆阿爾茨海默病病因及發(fā)病機制 病 理Alzheimer病病人有顳、頂及前額葉萎縮，其病理特征： 老年癡呆阿爾茨海默病老年斑:特征性的病理改變核心是的斷裂神經(jīng)原纖維纏結(jié):異常細胞骨架組成的神經(jīng)元內(nèi)結(jié)構(gòu)au蛋白的變異（近些年血液和腦脊液化驗,-淀粉樣蛋白A42、過度磷酸化的tau蛋白）神經(jīng)元減少:主要為膽堿

5、能神經(jīng)元丟失顆?？张葑冃訟血管內(nèi)皮細胞沉積：其血管的類淀粉與老年斑中的物質(zhì)相同認知 (Cognition)日常生活（ADL）行為 (Behaviour)圖中為第一個確診的阿爾茨海默病患者老年癡呆阿爾茨海默病臨床表現(xiàn) 記憶障礙 患者多為隱匿起病，早期主要表現(xiàn)近記憶力受損，隨后遠記憶力也受損，使日常生活受到影響。老年癡呆阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)神經(jīng)纖維纏結(jié)老年斑大腦萎縮 認知障礙 是Alzheimer病特征性的臨床表現(xiàn)，掌握新知識、熟練運用及社交能力下降，并隨時間的推移而逐漸加重。嚴重時出現(xiàn)視空間和定向力障礙（如：熟悉環(huán)境或家中迷失方向，找不到廁所、自己臥室；時間定向差，不知今天是何年、月、日，半夜起

6、床購物），但仍可保留運動的肌力和協(xié)調(diào)。老年癡呆阿爾茨海默病臨床表現(xiàn)膽堿能缺陷 癥狀出現(xiàn): 日常生活能力下降、行為癥狀、認知功能損害膽堿神經(jīng)原進行性喪失腦中ACh的活性降低 伴隨的思維、心境、行為等精神障礙 往往是病人就醫(yī)的原因，精神癥狀包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、興奮和欣快等；部分病人出現(xiàn)片段妄想、幻覺狀態(tài)和攻擊傾向及人格改變（自我為中心、言語粗俗、拾破爛視若珍寶；常見于顳、額葉受累病人存在明顯人格障礙）。 海馬皮質(zhì) 基底神經(jīng)結(jié)老年癡呆阿爾茨海默病臨床表現(xiàn) 檢查時可發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)坐立不安、易激動、少動、不修邊幅、個人衛(wèi)生不佳。無錐體束征和感覺障礙等；5%患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和帕金森綜合征。

7、 老年癡呆阿爾茨海默病輔助診斷 目前尚無確診AD的特殊檢查，CSF多正常，EEG可有廣泛慢波。ELISA-檢測腦脊液tau蛋白、AO蛋白；生化法測CSF多巴胺、去甲腎上腺素、5羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)及代謝產(chǎn)物含量。早發(fā)家族性癡呆病人檢測AP，PS-1或PS-2基因突變有助于確診，散發(fā)性Alzheimer病患者的ApoE4基因攜帶者明顯增加，但因特異性和敏感性低，不能用作疾病診斷。 CT和MRI檢查可見側(cè)腦室擴大和腦溝增寬，尤其在額顳葉；MRI冠狀切面可顯示海馬萎縮。 PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)可發(fā)現(xiàn)額、顳、頂葉腦區(qū)代謝率或腦血流減低，尤其在中重度病人。 老年癡呆阿爾茨海默病輔助診

8、斷 神經(jīng)心理學(xué)檢查及其相應(yīng)量表使用對癡呆的診斷及鑒別診斷起重要作用，簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、韋氏成人智力量表(WAIS-RC)、臨床癡呆評定量表(CDR、Blessed行為量表(BBS)及Hachinski缺血積分(HIS)等量表。 老年癡呆阿爾茨海默病輔助診斷 診斷及鑒別診斷 老年癡呆阿爾茨海默病Alzheimer病診斷的基本條件是： 符合癡呆的診斷標(biāo)準； 潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時間，但他人會突然察覺到癥狀的存在；疾病進展過程中會出現(xiàn)明顯的高臺期； 無其它可導(dǎo)致癡呆的軀體疾病證據(jù)（甲減、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水、腦外傷或硬膜下血腫）； 缺

9、乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局限性中樞神經(jīng)損傷體征，如輕癱、感覺喪失、視野缺損及運動不協(xié)調(diào)（但這些癥狀會在疾病晚期出現(xiàn)）； 同時出現(xiàn)VD表現(xiàn)應(yīng)考慮共病診斷； 病理診斷金標(biāo)準：老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒空泡變性、選擇性神經(jīng)元及突出缺失病因不明，注意家族史和Down氏綜合征、21-三體綜合征老年癡呆阿爾茨海默病治 療 目前尚無特效治療方法，主要為對癥治療。 1.改善認知功能藥物 目前常用乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑，抑制ACh降解并提高活性，改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能。 毒扁豆堿；(半衰期短，副反應(yīng)大，而且需注射，不適用于臨床) 他克林（第一個獲FDA批準用于治療AD藥，適用于輕中度AD，注意

10、監(jiān)測肝功，嚴重肝、腎病及心動過緩者禁忌）； 鹽酸多奈哌齊（安理申）第二代可逆性膽堿酯酶(AChE)抑制劑，它和他克林區(qū)別是對中樞膽堿酯酶和特異性膽堿酯酶高度特異性，因而外周膽堿酯酶(AChE)抑制劑引起的肝毒副作用??；膽堿酯酶(AChE)抑制劑除可改善患者認知功能和全面功能外，對AD的精神行為異常（特別是淡漠）也有一定效果；5-10mg/日，5mg/日起，達穩(wěn)態(tài)時間需要15日，故4-6周后調(diào)量，老人、肝、腎病不需要調(diào)整劑量，不良反應(yīng)主要屬膽堿能性質(zhì)如厭食、惡心、腹瀉、嘔吐、肌痙攣和失眠（為減少胃腸道反應(yīng)，宜晚上服用，如失眠可改為白天服用）及時處理胃腸不良反應(yīng)，有助于體重下降；若效果不佳，一般指

11、治療一年后可切換為另一種膽堿酯酶抑制劑。 卡巴拉汀、加蘭他敏 石杉堿甲或稱哈伯因。 老年癡呆阿爾茨海默病治 療 目前尚無特效治療方法，主要為對癥治療。 2、興奮性氨基酸(NMDA)受體拮抗劑,(美金剛 、硫酸鎂)美金剛 5mg bid -10 mg bid耐受性較好，與多奈哌齊合用安全性高，偶有幻覺、意識障礙、頭暈、頭痛、疲倦等不良反應(yīng)。 3、抗精神病藥物：主要為非典型抗精神病藥物，可能增加心血管意外、肺部感染等不良事件；應(yīng)小劑量應(yīng)用，癥狀控制后應(yīng)減量或停用。如抑郁和睡眠障礙并存，可選擇鎮(zhèn)靜作用強的抗抑郁藥米氮平；若為單純的睡眠障礙和焦慮、激越，可選苯二氮卓類藥物。目前尚無特效治療方法，主要為

12、對癥治療。 4、一般治療：常用銀杏葉提取物制劑、腦復(fù)康和都可喜等。 鈣離子拮抗劑：如氟桂利嗪片，可選擇性擴張腦血管，增加腦血流，可促受傷神經(jīng)再生，感覺運動功能恢復(fù)； 非甾體類抗炎藥：有可能防止和延緩AD發(fā)生，經(jīng)常服用阿司匹林的老人患AD的危險性明顯降低； 自由基清除劑：VitE、VitC和丙炔苯丙胺、銀杏葉提取物制劑 單膠氧化酶抑制劑丙炔苯丙膠可延緩Alzheimer病進展，但仍有待研究； 雌激素替代療法； 5.康復(fù)治療及社會參與：認知刺激和康復(fù)治療，應(yīng)對患者堅持隨訪，至少每3-6月隨訪1次，對治療進行評估，以及時調(diào)整治療方案。老年癡呆阿爾茨海默病治 療 老年癡呆血管性癡呆 簡介(vascul

13、ar dementia，VD)是因腦血管疾病所致的智能及認知功能障礙臨床綜合征。最常見的類型是多梗死性癡呆（MID）。 病因及發(fā)病機制：多梗死性癡呆(MID)的主要病因是動脈粥樣硬化、動脈狹窄和腦梗死。年齡、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語及文化程度低等可能易導(dǎo)致癡呆。 老年癡呆血管性癡呆病 理 腦血管性病變是VD的基礎(chǔ)，在大腦實質(zhì)可見出血或缺血損害，以缺血性多見。常見的病理改變?yōu)槎喟l(fā)性腔隙性病變或大面積梗死灶及動脈粥樣硬化改變。 老年癡呆血管性癡呆臨床表現(xiàn) 多梗死性癡呆是VD中最常見的類型，占VD的39.4%。其主要表現(xiàn)如下： 1. 主要分為兩大類，一是癡呆癥狀，二是血管

14、病腦損傷的局灶性癥狀。 2. 臨床表現(xiàn)形式常與腦病損部位、大小及次數(shù)有關(guān)。 3. VaD起病急緩不一，有的病人在一次或多次卒中發(fā)作后起病，而有些病人沒有明顯的卒中發(fā)作。 4.認知損害的表現(xiàn)?？杉毙云鸩『碗A段性進展，智能損害往往呈斑片狀缺損，一次一次疊加，自至出現(xiàn)全面癡呆。 老年癡呆血管性癡呆輔助檢查 CT掃描可顯示腦白質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)，稱為腦白質(zhì)疏松癥。MRI可顯示MID的雙側(cè)基底節(jié)、腦皮質(zhì)及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等的長T1、長T2信號，病灶周圍腦組織可見局限性腦萎縮。 老年癡呆診斷及鑒別診斷 一、VD的診斷標(biāo)準（1）癡呆診斷+腦缺血或卒中表現(xiàn)和檢查證據(jù)；（2）不同于AD的起病形式和病程特點、病情呈階段

15、式加重，神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)呈零星、網(wǎng)格狀分布，每次卒中后癥狀進一步惡化；特征性的情感脆弱或強制性苦笑、基本保持人格和自知力（少數(shù)有改變）、近記憶障礙突出的局限性癡呆、常見抑郁/幻覺/妄想（3）經(jīng)驗交流：對要敏感，詢問腦血管疾病病史并檢查；有腦影像證據(jù)者，不能輕率排除“器質(zhì)性”老年癡呆診斷及鑒別診斷 二、VD的鑒別診斷 （1）Binswanger?。浩べ|(zhì)下動脈粥樣硬化性腦病。 （2）合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL）：為Notch 3基因突變的結(jié)果。腦或皮膚活檢可見特征性血管壁變厚、血管平滑肌中層細胞嗜鋨顆粒沉積。 （3）進行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)：是病因不

16、清的罕見的多系統(tǒng)疾病，可能與病毒感染和免疫功能障礙有關(guān)。（4）伴隨AD的腦血管?。河跋駥W(xué)顯示明顯腦萎縮，且皮層萎縮突出。 老年癡呆診斷及鑒別診斷 AD與VaD的鑒別要點 A D起病 隱漸病程 進行性緩慢發(fā)展早期癥狀 近記憶障礙精神癥狀 全面性癡呆 判斷力、自知力喪失、有人格改變、淡漠或欣快神經(jīng)系統(tǒng) 早期多無局限性體征腦影像學(xué)改變 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮，內(nèi)顳葉萎縮明顯 VaD較急，常有高血壓史波動或階梯惡化腦衰弱綜合征以記憶為主的局限性癡呆 判斷力、自知力較好、人格改變不明顯、情感脆弱存在局限性癥狀和體征多發(fā)梗塞、腔隙性梗塞或軟化灶老年癡呆診斷及鑒別診斷 癡呆與抑郁的鑒別抑郁（假性癡呆）急性起病癥狀短期存在心境持續(xù)低落（自責(zé)）?；卮稹安恢馈被颊呖浯笕毕菡J知損害程度波動真性癡呆不知不覺和無明顯界限起病癥狀長期存在心境和行為波動起伏（不會描述及反應(yīng)）常回答“忘了”患者演示缺陷認知損害程度相對穩(wěn)定老年癡呆治療 1.對VaD危險因素的預(yù)防和治療。 2、控制高血壓和其它危