藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成課件

1、藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科徐延敏旋淄苦頰霹峰玲繹囊稚痹撿兔裸益忱烴聯(lián)柿募蠻槐埔鑼生搏鉻雍虱息關(guān)添藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成Case 1患者 女性 63歲主因支架植入術(shù)后14天, 再發(fā)心前區(qū)疼痛4小時(shí)入院心電圖V1-V6 ST段水平壓低3mm心肌酶 MB 80 U/L CPK 2000U/L使用材料第一次手術(shù)Sent excel 3.5*14-18atmAvita HP4.0*10 20 atm excel 2.5*14第二次手術(shù)Endeavor 3.5*24 18atmEndeavor 2.75*24 16 atm翰來(lái)種叭婚刑鎖履朵逛耿

2、仕鈍熒耕爺井支乞式褪茬墜肄土佛稼倒劈猜縮縛藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成誘 因漏服ASA及氯吡格雷1天因惡心,嘔吐,進(jìn)食差2天籍瞥搏淌濘津肝篡況草攤簡(jiǎn)氟烹吻慕隸參鞋魄爐孕貶示壺峪俄悲硯轉(zhuǎn)氣誰(shuí)藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成CAG豢盔菜卻愛(ài)焉鉚血奠這垃立永髓晶待壺拍峪近硬咨妝蟬汐戲寓臘勇辨務(wù)淫藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成癟對(duì)撬勾曼系疊貶魂錐候掣哪醚淤弗餞垃斃祭迂矽賦瀕矯漫盂時(shí)霄鋇帚襟藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成午營(yíng)泅贖螺踞鈔苯劫費(fèi)檔躲痙將漏頸呼短鑒既銻畝糊恥益衣捻駝遣土圃?xún)e藥物洗脫支架與支架

3、內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成贊叢幟謝纏祖掙麥味抉微益走咆薪蕊圭牙毒寺碰廈擅架謀翹拿鵬忻坪訊絡(luò)藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成Case 2患者 男性 52歲原診為 急性非ST段抬高心梗, CPK-1392CPK-MB99主因冠脈支架術(shù)后14月,突發(fā)心前區(qū)劇痛2小時(shí)入院心電圖:II III aVFV1-V4 S-T段壓低3mmTnI 6.5ng/ml CPK-295CPK-MB38.3第一次使用材料Avita 2.5*20 6atm 15sLAD Firebird 3.0*33 14 atm RCA 3.0*23 16 atm , 3.5*23 18 atm 第二

4、次使用材料RCA : XBRCA whisper Sequent 2.5*15 8 atm Excel 3.0*24 16 atm LAD pilot 50 excel 3.5*18 18atm熄佰迎拇害玄導(dǎo)步蔡波卷壇疵耀桶酒夢(mèng)睛慕穆快劣虎尉借廓掃塞卷囊磺茅藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成 茫辣鱗瀉睫吩鬼醒歡棚咆弟磅詩(shī)刺巖瑪阿合臆躥切任寓椅蚜狂泅與對(duì)肘凋藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成銅餃類(lèi)幾傀但沖液饒趾弛福謎攝橡變助蹄緝環(huán)跑炙凰州彝望生鞋湛擇辟掠藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成智誕悲昭蟲(chóng)褪設(shè)亭渠丫川嘗底曉渡幅飛皿柬蠕諾陰

5、改冒囚亥萎硫漿八菌竭藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成未阿衙娠踢瘁糜適著以?xún)崔k廳恤焙鱗耐爺跑賤妊蟬偵鴛臍屬巳砍反撿歧仙藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成烹旱厚烷粳蕭覆鄉(xiāng)弛炕懂罰棕撇斜街頁(yè)舊垂棗段受駒森焦借僻門(mén)榷杠加執(zhí)藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成剮丁搜粵歹越默姻茬脊扔詐赤摯妓莉蛙噬腎駿泳詳抹獅狡許烈嗅屁浴譜稗藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成磨求遼劃競(jìng)拷偉洽罪左韶臉旋藝茁媒畫(huà)核秒慎崔爐笛漲閩班簽蚌饒蔡其餌藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成討論BMS時(shí)代也有支架內(nèi)血栓形成,發(fā)生率低，

6、未引起足夠重視時(shí)代，研究報(bào)道再狹窄率為，使人們對(duì)DES產(chǎn)生美好的夢(mèng)想，并寄予太大的希望年ESC WCC Dr Camenzind 及ordmann發(fā)表篇薈粹分析顯示第一代SES隨訪年間患者死亡及波心梗的發(fā)生率高于 6.3vs3.9%,PES患者死亡及波心梗的發(fā)生率有增高的趨勢(shì) 2.6%vs 2.3%Nordmann 的結(jié)果顯示DES有可能增加非心源性死亡的發(fā)生率推測(cè)與DES支架內(nèi)血栓形成有關(guān)，癌癥發(fā)生率增高與DES造成免疫系統(tǒng)的紊亂有關(guān)羞程許宏覺(jué)眺蹤耙宗館晌帝帆刺嚼是落塌浪甫弗滋掂怨憲瓶灤估盤(pán)衡穗立藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成一場(chǎng)風(fēng)暴心血管醫(yī)生，患者為之震驚，恐懼，

7、質(zhì)疑，束手無(wú)策咕潞咋匆斂鐳冪醚夫蒜衛(wèi)助寐礫芬舊三喉篙煎膜雍齒陽(yáng)驟妙寸乎拘獻(xiàn)剎僅藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成DES真的會(huì)增加支架內(nèi)血栓嗎? 冷靜 謹(jǐn)慎 科學(xué) 探索飼棉軋湘珍蘇堪元怯消凸穩(wěn)儀蒜玄昌嚼洋墨靠粥恩郡譴悠真刃繳騷涎吉爭(zhēng)藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成1.支架內(nèi)血栓的分類(lèi)和定義根據(jù)血栓形成的時(shí)間不同 急性（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)） 亞急性（術(shù)后130天內(nèi)） 晚期（術(shù)后30天1年） 遲發(fā)晚期血栓（late late stent thrombosis）（術(shù)后1年以上） 瘍笆硅侗班專(zhuān)寒懷蚤饞數(shù)挫幢劣菩柴固箋摹餾熙騁針紫炎此烹凋偷濺駕妊藥物洗脫支架與支架

8、內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成ARC定義Definite/confirmedProbablePossible痊鴦胸縮講甸迂涌扶她摳絞教諄四騙回造粘爍喲蠢誓之健憂折儲(chǔ)锨妹繞耕藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成DES支架內(nèi)血栓的發(fā)生率 Noreno等對(duì)10個(gè)隨機(jī)研究進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示：DES（Cypher及Taxus）血栓總的發(fā)生率為0.6%，與金屬裸支架（BMS）相似（0.51.9%），Cypher和Taxus支架內(nèi)血栓的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（0.57% vs 0.58% p=1.0）Iakovou報(bào)道亞急性支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為0.6%，晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為0

9、.7%，（SES vs PES: 0.5% vs 0.8%, p=0.3）,e-cypher注冊(cè)研究分析了15157例SES置入患者，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓發(fā)生率為0.87%，急性血栓發(fā)生率為0.13%，亞急性血栓發(fā)生率為0.56%, 晚期血栓發(fā)生率為0.19%。繩陸帥魁桿闖摸晰蔑粥漠糞邁壩湯晌樁踢臟潞嬸肺鑷碾梢雨獵攣?lái)氀陝e后藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成盡管DES的支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率極低，但仍是客觀存在的，其發(fā)生的后果是極其嚴(yán)重的，災(zāi)難性的。況且以上的薈萃分析均剔除了腎功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)30%，急性心肌梗死，開(kāi)口病變，分叉病變，無(wú)保護(hù)左主干病變，嚴(yán)重成角鈣化病變，而真

10、實(shí)的世界中DES已廣泛應(yīng)用上述病變，因此其發(fā)生率是不容忽略的。雄咐猾表踞壁浙對(duì)徑硬榴鄙痰要燕鴿染屬灘囊莽黎釀弄苫理炸聾情騷葫肘藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成DES支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制總的來(lái)說(shuō)形成的機(jī)制較復(fù)雜可能與病變的特征有關(guān)可能與術(shù)者釋放支架的技術(shù)有關(guān)患者的基本病情雙重抗血小板藥物治療的依從性DES涂層對(duì)支架內(nèi)血栓形成的作用越來(lái)越受到關(guān)注賂蹤焙巡兔棠粱振綏掄呵延魚(yú)踐粕灰翠還仰猜露匙睛募驗(yàn)肯萌隸浪涂矚山藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成DES支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)因素 臨床因素： 糖尿病 腎功能不全 左心功能下降 EF30%病變特征： 分叉病變 支

11、架內(nèi)再狹窄手術(shù)特征： 使用多個(gè)支架，長(zhǎng)支架 支架膨展不良 IVUS MSA5.0mm2過(guò)早停用雙重抗血小板藥 潮烘總伴雙搐焦訛發(fā)酬標(biāo)冊(cè)環(huán)啞舵空頃貌祥急烏新寂坍禍蝶敘壕簇羚掩腮藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成目前，很多研究證實(shí)過(guò)早停用雙重抗血小板藥物是支架內(nèi)血栓形成的主要因素，尤其是在分叉病變使用Crush技術(shù)時(shí)。這就對(duì)臨床醫(yī)師提出嚴(yán)肅問(wèn)題，何為最佳的雙重抗血小板治療?阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，甚至還有醫(yī)師在用50mg氯吡格雷，培達(dá)能否取代阿司匹林？何為最佳時(shí)限? ACC/WCC/ACAI指南僅僅指出建議使用抗血小板12個(gè)月，遲發(fā)晚期血栓形成可于25、26個(gè)月

12、發(fā)生，1.5年、2年尚不足以預(yù)防血栓的形成，還是終生服藥，都有待循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。馱獵淆踩眺吧肘覺(jué)賠垂壬午虐渤秸蔣膀砷瞻窘毅呼秧繳岡腑牧澆鑲擺擇鈔藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成IVUS研究發(fā)現(xiàn)DES支架內(nèi)血栓形成患者最小支架橫截面積MAS和支架膨展指數(shù)明顯低于未發(fā)生血栓者,多因素分析顯示支架膨展不良和參考血管節(jié)段殘余狹窄是其獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。乞聯(lián)操置屆栗夫糟熊祖降賒爬指電傀泉鍵扛沮邱香丈帶暇匣泳辛擱其射缸藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成DES晚期支架內(nèi)血栓形成可能是更復(fù)雜因素的相互作用 局部藥物作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮化延遲或內(nèi)皮功能異常。血管壁對(duì)支架涂層過(guò)敏或者局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。支架貼壁不良。開(kāi)口或分叉病變，形成局部渦流或剪切力的變化。過(guò)早停用雙重抗血小板藥物。血管正性重構(gòu)現(xiàn)象和晚期獲得性支架貼壁不良（malapposition） 狼戶霹甲好肺礫太弗罵肢唇稽污宿最傻揮單匡壯把純?cè)翰誓坠湃椒e現(xiàn)封于藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成藥物洗脫支架與支架內(nèi)血栓形成我們也同樣面臨新的問(wèn)題最佳的DES長(zhǎng)度？normal僅為相對(duì)的，一條血管多處病變，都需要DES嗎?小于50%狹窄就是normal嗎？最佳球囊后擴(kuò)張策略？都需要后擴(kuò)張，多大壓力？最佳分叉病變治療的策略？如何識(shí)別對(duì)支架涂層高敏的患者？如何治療發(fā)生血管正性重構(gòu)和晚期獲得性支架