顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的研究新進(jìn)展課件

1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的研究新進(jìn)展暨南大學(xué)第一臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科付耀高 高血壓腦出血是世界人口三大死亡疾病之一，也是醫(yī)學(xué)界最棘手的一個問題。世界人口腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）年發(fā)病率為1020/10萬，其中，日本人年發(fā)病率為55/10萬。美國每年約70萬新發(fā)中風(fēng)患者中，10%以上為ICH，30天病死率為35%50%。 我國北京市19841999年急性ICH和腦血栓發(fā)病率變化趨勢分析顯示：ICH占腦卒中的比例由1984年42%下降到1999年的16%，年發(fā)病率由109.5/10萬下降到59.5/10萬。 至今為止ICH尚無肯定、有效的治療方法

2、。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)以其創(chuàng)傷輕微、操作方便、安全有效等優(yōu)點，已在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。本文就其發(fā)展歷史、治療高血壓性ICH的基礎(chǔ)和臨床研究及治療時應(yīng)注意是事項綜述如下。 一，歷史回顧： 1903年cushing首次對1例43歲的高血壓腦出血女性患者進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后3天患者死于肺炎。之后，Russel對1例54歲女性患者在病后11天開顱清除血腫，術(shù)后9個月癥狀改善，成為世界上第一例高血壓腦出血手術(shù)成功的病例。 1965年Benee等報告采用立體定向技術(shù)，成功地將吸引管插入腦血腫中清除血凝塊。 1978年Backlund 首先成功設(shè)計了立體定向血腫清除裝置（Backlunds手工旋轉(zhuǎn)螺旋裝置）

3、：由血腫抽吸套管以及套管內(nèi)Archimedes螺旋桿組成，他們以此技術(shù)治療13例ICH患者，但效果不滿意。 1985年，Niizuma等 首次報道在頭部CT監(jiān)護(hù)下、在血腫抽吸術(shù)基礎(chǔ)上輔助尿激酶溶解血塊、置管引流治療97例ICH患者獲得成功。 同年，Auer等率先報道在超聲波引導(dǎo)下應(yīng)用新型內(nèi)窺鏡直視下清除腦血腫并采用激光微探針直視下止血獲得成功，但由于該技術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用高、難以推廣使用。 國內(nèi)主要有1994年賈保祥教授研制的顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)，即在單純血腫抽吸術(shù)的基礎(chǔ)上在血腫腔內(nèi)反復(fù)注入溶栓劑并置管引流。這種方法最大特點是采用硬通道技術(shù)，不切割神經(jīng)，使用顱骨自鎖技術(shù)，不需縫合頭皮即可將穿刺針

4、長期（一般不超過一周）固定在血腫靶點， 應(yīng)用正壓連續(xù)沖刷液化原理，結(jié)合生化酶血腫液化技術(shù)，對血腫進(jìn)行連續(xù)沖洗、融碎、液化、引流，直至血腫清除，而非機(jī)械式的破碎，治療過程中患者顱壓保持平穩(wěn)，頭部活動不受限制，使用方便、簡單、安全，并可最大限度地避免患者再出血，該方法已在國內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用。二 腦出血的病理改變1肉眼所見：急性期在去掉頂蓋骨后，常會見到硬膜緊張，剪開硬膜，可見出血側(cè)大腦半球腫脹，蜘蛛膜下腔可有滲血如大塊出血在橋腦者，則橋腦異常膨大。 未固定的出血腦切開時可見出血或為新鮮凝塊，或為紅色膠凍樣凝塊或者尚未完全凝固而自然流出。將出血或凝血移開，?？梢姴灰?guī)則的腔洞，洞壁不整，但破碎的腦組織

5、不多，說明出血多將腦組織向周圍推擠開而非大量損壞，所以有的壁面較光滑。 如將腦先固定后再切開，可見血腫周圍有一些點狀出血，大小及多少不一。由于出血及周圍腦組織的水腫常致腦的中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)推移，腦室可受壓變小及移位。 如果病人在出血后生存數(shù)周，則血腫周圍漸出現(xiàn)囊壁，血腫內(nèi)容呈鐵銹樣棕色，以后漸吸收。大些的血腫在數(shù)月后可在吸收后呈空腔，內(nèi)含黃色澄明液體，如出血灶較小，則吸收后由膠質(zhì)填充，亦呈黃色。2鏡下所見： 可將出血后不同時間分為出血期、吸收期、恢復(fù)期。 出血期：指在出血后的48小時以內(nèi)。鏡下可見大片新鮮出血，其周邊有因血管受壓而缺血壞死的腦組織，神經(jīng)細(xì)胞呈局部缺血性改變，偶然可見到粟粒狀動脈瘤

6、、夾層動脈瘤或發(fā)現(xiàn)一個明顯破裂的血管。僅見少量殘存的腦組織（N），大部被出血所代替，出血灶中仍可見散在的神經(jīng)細(xì)胞。早期，見較多的新鮮紅細(xì)胞，伴嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)。出血未止，吞噬細(xì)胞胞槳內(nèi)可見含鐵血黃素顆粒與新鮮紅細(xì)胞并存，并可見新鮮紅細(xì)胞。 吸收期：較大塊的腦出血完全吸收約需兩個月以上的時間。出血后的2436小時，在出血灶周邊部位出現(xiàn)微膠質(zhì)細(xì)胞演變的格子細(xì)胞，以后不斷增多，大量吞噬壞死腦組織和紅細(xì)胞。紅細(xì)胞被吞噬后破碎，含鐵血黃素在吞噬細(xì)胞內(nèi)于第6天開始出現(xiàn)，以后不斷增多。數(shù)日后，除嗜中性粒細(xì)胞和新鮮紅細(xì)胞外，出現(xiàn)單核樣細(xì)胞。腦出血停止，吞噬細(xì)胞內(nèi)外均無新鮮紅細(xì)胞，僅留有含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。 恢

7、復(fù)期：出血灶及壞死腦組織逐漸被清除，星形膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維、毛細(xì)血管不斷增生并填充其空間。后期，各種細(xì)胞成份減少，代之以大量膠質(zhì)纖維及部分膠元纖維，形成腦的瘢痕組織。 在瘢痕組織內(nèi)常留滯一些殘存的含有含鐵血黃素或膽紅素的格子細(xì)胞，故肉眼呈黃色或棕黃色。如出血灶較小，則瘢痕組織可完全填充，如出血灶較大時，則遺留一個內(nèi)含黃色液體的空腔。二、腦出血的病因 原發(fā)性腦出血的病因問題已研究一百年以上，曾先后提出過多種學(xué)說，但又漸被否定。當(dāng)前較多普遍接受的是腦內(nèi)微動脈瘤(或稱粟粒狀動脈瘤)破裂導(dǎo)致腦出血的學(xué)說。 1869年Charcot等將因腦出血死亡者的末固定的腦放在流水中不斷沖洗，沖洗去掉全部腦實質(zhì)，顯示

8、了整個腦的血管網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)在深部小動脈上存在微小動脈瘤。 這種粟粒狀動脈瘤直徑為021Omm，呈囊狀、梭形或不規(guī)則擴(kuò)張，底節(jié)、丘腦部位最多，其次為橋腦、小腦、大腦皮層或皮層下白質(zhì)、屏狀核，而在半卵園中心最少，除個別部位外，其余大部與原發(fā)性腦出血好發(fā)部位符合。當(dāng)時Charcot等認(rèn)為其產(chǎn)生的原因是彌散的動脈周圍炎，而與動脈硬化無關(guān)。 約30年前Russell采用微血管造影技術(shù)證實在長期高血壓病人和少數(shù)正常血壓的老年人的腦血管上確實存在著這種小的囊性粟粒狀動脈瘤或不規(guī)則擴(kuò)張以后，Charcot的觀點才逐漸被大多數(shù)學(xué)者接受。Russell造影發(fā)現(xiàn)的這種微動脈瘤的大小和好發(fā)部位與Charcot的發(fā)現(xiàn)一致。

9、 另外，這種微動脈瘤易發(fā)生在小動脈的分叉點上；一支深部小動脈上可以有數(shù)個粟粒狀動脈瘤；常易出現(xiàn)在50歲以上有長期高血壓病的患者腦深部小動脈上。 Cole等發(fā)現(xiàn)這些微動脈瘤集中發(fā)生在直徑250u以下的小動脈上，從顯微鏡下可見到這些動脈瘤周圍有過出血的痕跡，證明有不少亞臨床的腦出血存在。 微動脈瘤的發(fā)生普遍被認(rèn)為是因長期高血壓作用的結(jié)果，是高壓血流不斷沖擊血管壁的薄弱環(huán)節(jié)(如血管分叉部位)，或因高血壓造成小動脈壁壞變而膨出。 雖然粟粒狀動脈瘤破裂是原發(fā)性腦出血病因的學(xué)說已被大部分學(xué)者所接受，但仍存在一些問題。如約30左右的這種微動脈瘤發(fā)現(xiàn)在大腦皮層及皮層下白質(zhì)，但原發(fā)性腦出血在該部位較少等。有的學(xué)

10、者提出微形血管畸形是腦出血病因的學(xué)說，但末引起響應(yīng)。三、腦出血的部位及其特征 根據(jù)Brewer等10篇報告綜合統(tǒng)計的3,236例高血壓性腦出血尸檢資料來看，出血位于大腦半球深部的底節(jié)、丘腦區(qū)最多，為2,322例，占717；在大腦半球各葉皮質(zhì)下白質(zhì)出血者293例，占91；在腦干出血者為377例，占117；小腦出血者244例。占75。 各方面統(tǒng)計資料顯示出血位于底節(jié)者約占60，出血位于丘腦者占1015，其他則為大量出血同時波及內(nèi)囊內(nèi)外的底節(jié)及丘腦而不能準(zhǔn)確區(qū)分。 過去有的學(xué)者曾根據(jù)出血部位及臨床表現(xiàn)將出血分為節(jié)內(nèi)側(cè)型及節(jié)外側(cè)型，節(jié)外側(cè)型出血主要在殼核，也可在內(nèi)囊、外囊、屏狀核，出血多數(shù)向前破人側(cè)室

11、前角或向上破人測定體部，亦可向外進(jìn)入顳葉或向后破人側(cè)室三角部，還有很少數(shù)病人血腫穿破島葉皮質(zhì)直達(dá)蜘蛛膜下腔。這種節(jié)外側(cè)型出血者臨床表現(xiàn)偏癱重、意識障礙相對輕，死亡率相對低。節(jié)外側(cè)型出血 節(jié)內(nèi)側(cè)型者出血多在丘腦，亦可在蒼白球內(nèi)側(cè)部、內(nèi)囊膝部及尾狀核頭部，出血灶常自丘腦出血直接破人第三腦室，故意識障礙重，死亡率較高。以后有的學(xué)者又將出血分為三種、四種類型的，但近來也有的學(xué)者認(rèn)為區(qū)分原發(fā)出血的部位常有困難及錯誤，主張籠統(tǒng)的稱為底節(jié)視丘區(qū)出血而不再細(xì)分。節(jié)內(nèi)側(cè)型四，腦出血的影像學(xué)改變1、CT表現(xiàn)： 要理解腦內(nèi)出血的CT表現(xiàn)，必須了解腦組織和血液的密度。腦灰質(zhì)CT值35HU，白質(zhì)30HU，腦脊液610H

12、U。增強(qiáng)掃描，因有血腦屏障，腦組織很少增強(qiáng)，白質(zhì)32HU，灰質(zhì)43HU，灰質(zhì)增強(qiáng)較多，原因是灰質(zhì)內(nèi)的血流量是白質(zhì)的4倍。因此增強(qiáng)后白質(zhì)與灰質(zhì)的對比更清楚。 正常人全血52HU，明顯高于腦組織，所以只要有腦內(nèi)出血，一般CT能立即發(fā)現(xiàn)。影響全血CT值的主要成分是紅細(xì)胞和血紅蛋白。單純血漿25HU，若100都是紅細(xì)胞，可達(dá)82HU，一股血腫的CT值范圍是5080HU。 急性血腫的前三天表現(xiàn)為高密度，第34天血腫周圍水腫，第7天以后，出血部位或血腫區(qū)可有環(huán)形增強(qiáng)，持續(xù)數(shù)周。l2周后，血腫密一度逐漸減低，密度不均勻，36周后呈等密度，但腫塊效應(yīng)未完全消失。36月后血腫完全吸收，CT圖像可恢復(fù)正常，但常遺

13、留小的低密度腔隙和局部腦萎縮。大的血腫可以遺留較大的低密度空腔。右側(cè)外囊腦出血（急性期）。CT示右側(cè)外囊（左圖）一長圓形高密度灶，周圍見低密度水腫帶包繞。兩個月后增強(qiáng)檢查（右圖，慢性期），CT掃描示原血腫吸收，呈低密度囊腔，無強(qiáng)化現(xiàn)象。 五，微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的 基礎(chǔ)研究1 、ICH后腦水腫機(jī)制的實驗性研究： ICH后腦水腫機(jī)制目前還不十分清楚。Gebel等對發(fā)病后3h內(nèi)入院的142例ICH患者分析發(fā)現(xiàn)ICH發(fā)病后24h內(nèi)腦水腫體積相對值增加75%。其可能機(jī)制如下：血腫的物理作用： 血腫占位效應(yīng)造成顱內(nèi)高壓、腦灌注壓下降、微循環(huán)障礙、甚至腦組織崩解； 發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血時其血腫腔內(nèi)

14、的壓力比整個顱內(nèi)壓要高,其血腫周圍腦組織的損害亦重于高顱壓所造成的全腦性損害。血腫壓迫時間越長,周圍腦水腫越嚴(yán)重,致死、致殘率就越高。 Sinar通過試驗發(fā)現(xiàn)血腫對周圍腦組織的壓迫可引起血管活性胺從損傷的腦組織中釋放，從而破壞血腦屏障，產(chǎn)生腦水腫。血腫成份的影響： 血腫釋放的凝血酶、紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生的血紅蛋白等降解產(chǎn)物觸發(fā)的毒性瀑布反應(yīng)對ICH后遲發(fā)性腦水腫起關(guān)鍵性作用。 Lee等將等量血漿、血清、濃縮血細(xì)胞與全血分別注入大鼠基底節(jié)，24小時后只有全血組產(chǎn)生腦水腫。在血漿中加入凝血酶，又可引起腦水腫。在全血中加入水蛭素則不出現(xiàn)腦水腫。說明血凝塊產(chǎn)生的凝血酶是引起腦水腫的主要物質(zhì)。 Kitaoka

15、等在鼠ICH模型研究中發(fā)現(xiàn)，ICH后3h凝血酶抑制劑注入血腫腔或6h大劑量靜脈應(yīng)用可以顯著地減輕血腫周圍腦水腫，而不增加血腫體積，但24h后應(yīng)用無效。該研究顯示凝血酶促進(jìn)了腦水腫的形成，凝血酶抑制劑有助于減輕出血后腦水腫。 有作者認(rèn)為，立體定向血腫清除術(shù)治療ICH的關(guān)鍵在于清除血腫釋放的凝血酶、紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生的血紅蛋白等降解產(chǎn)物。體液機(jī)制的影響： 機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的蛋白質(zhì)和化學(xué)介質(zhì)，主要是自由基、興奮性氨基酸等神經(jīng)毒性物質(zhì)造成腦組織損害；同時伴有血紅素加氧酶-1(hemeoxygenase-1, HO-1)和熱休克蛋白70（heat shock protein70, HSP70）等腦保護(hù)性蛋白

16、質(zhì)（腦組織損害的重要標(biāo)志物）強(qiáng)烈表達(dá)。 有作者指出：腦出血后腦水腫的形成可能涉及到好幾個階段：第一階段為（開始幾小時）血腫內(nèi)血紅蛋白的滲出和血凝塊的回縮作用，第二階段為（第一天）凝血過程產(chǎn)生的凝血酶的作用，第三階段為（第三天）紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物的作用。 顯而易見，超早期或早期清除血腫，可達(dá)到如下目的：解除了血腫的機(jī)械壓迫，清除了血腫內(nèi)血紅蛋白、凝血酶及紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物的作用。2 ICH后腦缺血機(jī)制的實驗性研究 急性ICH后腦缺血是否導(dǎo)致腦水腫目前存在著很大的分歧。 既往多數(shù)研究者在動物實驗中觀測到ICH后血腫周圍、相鄰部位、甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域出現(xiàn)廣泛而又顯著的rCBF下

17、降，考慮為血腫的機(jī)械作用、觸發(fā)的神經(jīng)機(jī)制、血腫釋放的毒性物質(zhì)、腦血流自動調(diào)節(jié)障礙和再灌注的不再流現(xiàn)象導(dǎo)致灶周缺血性腦損害。 腦出血動物模型顯示rCBF下降及腦缺血損害即刻發(fā)生，曾經(jīng)認(rèn)為這是造成腦缺血的主要原因，但目前認(rèn)為血腫的機(jī)械壓迫造成的即刻腦血流下降在程度上和時間上還達(dá)不到導(dǎo)致腦缺血損害的關(guān)鍵水平。 其神經(jīng)機(jī)制表現(xiàn)為“鏡像”遠(yuǎn)隔功能障礙，即一側(cè)病變引起對側(cè)相應(yīng)部位的rCBF下降；或“交叉性” 遠(yuǎn)隔功能障礙，即一側(cè)基底節(jié)病變引起對側(cè)小腦半球的rCBF下降。 有人發(fā)現(xiàn)腦出血后中性多核細(xì)胞在5-72小時浸潤明顯，能阻塞腦微血管加重腦缺血性損害。目前的研究認(rèn)為，血液中釋放的活性物質(zhì)在導(dǎo)致腦繼發(fā)性缺

18、血中可能比占位效應(yīng)更加重要。 腦血流自動調(diào)節(jié)障礙：顱內(nèi)壓增高、腦水腫等原因可造成腦血流自動調(diào)節(jié)障礙，再灌注的不再流現(xiàn)象等都可能造成腦缺血。有研究表明，出血部位越靠近中線，rCBF的下降也越明顯。 然而，近年來越來越多的研究者應(yīng)用正電子發(fā)射斷層（PET）、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層（SPECT）、磁共振彌散成像（DWI）和灌注成像（PWI）等進(jìn)行研究，沒有觀測到ICH患者血腫周圍顯著的缺血性腦損害。有作者發(fā)析其分析其原因有兩個方面：腦血腫體積在動物實驗中相對較大；由于血腫的回縮，CT不能準(zhǔn)確地反映腦血腫體積實際值。 利用SPECT和PET技術(shù)，已證明人類腦出血急性期血腫周圍出現(xiàn)腦血流量(rCBF)下降

19、，但缺乏公認(rèn)的神經(jīng)元缺血性損害的代謝標(biāo)志物檢測，尚不能完全判定病灶區(qū)周圍腦血流下降能導(dǎo)致缺血性損害。 急性腦出血后血腫灶周確實存在局部腦血流量不同程度的下降，至于是否出現(xiàn)缺血半暗帶與血腫量、血腫部位及出血時間有關(guān)。3 立體定向血腫清除術(shù)治療ICH的實驗研究 微創(chuàng)血腫清除術(shù)不僅能消除血腫增大引起的占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注，減輕腦水腫，而且創(chuàng)傷小，清除了血腫本身釋放的各種毒性物質(zhì)，使病情得以改善。 Yag等對52只狗ICH模型進(jìn)行開顱手術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)與立體定向液化抽吸術(shù)（尿激酶溶解血塊）相比較的隨機(jī)試驗。根據(jù)臨床狀態(tài)、血壓、顱內(nèi)壓、頭部CT掃描、以及腦組織病檢進(jìn)行評估。結(jié)果顯示：立

20、體定向液吸術(shù)對于基底節(jié)和皮層下血腫效果最好。 立體定向血腫清除術(shù)能有效地減輕ICH患者腦水腫損害。 Wagner等用豬腦葉出血模型研究發(fā)現(xiàn)，ICH后24h血腫周圍水腫增加59%，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）將血塊溶解后4小時內(nèi)吸出，能明顯減輕血腫占位效應(yīng)，縮小灶周水腫區(qū)。為臨床早期行ICH手術(shù)治療提供了依據(jù)。 然而，Rohde等對52只豬ICH模型進(jìn)行血腫抽吸術(shù)以及tPA溶解血塊,研究發(fā)現(xiàn)（頭部MRI掃描觀察血腫大小及血腫周圍的腦水腫變化）tPA組血腫體積減少明顯（P=0.02）, 但血腫周圍的腦水腫增加（p=0.04），其結(jié)論為

21、tPA具有神經(jīng)毒性作用，促進(jìn)了遲發(fā)性腦水腫，有待于進(jìn)一步研究加以論證。 超早期（發(fā)病后34h）應(yīng)用活化的凝血因子8可能會抑制潛在的出血、減少血腫體積、改善ICH患者的預(yù)后。 立體定向血腫清除術(shù)亦能有效地減輕ICH患者局部腦缺血。 Deinsberger等用tPA將ICH動物模型的血塊溶解后吸出, 用放射性核素標(biāo)記觀察，發(fā)現(xiàn)血腫縮小、血腫周圍的腦組織缺血明顯改善。 但也有相反的報導(dǎo)，認(rèn)為手術(shù)清除血腫只能暫時降低顱內(nèi)壓，而不能阻止腦缺血發(fā)展。Kingman等認(rèn)為這種損害僅在占位形成瞬間出現(xiàn)，不因占位的去除而消失，稱之為“剪切效應(yīng)（shear effect）”。這些研究說明了加強(qiáng)腦保護(hù)治療的必要性。

22、 此外，F(xiàn)ujii等為探討ICH患者凝血功能狀態(tài)，對發(fā)病后6h內(nèi)入院的358例ICH患者分析發(fā)現(xiàn)，伴有腦室內(nèi)出血（intraventricular extension，IVE）或蛛網(wǎng)膜下腔出血的ICH患者白細(xì)胞計數(shù)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物和D-二聚體水平較無IVE或SAH者明顯增高； 六. 立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓性ICH臨床研究 1、立體定向血腫清除術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 研究者對立體定向血腫清除術(shù)指征分歧較大。 Fayad等認(rèn)為立體定向血腫液化抽吸術(shù)對深部幕上血腫和小ICH均可施行，適應(yīng)癥相對較寬。 Montes等認(rèn)為立體定向血腫液化抽吸術(shù)適用于幕上血腫尚未波及腦干或

23、伴腦干功能障礙者，發(fā)病后48小時內(nèi)，血腫1015ml, GCS評分5分，無腦疝征象，無潛在的動脈瘤或血管畸形，無系統(tǒng)性出血因素，無伴發(fā)壽命小于6個月的嚴(yán)重疾病患者。 Ronsohoff認(rèn)為：病情迅速惡化、血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應(yīng)考慮手術(shù)。 Ransya認(rèn)為：無明顯意識障礙，無論采用哪種治療，效果都好；已有明顯意識障礙，但未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療；深昏迷、雙瞳擴(kuò)大、生命處于衰竭者，內(nèi)外科治療都不理想。手術(shù)適應(yīng)癥大致如下：1、 出血后保留一定程度的意識及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)還不明顯，說明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的變化常與顱內(nèi)壓增高關(guān)系密切，因此，手術(shù)很可能挽

24、救生命，應(yīng)積極考慮。2、小腦出血，由于靠近腦干，并且在出現(xiàn)不可逆惡化前多無明顯的先兆，為了防止上述情況的發(fā)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段，除非癥狀輕微，出血量少于10毫升。3、手術(shù)清除血腫對神經(jīng)功能的評價尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床上不能完全證實。 4、腦干出血急性期手術(shù)很少成功，如有腦室出血，出現(xiàn)腦水腫，可行腦室外引流或分流術(shù)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,出血量85ml者，腦組織原發(fā)損害及中腦、橋腦上部繼發(fā)損害嚴(yán)重,各種治療效果都差,即使存活亦是重殘或植物生存。 我國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國研究與推廣協(xié)作組建議高血壓性ICH應(yīng)用血腫微創(chuàng)清除技術(shù)適應(yīng)證與禁忌證如下：適應(yīng)證：腦葉出血30ml；基底節(jié)

25、出血30ml；丘腦出血10ml；小腦出血10ml； 腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。禁忌征：腦干功能衰竭；凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友?。幻鞔_的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。2立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓性ICH療效評價 早期單純血腫抽吸術(shù)未能有效地減少血腫體積，自從Niizuma等 報道在頭部CT監(jiān)護(hù)下、采用血腫液化抽吸術(shù)治療97例ICH患者獲得成功以來，許多研究表明血腫液化抽吸術(shù)有助于清除血腫，并能降低嚴(yán)重外科并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。 全美對每年37000腦出血的調(diào)查表明，30天的病死率為35

26、%-52%，不管是外科手術(shù)、微創(chuàng)及內(nèi)科治療，還沒有能夠證明一種有效的治療方法。 Teernstra等進(jìn)行了立體定向血腫液吸術(shù)（尿激酶500010000IU, q6h）與內(nèi)科治療比較的多中心隨機(jī)對照試驗（共13個中心，71例病人）。病人年齡45歲，幕上ICH，出血量10ml，72小時內(nèi)手術(shù)，6個月評價療效。結(jié)果：手術(shù)組7天內(nèi)腦血腫體積由平均65.4ml減少到44.4ml；內(nèi)科治療組由平均51.8ml減少到42.7ml（P70歲）、血腫體積（59ml）是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)組病死率（56%）較內(nèi)科治療組（59%）無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮為“霍索恩效應(yīng)”（Hawthorne effect），或者與病例

27、選擇偏倚有關(guān)。但此試驗沒有考慮與血腫部位匹配的出血量對預(yù)后的影響，可能會影響到試驗結(jié)果的可靠性，而且樣本量仍不足，需要大規(guī)模隨機(jī)對照試驗加以驗證。 我國衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心2000年4月隨機(jī)抽樣調(diào)查表明，全國24個省144家醫(yī)院采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療高血壓ICH患者3986例，平均出血量57.69ml，病死率15.81%，總致殘率22.5%其中，重殘率（臥床）為6.75%。該研究與相關(guān)文獻(xiàn)對照，療效明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療與開顱手術(shù)治療。 七、微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療過程中應(yīng)重視的問題：1、手術(shù)時機(jī)的選擇 手術(shù)時機(jī)分為發(fā)病后6小時以內(nèi)的超早期，2天以內(nèi)的早期或2天以上的延期。高血壓性腦出血一

28、般在出血后30分鐘左右形成血腫，62%的患者出血2小時后不再繼續(xù)出血，血腫周圍腦組織常在血腫發(fā)生6小時開始出現(xiàn)壞死。 不少作者認(rèn)為清除血腫應(yīng)在發(fā)病后6小時內(nèi)進(jìn)行。有作者曾指出，超早期和早期手術(shù)病死率差別不大，而延期手術(shù)則死亡率明顯增加。 實驗證明:高血壓腦出血7小時后,由于血腫急性擠壓及血液分解產(chǎn)物對周圍腦組織損害,使周圍腦組織發(fā)生缺血、水腫、海綿樣變性,壞死等病理改變,因此超早期手術(shù)有利于減輕這些繼發(fā)性損害 因此，對條件適合的病例,在腦出血后周邊水腫發(fā)生之前,手術(shù)可早期減輕血腫對腦組織的壓迫,打破出血后引起腦水腫等繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán),可以提高治愈率及患者生存質(zhì)量。有作者指出：4項因素對

29、高血壓腦出血患者具有顯著的預(yù)后價值:1、出血至手術(shù)時間;2、意識與腦疝征;3、瞳孔改變;4、中線移位。 在上述4項中只有第1項取決于醫(yī)師把握手術(shù)時機(jī)問題,具有主觀能動性,而后3項患者入院一般均為客觀實際問題,第1項處理得好壞直接關(guān)系到后3項的轉(zhuǎn)歸,故手術(shù)重在把握時機(jī)問題。對重癥腦出血患者，在發(fā)病2小時后至6小時內(nèi)手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵 但超早期手術(shù)時，可能患者顱內(nèi)出血未止。如病情許可，可在出血6小時后24小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，但如危重，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。如再出血時，可用腎上腺素0.5mg+冰生理鹽水5ml反復(fù)沖洗或生理鹽水3ml+立止血1000u血腫腔內(nèi)注射，一般均能止血。不能奏效時考慮手術(shù)開顱止血。2

30、、手術(shù)方式的選擇：對出血量大的患者采用多靶點穿刺 先抽吸淅出液緩慢放液 根據(jù)病人血腫形態(tài)和部位不同, 復(fù)雜血腫或大血腫設(shè)立兩個以上靶點。根據(jù)頭部所示血腫部位,選擇血腫中心或血腫中心與下沿水平面連線的中點到頭皮的最短距離為穿刺點(腦內(nèi)血腫量在45以上者,同時行2個靶點穿刺)多靶點的意義：(1)術(shù)前病情危重,出血量較多，上顯示的血腫常呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、密度不均,并可破入腦室。(2)術(shù)中血腫清除率較高。(3)適合腦疝危重病人的救治。(4)保持顱內(nèi)相對“恒壓”，加速血腫清除速度。 由于多條血腫吸引管在同一血腫腔內(nèi)，避免了單條吸引管在排血腫中的“拔罐”現(xiàn)象發(fā)生，可維持血腫腔內(nèi)壓力相對恒定,而排血速度可增快

31、。 腦室積血多伴急性腦積水、腦室擴(kuò)張，出血量多時可涉及整個腦室系統(tǒng)呈鑄型,易并發(fā)腦疝,死亡率一般在14%83 .3%間。腦室內(nèi)血凝塊自然完全溶解約需3周左右,血凝塊的長期存在可引起不可逆的腦室擴(kuò)張,并造成腦脊液中紅細(xì)胞分解釋放的毒性物質(zhì)聚集,引起腦血管痙攣。 對有腦室積血的患者應(yīng)盡早處理，及時清除腦室積血，盡快解除腦室循環(huán)的梗阻狀態(tài)。腦室積血時可使腦壓急劇升高，使病情在較短時間內(nèi)惡化。所以治療此類患者時，既要考慮血腫的清除，同時也要兼顧腦室積血問題。對于小的出血，單針穿刺即可達(dá)到目的3 再出血 我們統(tǒng)計了146例微創(chuàng)血腫清除術(shù)死亡的患者，再出血死亡22例，占15.08%。 有兩種情況要分清，即

32、繼續(xù)出血與再出血。繼續(xù)出血進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)時患者出血仍未停止。下列情況提示有繼續(xù)出血的可能：1、入院前有明顯的高血壓、長期飲酒及慢性肝病史；2、超早期（25-30毫升或不規(guī)則形態(tài)；4、入院時收縮壓200mmHG，尤其是超過230-250mmHG; 5、長期服用抗凝劑，凝血功能、肝功能、腎功能有異常者；6、起病24小時內(nèi)癥狀進(jìn)行性加重者。再出血 再出血主要與手術(shù)時血腫排空速度太快,導(dǎo)致原出血動脈失去血塊依托有關(guān)。文獻(xiàn)報告術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血發(fā)生率為4%16%。再出血原因1、腦出血本身處于急性進(jìn)展性,微侵襲手術(shù)僅解決清除血腫的作用,而對出血本身并無幫助;2、高血壓腦出血一般在出血后30分鐘形成血腫,并通

33、過顱內(nèi)壓增高壓迫使出血自行停止,由于實施手術(shù)清除血腫降低顱內(nèi)壓,使閉塞的血管再出血;再出血原因3、由于手術(shù)本身造成的血管損傷,所以要操作者手術(shù)時輕柔、定位準(zhǔn)確;4、術(shù)前術(shù)中術(shù)后保持血壓穩(wěn)定也是預(yù)防血壓過高造成再出血的重要措施之一。再出血預(yù)防 術(shù)后血腫排出血量應(yīng)小于出血量的60%,而且血腫排空速度也要慢,因為手術(shù)的主要目的是解除血腫的占位效應(yīng),故不要求徹底清除血腫。再出血預(yù)防 抽吸負(fù)壓不能太大,抽吸過程中應(yīng)有一定間歇,避免血腫腔內(nèi)壓力在短時間內(nèi)下降過多,并在術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入少量生理鹽水,緩沖血腫腔內(nèi)的負(fù)壓,以減少再出血的因素。因此將術(shù)前收縮壓降低到200mmHG,特別是術(shù)后的收縮壓降低到180

34、mmHG的水平,有利于減少再出血。血壓的處理： ICH患者在急性期血壓往往升高，雖可提高腦灌注壓，但增加了再次腦出血的危險。急性卒中血壓合作組”(Blood Pressurein Acute Stroke Collaboration)的關(guān)于卒中急性期降血壓納入了5篇 (共包括218例缺血性和出血性卒中患者)，降壓藥有：尼莫地平、尼卡地平、卡托普利和硝酸甘油等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有一種降壓藥可明顯改善患者的預(yù)后。 AHA3指南推薦：有高血壓病史的患者平均動脈壓(MBP)應(yīng)維持在130mmHg左右；如收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可用硝普鈉；如收縮壓為180230mmHg，舒張壓為10514

35、0mmHg或平均動脈壓130mmHg，可靜滴拉貝洛爾、艾司洛爾等；如收縮壓180mmHg和舒張壓105mmHg，可推遲降壓。4、腦水腫： 腦出血病情惡化或死亡的主要原因是出血后腦水腫導(dǎo)致的腦疝形成，但腦水腫發(fā)生發(fā)展的機(jī)制仍然沒有闡明。 不少文獻(xiàn)提到，引流后要適當(dāng)減少脫水劑的用量。 但對于重癥患者，脫水劑的應(yīng)用相當(dāng)重要。我們觀察到，不少重癥患者手術(shù)后臨床癥狀和體征有一度的好轉(zhuǎn)，但隨后不久又加重，復(fù)查CT未見再出血，故腦水腫是使病情加重的一個重要的因素。我們認(rèn)為，重癥患者微創(chuàng)手術(shù)后仍應(yīng)積極脫水治療。 近來還發(fā)現(xiàn)隨著甘露醇使用次數(shù)增加，脫水作用減弱，甚至可加重水腫，其機(jī)制可能是甘露醇在腦水腫區(qū)聚集，

36、特別是BBB破壞后甘露醇較大量進(jìn)入細(xì)胞間隙，使?jié)B透梯度減小，脫水效果減弱，如滲透壓高于血漿滲透壓，則加重水腫(動物實驗及臨床觀察均有證實)，故除腦疝和危重患者需迅速輸入大量甘露醇以挽救生命外，一般患者應(yīng)用甘露醇的用量不宜過大(一次可用125m1)，時間不宜過長(一般可用57天)。 以后改用甘油果糖或在病情穩(wěn)定后與甘油果糖或速尿交替應(yīng)用。甘油果糖也是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，雖然起作用時間較慢(約半個小時)，但持續(xù)時間較長(612h)反跳不明顯，對水、電解質(zhì)及腎臟影響小。此外，甘油果糖還可改善腦能量代謝，每500mi甘油果糖可提供320大卡的熱量，相當(dāng)于10脂肪乳200ml產(chǎn)生

37、的熱量。 激素的治療：Desai、Poungvarin和Bauer分別報道的有關(guān)地塞米松治療ICH的RCT，結(jié)果均提示地塞米松對患者并無益處，反而較對照組更容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。AHA指南3推薦：不主張ICH患者使用激素。5 肺部感染與窒息 文獻(xiàn)報導(dǎo)：腦出血并發(fā)肺部感染的發(fā)生率為17.7 % -37.3%, 重癥腦出血患者，肺部感染發(fā)生率更高。肺部感染與窒息腦出血肺部感染相關(guān)因素和特點是:1、老年患者發(fā)生率明顯為高;2、發(fā)生時間多在腦出血后一周內(nèi),尤其是病后三天內(nèi);3、多發(fā)生于意識障礙和假性延髓麻痹者,特別是意識障礙者;4、肺部感染的發(fā)生與血糖水平關(guān)系密切。肺部感染與窒息機(jī)理：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

38、病損、顱內(nèi)壓增高,可以引起肺水腫導(dǎo)致呼吸衰竭,而缺氧又可以加重腦水腫與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,其惡性循環(huán)的形成是并發(fā)肺部感染的主要因素；肺部感染與窒息 2、意識和吞咽障礙,部分食物及咽部分泌物向氣管內(nèi)返流,在肺瘀血基礎(chǔ)上并發(fā)感染,也是其主要原因之一：3、腦出血后應(yīng)激反應(yīng)所致血糖水平升高,也是機(jī)體容易并發(fā)感染的重要因素；4、老年人免疫功能低下,抗病能力減弱,在上述因素作用下更易并發(fā)感染。肺部感染與窒息治療：1、加強(qiáng)呼吸道管理;定時翻身拍背,及時吸痰,防止食物及口咽部分泌物返流誤吸;意識障礙嚴(yán)重或出現(xiàn)呼吸不暢時盡早插管或氣管切開,以減少死腔,確保呼吸道通暢,并嚴(yán)格無菌操作; 2、積極有效控制感染:腦出

39、血肺部感染一旦發(fā)生,多為院內(nèi)感染,病原菌以G-桿菌居多,尚有肺炎球菌、金葡菌等。 抗生素的經(jīng)驗用藥應(yīng)根據(jù)可能病原菌、感染程度、全身狀況、既往用藥以及藥物的毒副作用反應(yīng)綜合考慮,強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合的用藥原則。鑒于本病常并有厭氧菌感染可伍用甲硝唑。待痰培養(yǎng)有結(jié)果后,則依據(jù)菌種及藥敏指導(dǎo)用藥。用藥過程中尚須注意菌群失調(diào)所致真菌感染的發(fā)生。3、消除應(yīng)激狀態(tài)下的高血糖反應(yīng):腦出血急性期往往合并有高血糖反應(yīng),可常規(guī)應(yīng)用胰島素以降低高血糖水平,并注意鉀的補(bǔ)充。4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法:老年人體質(zhì)弱,加之臥床、進(jìn)食不佳等極易發(fā)生營養(yǎng)障礙。所以對有意識障礙和假性延髓麻痹者,24-48小時后即應(yīng)鼻飼飲食。6 急性腎

40、功能衰竭急性腦出血并發(fā)急性腎衰在臨床上較為常見,文獻(xiàn)報道為11.2%。原因可能除本身腎臟貯備功能低下外,主要與機(jī)體應(yīng)激、顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致丘腦 -垂體 -腎上腺軸異常有關(guān)，另外與使用大劑量甘露醇脫水也有一定的關(guān)系。 腦出血急性期血腫的壓迫及其周圍腦組織水腫共同引起下丘腦- 垂體 -腎上腺軸異常,以致內(nèi)源性內(nèi)皮素大量產(chǎn)生，內(nèi)皮素是很強(qiáng)的血管收縮物質(zhì), 可增加腎血管阻力,減少腎血流量,降低腎小球濾過率。 甘露醇作為一種滲透性利尿劑,對降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫是首選藥物,但大劑量甘露醇溶液的高滲作用可引起腎小管上皮壞死,上皮脫落可致管腔堵塞, 從而引起急性腎衰。 因此,老年人急性腦出血,尤其是既往患有高血壓病等潛在危害因素者,出血量過大,則應(yīng)避免使用大劑量甘露醇,提倡小劑量用藥原則,即20%甘露醇125,每34時靜脈滴注一次。一旦發(fā)現(xiàn)腎功能損害,立即改用甘油果糖及速尿降顱壓,避免使用