2018口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試知識(shí)點(diǎn)(二百八十九)

1、根據(jù)GBS勺臨床、病理及電生理表現(xiàn)分成以下類型： 1經(jīng)典吉蘭 - 巴雷綜合征。 2急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病AMAN ：為純運(yùn)動(dòng)型。主要特點(diǎn)是病情重，多有呼吸肌受累，2448小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預(yù)后差。國(guó)外學(xué)者將中國(guó)發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱作“中國(guó)癱瘓綜合征。3急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)病AMSAN:發(fā)病與AMANf似，病情常較其嚴(yán)重，預(yù)后 差。4Fisher綜合征：被認(rèn)為是 GBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。5不能分類的GBS包括“全自主神經(jīng)功能不全和復(fù)發(fā)型GBS等變異型。診斷與鑒別診斷根據(jù)病前14周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對(duì)稱性、緩和性癱，可有

2、感覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經(jīng)受累，常有CSF蛋白-細(xì)胞別離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)及波幅正常等電生理改變。1低血鉀型周期性癱瘓：常于夜間起病，晨起發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓，無腦神經(jīng)障礙和感覺障礙，無腦脊液蛋白-細(xì)胞別離，有低血鉀，NCV6改變，多有反復(fù)發(fā)作史。2脊髓灰質(zhì)炎：多在發(fā)熱數(shù)天之后、體溫尚未完全恢復(fù)正常時(shí)出現(xiàn)癱瘓，常累及一側(cè)下肢，無感覺障礙及腦神經(jīng)受累，病后早期CSF白細(xì)胞增多。3急性重癥全身型重癥肌無力：可呈四肢緩和性癱，但起病較慢，無感覺病癥，病癥有波動(dòng)，表現(xiàn)晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，CSF正常。治療原那么及呼吸肌麻痹的急救處理1加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢

3、，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防呼吸道感染。2對(duì)癥治療：3 預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間臥床的并發(fā)癥： 墜積性肺炎； 褥瘡； 深靜脈血栓形成及并發(fā)的肺栓塞；早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)防止攣縮， 用夾板防止足下垂畸形。 不能吞咽的應(yīng)盡早鼻飼。 尿潴留需留置導(dǎo)尿， 便秘者可用番瀉葉代茶或肥皂水灌腸； 疼痛常用非阿片類鎮(zhèn)痛藥， 或試用卡馬 西平和阿米替林。 4病因治療：抑制免疫反響，消除致病性因子對(duì)神經(jīng)的損害，并促進(jìn)神經(jīng)再生。血漿交換PE:可去除血漿中致病因子如抗體成分，每次交換血漿量按 40ml/kg體重或11.5 倍血漿容量計(jì)算， 療效良好； 輕度、 中度和重度病人每周應(yīng)分別做2 次， 4 次和 6 次 PE；主要禁忌證是嚴(yán)重感

4、染、心律失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病。靜脈注射免疫球蛋白IVIG：應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人為 IVIG0.4g/ kg d，連用5天。多項(xiàng) 研究顯示皮質(zhì)類固醇治療無效，并可產(chǎn)生不良反響。 5康復(fù)治療可進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，針灸、按摩、理療及步態(tài)訓(xùn)練等應(yīng)及早開始。呼吸肌麻痹是GBSB勺主要危險(xiǎn)，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關(guān)鍵。密切觀察患者呼吸困難程度，作好氣管內(nèi)插管或氣管切開的準(zhǔn)備，如缺氧嚴(yán)重，動(dòng)脈氧分壓低于70mmH，g宜作氣管內(nèi)插管，用呼吸機(jī)輔助呼吸，三天無好轉(zhuǎn)，那么作氣管切開，接呼吸機(jī)加壓呼吸。第二十五單元腦血管疾病腦血管疾病是指各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦功能障礙的總稱

5、。 廣義上， 腦血管病變包括由于栓塞和血栓形成導(dǎo)致的血管腔閉塞、血管破裂、血管壁損傷或通透性發(fā)生改變、及血粘度增加或血液成分異常引起的疾病。腦卒中 stroke 是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，病癥持續(xù)時(shí)間至少24 小時(shí)。本病最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化， 其次是高血壓伴發(fā)的動(dòng)脈病變， 此外， 諸如心臟病、血液病，腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等亦可引起。臨床上可分為急性和慢性兩種， 急性最多見， 如短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、 腦出 血等。慢性腦血管病發(fā)病隱襲、逐漸進(jìn)展，如血管性癡呆等。腦血栓形成腦血栓形成在缺血性腦血管病中屬常見類型。 由于供給腦的動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等原因

6、引起的血管壁病變的根底上， 管腔狹窄、 閉塞或有血栓形成， 造成局部腦組織因血流中斷而 發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。一、常見病因最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，其次為高血壓、糖尿病和血脂異常等 。少見的原因有動(dòng)脈壁的炎癥，如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、梅毒性動(dòng)脈炎、鉤端螺旋體感染、風(fēng)濕病、多結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等引起的感染性血管炎；高同型半胱氨酸血癥、 煙霧樣血管病， 血液學(xué)異常，血液高凝狀 態(tài)等。二、臨床類型根據(jù)起病形式和病程分為一完全型通常指 6 小時(shí)內(nèi)病情達(dá)頂峰者，常為完全性偏癱，病情一般較嚴(yán)重甚至昏迷。二進(jìn)展型局限性腦缺血病癥在 48 小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重。三緩慢進(jìn)展型起病 2

7、周后病癥仍進(jìn)展，常與全身或局部因素所致的腦灌流減少，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐漸擴(kuò)展等有關(guān)。四可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損缺血出現(xiàn)的神經(jīng)病癥一般在持續(xù)2472小時(shí)以上，但可在 3周內(nèi)恢復(fù)。三、臨床表現(xiàn)中老年患者多見，病前有腦血栓形成的危險(xiǎn)因素， 如高血壓、 糖尿病、 冠心病及血脂異常等。 常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病， 約 1/3 患者的前驅(qū)病癥表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 。根據(jù)腦動(dòng)脈血栓形成的部位不同，相應(yīng)的出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病癥和體征?；颊咭话阋庾R(shí)清醒，在發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，病情嚴(yán)重， 出現(xiàn)意識(shí)障礙， 甚至 有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。一大腦中動(dòng)脈閉塞大腦中動(dòng)脈主要

8、分支有豆紋動(dòng)脈、眶額動(dòng)脈、 中央溝前動(dòng)脈、 中央溝動(dòng)脈、 中央溝后動(dòng) 脈、 頂后動(dòng)脈、 角回動(dòng)脈和顳后動(dòng)脈等。 皮層支主要供給大腦半球前 2/3 ， 包括額葉、 頂葉、 顳葉和島葉。深穿支供給內(nèi)囊膝部和后肢前2/3 ，殼核、蒼白球及尾狀核的血液。如主干閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視。優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)。由于主干閉塞引起大面積梗死，病癥嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙， 導(dǎo)致腦疝形成， 甚至死亡。 皮層支閉塞時(shí)偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏側(cè)無視癥等體象障礙。深穿支閉塞更為常見， 表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱，肢體

9、、 面和舌的受累程度均等， 對(duì)側(cè)偏身感 覺障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損時(shí)，可有失語(yǔ)等。二椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要供給大腦半球后 2/5 局部、丘腦、腦干和小腦的血液。常出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓一側(cè)腦神 經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓稱為交叉癱等病癥。主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙，常迅速死亡。腦橋基底部梗死可出現(xiàn)閉鎖綜合征 locked-insyndrome ， 表現(xiàn)為四肢癱瘓， 雙側(cè)面癱、球麻痹等，不能言語(yǔ)，不能進(jìn)食，不能做各種動(dòng)作，但因網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累，患者意識(shí)清 楚，能隨意睜閉眼，只能以睜閉眼或眼球上下運(yùn)動(dòng)來表達(dá)自己的意愿。四、輔助檢查除血、

10、尿常規(guī)檢查外，應(yīng)查血糖、血脂、心電圖等，明確其危險(xiǎn)因素。頭顱CT檢查6小時(shí)以內(nèi)多正常，2448小時(shí)后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI 在腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)、梗死區(qū)的 T1 加權(quán)低信號(hào)、 T2 加權(quán)高信號(hào)。腦血管造影可顯示腦部大動(dòng)脈的狹窄、閉塞和其他血管病變。彩色多普勒超聲TCD ：評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、 血管痙攣或側(cè)枝循環(huán)的建立的程度。應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)。腦脊液CSF ：目前已經(jīng)不再?gòu)V泛用于診斷一般的腦血栓形成。一般正常。當(dāng)有出血性梗死時(shí)，CSF中可見紅細(xì)胞。大面積梗死時(shí)，CSF壓力可增高。五、診斷要點(diǎn)常于安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，大多無明顯頭痛和嘔吐 。發(fā)病可較緩慢， 多逐漸或呈階梯性進(jìn)行。 多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)， 也可見于動(dòng)脈炎、 血液病等。發(fā)病后l2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎- 基底動(dòng)脈系統(tǒng)病癥和體征。有條件時(shí)可首選CT 或 MRl 檢查。腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。六、鑒別診斷一腦出血?jiǎng)討B(tài)中起病，發(fā)病更急， 數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)病癥到達(dá)頂峰， 常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓病 癥及不同程度意識(shí)障礙， 血壓增高明顯。 但大面積腦梗死與腦出血， 輕型腦出血與一般腦血 栓臨床上鑒別往往存在困難，需要CT檢查才能鑒別.頭顱CT發(fā)病后即可見到局部的圓形或橢圓形的高密度影，邊緣清楚。二腦栓塞起病急驟， 以秒、分計(jì)到達(dá)頂峰 ，常有心臟病史，尤其