壓瘡培訓(xùn)-PPT課件

1、壓瘡的預(yù)防與護理 機場醫(yī)院傷口小組 2014-8-18 皮膚護理是病人基礎(chǔ)護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題壓瘡質(zhì)控系統(tǒng)建立及運行現(xiàn) 狀: 醫(yī)院評審第三章有壓瘡的質(zhì)量評價標準，也是十大安全目標之一。 在國外，發(fā)生院內(nèi)壓瘡，患者及家屬提出起訴并要求賠償?shù)陌咐龜?shù)日益增加。壓瘡質(zhì)控系統(tǒng)建立及運行壓瘡指導(dǎo)委員會NPUAP成立于1987年，09年2月份召開全球范圍的第十一界壓瘡研討會；歐洲13個國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會EPUAP”；日本國家壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會JPUAP于2001年已經(jīng)成立，持續(xù)進行大量研究；我們國家還沒有正式的專業(yè)組織，不過北京、南京、上海

2、的一些醫(yī)院和護理學(xué)會已經(jīng)在組織小規(guī)模的壓瘡分析和研究工作。 這本快速參考指南總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經(jīng)4年共同努力的成果壓瘡基本知識、期壓瘡的處理 常用消毒劑的作用 現(xiàn)代敷料的介紹 病例分享壓瘡的預(yù)防壓瘡護理中的誤區(qū)壓瘡概念 NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美國壓瘡指導(dǎo)委員會) 因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸處皮膚和或皮下組織造成的局部損害。壓瘡概念 壓瘡：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、

3、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。摘自：基礎(chǔ)護理學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006. 壓瘡概念原因:局部組織長期受壓壓力病理實質(zhì)：受壓皮膚軟組織缺血、缺氧、壞死好發(fā)部位： 骨突出部位 肥胖患者皮膚皺褶處 治療因素相關(guān)：引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等） 氣管插管壓迫舌、口唇壓瘡的危險因素外部因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕內(nèi)部因素：營養(yǎng)不良、年老、體形、精神與社會狀態(tài)、吸煙、系統(tǒng)性疾病外部因素-壓力形成壓瘡的主要因素正常人體毛細血管動脈端壓力為4.26kPa（32mmHg） 左右；為正常血壓的1/4。坐位時 坐骨結(jié)節(jié)處壓力達到869.2kP

4、a! 上述受壓區(qū)壓力遠超出毛細血管動脈端 4.26kPa壓力，預(yù)防措施不當可造成壓瘡。外部因素-摩擦力 皮膚與其接觸面行相反方向移動時產(chǎn)生的與皮膚平行的力 是機械力作用于上皮組織的力，能去除外層保護性角化皮膚,增加皮膚對壓瘡易感性。外部因素-剪切力 剪切力：由摩擦力和壓力相疊加而成,與體位關(guān)系密切，常發(fā)生于半臥位病人骶尾部。 是因骨骼及深層組織由于重力作用會向下滑行，而皮膚表層組織因摩擦力而停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位引起。外部因素-剪切力 比垂直方向的壓力更具危害 作用于深層，引起組織相對位移，切斷較大區(qū)域血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降 臥床病人抬高床頭時的身體下滑傾向,引起骶尾部皮膚

5、與骶骨錯位, 血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。 壓瘡的三力作用損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害外部因素-潮濕 皮膚潮濕，滲透性增加，角質(zhì)層易脫落；有利于微生物滋生。 潮濕的皮膚，軀體移動時產(chǎn)生的摩擦力會使其加倍受損外部因素-潮濕 使皮膚浸軟，降低其耐受性 大小便失禁 大量出汗 傷口大量滲液 傷口引流液及大小便對皮膚有化學(xué)刺激，處理不及時很快破潰。內(nèi)部因素 營養(yǎng)不良 體溫 年老、體形 系統(tǒng)性疾病內(nèi)部因素-營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良：導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因之一,也是直接影響其愈合的因素。 營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足 蛋白質(zhì)合成減少 負氮平衡 皮下脂肪減少 肌肉萎縮內(nèi)部因素-營養(yǎng)不良

6、 營養(yǎng)不良可導(dǎo)致組織器官功能減弱(尤其是免疫系統(tǒng)、骨骼肌和呼吸肌)調(diào)節(jié)應(yīng)激期代謝變化能力減弱增加壓瘡發(fā)生的高危因素,形成惡性循環(huán) 組織受壓骨突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚擠壓力受壓處缺乏脂肪組織保護,血液循環(huán)障礙內(nèi)部因素-體溫體溫高體溫升高1，機體代謝、耗氧增加10%汗液浸漬、刺激皮膚內(nèi)部因素-體重過輕(消瘦)：危險在那里？缺少脂肪組織的保護骨隆突處易受壓過重(肥胖)：存在那些危險？壓力增加，脂肪組織不足以保護受壓部位變換體位費力易產(chǎn)生摩擦皮膚皺褶處內(nèi)部因素-年老活動能力下降感覺下降身體抵抗力減弱血循環(huán)下降肌肉減少皮膚組織及結(jié)構(gòu)下降細胞修復(fù)速度減慢內(nèi)部因素-系統(tǒng)性疾病血循環(huán)不足：急性創(chuàng)

7、傷、血管活性藥、血壓下降、休克脊髓損傷、腦血管疾病: 癱瘓、移動、感覺障礙糖尿病患者、外周神經(jīng)疾?。耗┒烁杏X障礙重癥患者：病情危重程度腫瘤晚期患者：消瘦、低蛋白肝、腎疾?。合?、腹水、移動障礙、蛋白低致組織水腫耐受性下降。壓瘡分期（2009指南）期：指壓不變的紅腫通常在骨突出部位有局部指壓不變的紅腫，且皮膚完整。皮膚深的可沒有明顯壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。 期：真皮層部分缺損缺損涉及真皮的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的

8、周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍期：全皮膚層缺損全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同：鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此期潰瘍較為表淺；此期骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。期：組織全層缺損全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。期可深及肌肉和/或支撐組織，有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見或通過觸診可及不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無法確定其實際深度，除非徹

9、底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于期或者期?？梢缮畈拷M織損傷期-深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)紫色或黑紫色或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在皮膚深的個體上比較難診斷。濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境毛細血管的生成,成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長,角質(zhì)細胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的

10、釋放,刺激細胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能。濕性愈合的優(yōu)點調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。常用消毒劑作用 碘伏具有廣譜殺菌作用，可殺滅細菌繁殖體、芽孢、真菌、原蟲和部分病毒。在醫(yī)療上用作殺菌消毒劑，可用于皮膚、粘膜的消毒，也可處理燙傷、治療滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、皮膚霉菌感染等。也可用于手術(shù)前手和其它皮膚的消毒手、各種注射部位皮膚消毒、器械浸泡消毒以及陰道手術(shù)前消毒等。 雙氧水是無色有刺激性氣味

11、的液體。當它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時，立即分解生成氧，具有很強的氧化能力，與細菌接觸時，能破壞細菌菌體，殺死細菌。 75%的酒精用于消毒、脫碘。由于刺激性強，不適于粘膜的消毒。 生理鹽水為無菌等滲溶液，適用于傷口的清創(chuàng)沖洗。常用敷料介紹現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等一、半通透性膜(薄膜類敷料)

12、由以聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的吸收膜，其中敷料的一側(cè)加有粘性材料。此類敷料適用于相對清潔的創(chuàng)面，不宜用于感染性傷口。 優(yōu)點 對氣體和水蒸氣有較大的通透性； 對病原體有隔離作用； 透明，便于觀察； 順應(yīng)性好； 維持濕潤的傷口環(huán)境； 促使壞死組織脫落。缺點 無吸收性。 粘性強在敷料更換時可能導(dǎo)致傷口周圍皮膚撕傷及新生上皮組織損傷和疼痛感。 二、泡沫類敷料 此類敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氧乙烯乙二醇多孔泡沫組成,內(nèi)層為親水性材料和外層為疏水性材料,專為吸收滲液設(shè)計,故有較強的吸收功能優(yōu)點：吸水性強。保持濕潤環(huán)境，加速愈合。透氣性好。缺點：無粘性,需要外層敷料來固定。不透明,不利于觀察傷口情況三、

13、水凝膠敷料 是由明膠、多糖、多電介質(zhì)復(fù)合物和甲基丙烯酸樹脂組成的三維立體網(wǎng)狀吸水性多聚體。該敷料與組織接觸時可發(fā)生反復(fù)水合作用，把組織中的水份吸收到敷料中，隨著吸水量的增加，敷料逐漸腫脹直至達到平衡。該敷料適用于各種類型的燒傷創(chuàng)面。優(yōu)點：吸水性強。保持濕潤環(huán)境，加速愈合。降溫和減輕炎癥和疼痛。半透明利于傷口的觀察缺點：無粘性,需要外層敷料固定。對于細菌的隔離作用不強,可選擇性允許G-菌生長四、藻酸鹽類敷料 該產(chǎn)品原材料是從棕藻中提煉出的藻酸，然后加工成為藻酸鈣，在與創(chuàng)面滲液接觸時，通過離子間交換，使不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c。 優(yōu)點： 創(chuàng)面形成藻酸鈉凝膠，提供濕潤 環(huán)境； 有止血功能； 吸收

14、性好； 緩解疼痛； 可用于洞穿(腔)性創(chuàng)面，減少死腔； 防水。 缺點： 干燥或有硬痂的創(chuàng)面不宜應(yīng)用。五、水膠體敷料 是有彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物混合加工而成的敷料。敷料中最常見的凝膠為羥甲基纖維素，該凝膠可牢固地粘貼于創(chuàng)口邊緣皮膚。優(yōu)點：雙重粘性。即對干燥和潮濕傷口均粘貼。可控制性吸收。其親水性顆粒，可吸收水份直至飽和狀態(tài)才停止。形成濕潤的愈合環(huán)境，能加速傷口愈合。提供無大氣氧環(huán)境，加速新微血管增生；加速創(chuàng)面愈合。隔絕細菌侵犯，抑制細菌繁殖。 缺點： 高度閉合的特性有時會導(dǎo)致過度濕潤及周圍皮膚的浸漬。 膠層吸收大量滲出物后對創(chuàng)面會產(chǎn)生污染。 應(yīng)用于大量滲出液的傷口時,需要經(jīng)常更換敷料

15、否則滲出液外漏。壓瘡傷口護理內(nèi)層敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽、美鹽、濕紗布等潰瘍糊潰瘍粉外層敷料銀離子敷料潰瘍貼、透明貼泡沫敷料潰瘍貼、透明貼可疑的深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍 不可分期壓瘡

16、的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞的爬行5.促進細菌的生長6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)1.沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng)。何時更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負壓治療、手術(shù)等。當出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當更換治療方案：Mak

17、lebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚? 獨自搬動危重患者 頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū) 壓瘡預(yù)防原則針對壓瘡危險因素采取預(yù)防措施緩解壓力：避免骨突處和身體表面皮膚組織長期受壓增加組織耐受性，保持皮膚完整。 壓瘡預(yù)防建議使用Braden量表對新入院患者進行壓瘡危險首次評估確認壓瘡危險程度根據(jù)危險因素和危險部位，實施預(yù)防措施壓瘡

18、預(yù)防Company Logo壓瘡預(yù)防1、使用評估工具篩選出壓瘡高危患者 確認危險程度、危險因素和危險部位2、針對危險因素采取預(yù)防措施正確變換體位正確的翻身 、正確的臥位 正確使用減壓用具正確的移動病人 皮膚護理以及早期治療加強營養(yǎng)健康教育 已發(fā)生壓瘡患者還要進行風(fēng)險評估嗎？屬于高?；颊咂渌课桓菀壮霈F(xiàn)壓瘡 難免性壓瘡/不可避免壓瘡 風(fēng)險評估時考慮治療措施相關(guān)的危險因素搶救措施引流管路Braden 評分表 每個條目有3-4個分值，賦予1-4分 總分：23分 最低分：6分 分數(shù)低表示危險增加輕度危險：15-18分中度危險：13-14分高度危險：10-12分Braden Scale 評估表Brad

19、en （美國）認為導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要危險因素有6種，據(jù)此做評估，包括： 感知、活動力、移動力、失禁情況、營養(yǎng)情況、摩擦力/剪切力知覺感受：對壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力潮濕：皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度活動：身體活動的程度、范圍移動：改變或控制體位的能力營養(yǎng)：進食型態(tài)摩擦力和剪切力Braden 評分表Company Logo分項1234感知機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力完全受限對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機體對疼痛的感覺受限。非常受限只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛的或不適感感覺障礙。輕度受限對其講話有反應(yīng)，但

20、不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。沒有改變對其講話有反應(yīng)，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。非常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。偶爾潮濕 每天大概需要額外換一次床單。很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。活動能力軀體活動的能力臥床不起限制在床上。局限于輪椅行動能力嚴重受限或沒有行走能力。偶爾步行白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。嚴重受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。輕度受限能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。不受限獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)平常的食物攝入模式重度營養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物