第七章角膜炎ppt

1、 第七章角膜(jiom)病和鞏膜病共七十二頁第一節(jié)角膜病概述角膜的大體(dt)解剖共七十二頁組織學(xué)分層上皮細(xì)胞層 前彈力(tnl)層 基質(zhì)層 后彈力層內(nèi)皮細(xì)胞層共七十二頁角膜(jiom)生理特點(diǎn).角膜沒有血管，處于相對的“赦免狀態(tài)(zhungti)”角膜移植成功率.角膜周邊部或角膜緣免疫活性因子分 布高易發(fā)生免疫性角膜病.角膜中央免疫活性因子分布低易發(fā)生感染性角膜病 4 . 感覺神經(jīng)豐富 病變后癥狀重 5 . 屈光力大（43.25D） 屈光矯正共七十二頁角膜(jiom)病的特點(diǎn).角膜病主要有：炎癥(ynzhng)、外傷、先天異 常、變性和營養(yǎng)不良、腫瘤.其中感染性角膜炎占有重要地位.角膜病是我

2、國的主要致盲眼病之一共七十二頁.感染性：細(xì)菌、真菌(zhnjn)、病毒、衣原體、棘阿米巴、梅毒螺旋體等.內(nèi)源性：全身病累及角膜 自身免疫性疾病出現(xiàn)角膜病變.局部蔓延：鄰近組織的炎癥可波及角膜病因(bngyn)共七十二頁按致病原因(yunyn)分類感染性免疫性營養(yǎng)不良性神經(jīng)麻痹性暴露性細(xì)菌性病毒性真菌性棘阿米巴性衣原體性共七十二頁 病理病因雖不同，病理變化過程(guchng)通常具有共同特性共七十二頁病理(bngl) 角膜炎發(fā)生以后，其病程與病理變化一般(ybn)可分為四個(gè)階段：浸潤期、潰瘍形成期、潰瘍消退期和愈合期。第一階段：浸潤期 致病因子侵襲角膜，引起角膜緣血管網(wǎng)充血，炎性滲出液及炎細(xì)胞隨

3、即侵入病變區(qū)，角膜形成邊界不清的灰白色混濁病灶，稱角膜浸潤（corneal infiltration）。共七十二頁病理(bngl)第二階段：潰瘍形成期 致病菌侵襲力和毒力較強(qiáng)時(shí)，壞死的角膜上皮和基質(zhì)(j zh)脫落形成角膜潰瘍（corneal ulcer ） 后彈力層膨出 角膜穿孔（角膜瘺） 眼球感染、萎縮 共七十二頁共七十二頁病理(bngl)第三階段：潰瘍消退期 抑制致病因子對角膜的侵襲，阻止(zzh)了基質(zhì)膠原的損害，新生血管長入。共七十二頁病理(bngl)第四階段：愈合期 潰瘍區(qū)上皮再生，瘢痕(bn hn)組織修復(fù) 1.角膜云翳（corneal nebual）薄如云霧狀的淺層角膜瘢痕。能

4、看清虹膜紋理。2.角膜斑翳（corneal macula）混濁較厚，呈白色，能透見虹膜。3.角膜白斑（cornel leucoma ）混濁很厚，瓷白色不能透見虹膜。共七十二頁共七十二頁共七十二頁共七十二頁第四階段：愈合(yh)期 病理(bngl)前粘性角膜白斑共七十二頁共七十二頁病理(bngl) 角膜上皮損傷治愈角膜恢復(fù)透明 感染 浸潤 治愈 云翳 后彈力(tnl)層膨出潰瘍修復(fù)、遺留混濁斑翳 白斑 穿孔虹膜脫出粘連白斑繼發(fā)G葡萄腫 角膜瘺眼內(nèi)炎全眼球炎眼球萎縮 共七十二頁四、臨床表現(xiàn).眼痛：角膜有豐富的三叉神經(jīng)末梢.刺激癥狀：畏光、流淚、眼瞼痙攣等.視力(shl)下降：病變在瞳孔區(qū)更明顯.分

5、泌物多：細(xì)菌或真菌性化膿性角膜炎共七十二頁體征睫狀充血角膜混濁：角膜浸潤及潰瘍形成房水混濁：房水閃輝到前房積膿角膜后沉積物（KP）、瞳孔小、虹膜(hngm)后粘連共七十二頁五、診斷(zhndun).臨床表現(xiàn)：刺激癥狀、睫狀充血、角膜浸潤或潰瘍.病史：外傷、感冒發(fā)熱、局部或全身用激素或免疫抑制劑、相關(guān)全身病史.實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病變刮片鏡檢、微生物培養(yǎng)(piyng)及藥敏試驗(yàn)、共焦顯微鏡檢查共七十二頁六、治療(zhlio)原則(yunz)：控制感染、促進(jìn)潰瘍愈合、減少瘢痕形成1.控制感染：局部或合并全身用藥 細(xì)菌性：敏感性抗生素治療 真菌性：抗真菌藥物 單皰病毒性：高選擇性藥物，可聯(lián)合應(yīng)用干擾素共

6、七十二頁2.糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥：細(xì)菌性：急性期不用(byng)，慢性期酌情使用 真菌性：禁用 單皰病毒性：根據(jù)病變類型，非潰瘍型的角膜基質(zhì)炎可用六、治療(zhlio)共七十二頁3.麻痹睫狀肌和膠原酶抑制劑4.角膜(jiom)移植術(shù)治療性角膜移植 角膜潰瘍藥物不能控制、穿孔或行將穿孔光學(xué)性角膜移植角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力六、治療(zhlio)共七十二頁共七十二頁共七十二頁二、細(xì)菌性角膜炎Bacterial Keratitis角膜(jiom)上皮缺損及缺損區(qū)下角膜(jiom)基質(zhì)壞死的化膿性角膜(jiom)炎，又稱為細(xì)菌性角膜(jiom)潰瘍（bacterial keratitis）共七十二頁（一）

7、病因(bngyn).最常見的致病菌：細(xì)球菌科（葡萄球菌）、鏈球菌科、假單胞菌科（綠膿桿菌(l nn n jn)）、腸桿菌科等 表皮葡萄球菌.多為角膜外傷或剔除角膜異物后感染.某些局部和全身因素：干眼癥、淚道阻塞、戴接觸鏡、倒睫、糖尿病、嚴(yán)重?zé)齻?、昏迷、長期用免疫抑制劑全身及局部抵抗力下降共七十二頁（二）臨床表現(xiàn).起病急：常在角膜外傷后 發(fā)病 .眼痛、視力障礙、畏光流淚、眼瞼(ynjin)痙攣等.較多膿性分泌物.眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、睫狀或混合 充血.角膜浸潤或潰瘍形成共七十二頁6.不同感染特征 革蘭陽性球菌感染圓型或橢圓形局灶性膿腫(nngzhng)邊界明顯的灰白色基質(zhì)浸潤肺炎球菌引起的角膜炎

8、：為橢圓形、帶匍行性邊緣中央基質(zhì)較深的潰瘍、后彈力層皺褶、前房積膿及角膜后纖維素沉著共七十二頁革蘭陰性細(xì)菌感染為快速發(fā)展的角膜液化性壞死 綠膿桿菌所致角膜潰瘍：多發(fā)生于角膜異物剔除或戴接觸鏡感染，傷后數(shù)小時(shí)或天發(fā)病 特點(diǎn)：癥狀嚴(yán)重，發(fā)展迅猛，劇烈眼痛、畏光流淚、眼瞼(ynjin)紅腫、球結(jié)膜混合充血水腫由于綠膿桿菌產(chǎn)生蛋白分解酶角膜迅速出現(xiàn)擴(kuò)展的浸潤及粘液性壞死，嚴(yán)重前房積膿數(shù)天內(nèi)導(dǎo)致全角膜壞死穿孔、眼內(nèi)容脫出或全眼球炎共七十二頁（四）治療(zhlio).急性期：用高濃度抗菌素滴眼液頻繁滴眼， 病情控制后逐漸減少滴眼次數(shù).根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感(mngn)實(shí)驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整使用有效的抗菌素，可球

9、結(jié)膜下注射及全身靜滴.局部用膠原酶抑制劑4.口服大量維生素、5.藥物治療無效，可能導(dǎo)致潰瘍穿孔、眼內(nèi)容脫出者，可行治療性角膜移植術(shù)共七十二頁三、真菌性角膜炎Fungal Keratitis（一）病因常見致病菌：鐮孢菌屬、彎孢菌屬、曲霉菌屬、念珠菌屬多發(fā)生于溫?zé)岢睗駳夂颦h(huán)境，收割季節(jié)多見， 常發(fā)生于植物外傷后，也可發(fā)生于角膜接觸 鏡擦傷或角膜手術(shù)后一些菌種與機(jī)體(jt)免疫功能失調(diào)有關(guān)，如全身 或局部長期用廣譜抗菌素、激素及免疫抑制 劑等共七十二頁（二）臨床表現(xiàn).起病相對緩慢，與細(xì)菌性角膜炎相比較，刺激癥狀常較輕，病程較長.角膜病灶(bngzo)：呈灰白色，欠光澤，外觀干燥而粗糙，表面微隆起，潰

10、瘍周圍 有偽足或衛(wèi)星灶，表面壞死物易于刮 除.角膜后可出現(xiàn)斑塊狀沉著物，伴有粘 稠的前房積膿共七十二頁（二）臨床表現(xiàn)共七十二頁（三）診斷(zhndun).角膜植物傷后的感染(gnrn)史.角膜病灶特點(diǎn).實(shí)驗(yàn)室檢查 角膜刮片： 真菌培養(yǎng)：血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基和 .角膜組織活檢法.共焦顯微鏡檢查共七十二頁共七十二頁（四）治療(zhlio).局部滴用抗真菌藥物 多烯類：.兩性霉素、那他霉素滴眼液 咪唑類：.咪康唑滴眼液 嘧啶類：氟胞嘧啶滴眼液或眼藥膏.球結(jié)膜(jim)下注射：兩性霉素B0.1mg或咪康唑510mg， 每日或隔日一次.全身用抗真菌藥：靜滴咪康唑mg/kg.d， 分次給藥，每次用量

11、mg，在 分鐘內(nèi)滴注。斯匹仁諾mgbid（周）.手術(shù)：清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋、角膜移植術(shù)共七十二頁四、單純(dnchn)皰疹病毒性角膜炎Herpes Simplex Viral Keratitis(HSK)是一種嚴(yán)重的世界性致盲眼病其發(fā)病率和致盲率均占角膜(jiom)病的首位共七十二頁（一）病因(bngyn).是一種常感染(gnrn)人的病毒，分為 型和型.大多數(shù)眼部皰疹感染由引 起.主要感染生殖器，偶爾也 可引起眼部感染共七十二頁（二）發(fā)病(f bng)機(jī)制.原發(fā)感染 感染常發(fā)生于幼兒，在三叉神經(jīng)支配的體表（頭、面部皮膚和粘膜）發(fā)生單皰感染，從感染的上皮組織到達(dá)三叉神經(jīng)末梢沿神經(jīng)軸突進(jìn)入神經(jīng)節(jié)細(xì)

12、胞體內(nèi)的染色體隨之進(jìn)入神經(jīng)元的細(xì)胞核內(nèi)以潛伏狀態(tài)存留(cn li)三叉神經(jīng)節(jié)潛伏.復(fù)發(fā)感染 當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或受刺激時(shí)潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒活化沿神經(jīng)軸突逆行到感染神經(jīng)末梢引起復(fù)發(fā)感染共七十二頁（三）臨床表現(xiàn).原發(fā)感染 常見于幼兒，有全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛，唇部和皮膚單皰感染 眼部受累：表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎、膜性結(jié)膜炎、眼瞼皮膚皰疹，約出現(xiàn)(chxin)點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎，不到發(fā)生角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎.復(fù)發(fā)感染 包括樹枝狀和地圖狀角膜炎、非壞死性和壞死性角膜基質(zhì)炎等 共七十二頁新分類上皮型：樹枝狀和地圖(dt)狀神經(jīng)營養(yǎng)性基質(zhì)型：免疫性和壞死性內(nèi)皮型共七十二頁病灶：以點(diǎn)狀角膜炎起病，逐漸融合

13、成樹枝狀，常位于(wiy)角膜中央，有睫狀充血，角膜知覺減退：局部或彌漫性（1）上皮型角膜炎樹枝狀角膜炎共七十二頁（1）上皮型角膜炎地圖(dt)狀角膜炎樹枝狀角膜炎病情(bngqng)進(jìn)展沿樹枝狀病灶呈離心性向周邊部及基質(zhì)淺層擴(kuò)展形成地圖狀角膜炎病程：大多數(shù)患者三周左右自行消退 共七十二頁（）角膜(jiom)基質(zhì)炎免疫性基質(zhì)(j zh)型角膜炎盤狀角膜炎是角膜基質(zhì)炎的典型類型表現(xiàn)：角膜中央?yún)^(qū)基質(zhì)呈盤狀水腫，角膜上皮完整共七十二頁（）角膜(jiom)基質(zhì)炎免疫性基質(zhì)(j zh)型角膜炎共七十二頁（）角膜(jiom)基質(zhì)炎壞死性基質(zhì)型角膜炎表現(xiàn)：基質(zhì)內(nèi)多個(gè)黃白色壞死浸潤灶，膠原溶解壞死，上皮廣泛(

14、gungfn)缺損誘發(fā)基質(zhì)層新生血管共七十二頁（）角膜(jiom)基質(zhì)炎壞死性基質(zhì)(j zh)型角膜炎共七十二頁（四）治療(zhlio)抗病毒藥物(yow) ACG/GCG：局部點(diǎn)眼、口服 其他藥物：環(huán)胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷糖皮質(zhì)激素 樹枝狀和地圖狀角膜潰瘍：禁用 盤狀角膜炎：應(yīng)在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，聯(lián)合高效的抗病毒藥物 其他藥物手術(shù)共七十二頁鞏膜(gngm)病共七十二頁鞏膜(gngm)解剖圖示共七十二頁鞏膜(gngm)(sclera)質(zhì)地堅(jiān)韌，呈乳白色，由致密且相互交錯(cuò)的膠原纖維組成。前接角膜(jiom)，后至視神經(jīng)部。視乳頭部鞏膜分為內(nèi)外兩層，外2/3移行為視神經(jīng)鞘膜，內(nèi)1/3為篩

15、板。眼外肌附著處厚約0.3mm，視神經(jīng)周圍厚約1mm。組織學(xué) 表層、實(shí)質(zhì)層、棕黑板層共七十二頁鞏膜的血液(xuy)供應(yīng)：直肌附著點(diǎn)以前由睫狀前動(dòng)脈供應(yīng)，附著點(diǎn)以后由睫狀后短動(dòng)脈和后長動(dòng)脈分支供應(yīng)赤道后部有46條渦狀靜脈穿過鞏膜的感覺由三叉神經(jīng)眼支支配共七十二頁概述(i sh) 視神經(jīng)組織（向后） 表層炎癥 深層炎癥球筋膜 鞏膜 葡萄膜 葡萄膜炎 （外層） （內(nèi)層(ni cn)） 前部炎癥 角膜緣（向前） 硬化性角膜炎共七十二頁概述(i sh) 膠原纖維表層(biocng)鞏膜組織 表層(biocng)鞏膜炎（輕）（富含血管） 彈力纖維 深層鞏膜組織 鞏膜炎（嚴(yán)重）炎癥最為多見，變性次之。共七十

16、二頁一、表層(biocng)鞏膜炎 episcleritis是一種復(fù)發(fā)性、暫時(shí)性、自限性鞏膜表層組織的非特異性炎癥(ynzhng)常見于瞼裂暴露區(qū)，角膜緣至直肌附著線間的區(qū)域2050歲多見，約3倍，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年?？砂橛屑t斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等共七十二頁一、表層(biocng)鞏膜炎 episcleritis癥狀：眼紅、痛、流淚、畏光體征： 結(jié)節(jié)性表層鞏膜炎：局限性充血的結(jié)節(jié)樣隆起 單純性表層鞏膜炎：病變區(qū)鞏膜表層和球結(jié)膜彌漫性充血（結(jié)膜炎？）治療：自限性，12周，局部糖皮質(zhì)H，血管收縮劑，口服(kuf)非甾體消炎藥，結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)H共七十二頁表層(biocng)鞏膜炎共七十二頁二、鞏膜(

17、gngm)炎 scleritis鞏膜基質(zhì)層的炎癥，眼的結(jié)構(gòu)(jigu)和功能受損發(fā)病特點(diǎn)：多見中青年人，女男，50%以上雙眼發(fā)病，大部分伴全身免疫性疾病病因：全身感染 結(jié)締組織病 代謝疾病 感染擴(kuò)散病理特征：細(xì)胞浸潤、膠原纖維破壞、血管重建共七十二頁二、鞏膜(gngm)炎 scleritis臨床表現(xiàn)：劇痛，視力多輕度下降(xijing)分類： 前部鞏膜炎：結(jié)節(jié)性、彌漫性、壞死性赤道為界 后部鞏膜炎共七十二頁前鞏膜(gngm)炎 Anterior scleritis臨床表現(xiàn)：疼痛，壓痛，刺激癥狀，夜間疼痛加重，視力多輕度下降(xijing)體征：鞏膜水腫 鞏膜變薄，呈藍(lán)色 繼發(fā)眼內(nèi)炎癥 分類:3

18、種 共七十二頁結(jié)節(jié)性前鞏膜(gngm)炎鞏膜淺層深層血管充血，病變鞏膜結(jié)節(jié)樣，固定，界清反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致(dozh)鞏膜變薄，顯現(xiàn)脈絡(luò)膜顏色共七十二頁彌漫性前鞏膜(gngm)炎鞏膜炎中最良性(lin xn)的，預(yù)后好彌漫的深、淺層充血共七十二頁壞死性前鞏膜(gngm)炎破壞性最大，眼痛明顯，視力損害局部斑塊（周邊重）可蔓延到赤道及全周前部(qin b)眼球，致組織嚴(yán)重缺失，葡萄腫形成，顯示其下葡萄膜共七十二頁壞死性前鞏膜(gngm)炎病理改變：外層血管發(fā)生鼻塞性脈管炎無血管區(qū)壞死變薄透出脈絡(luò)膜顏色或穿孔(chunkng)性鞏膜軟化癥共七十二頁壞死性前鞏膜(gngm)炎One month laterTen month later共七十二頁后部(hu b)鞏膜炎 posterior scleritis赤道后方鞏膜及視神經(jīng)周圍肉芽腫性炎癥癥狀：劇痛、視矇、復(fù)視、球結(jié)膜水腫體征：后部體征為主，包括視乳頭水腫、黃斑水腫、視網(wǎng)膜滲出性脫離，脈絡(luò)膜皺褶(zhu zh)治療：病因治療共七十二頁后部(hu b)鞏膜炎脈絡(luò)膜脫離(tul)脈絡(luò)膜皺褶共七十二頁鞏膜(gngm)葡萄腫 Scleral staphyloma由于鞏膜的先天性缺陷或病理損害使其變薄、抵抗力減弱時(shí)，在眼內(nèi)壓作用下鞏膜以及