2018年醫(yī)院質控科工作計劃

1、2018 年醫(yī)院質控科工作計劃2018 年醫(yī)院質控科工作計 劃2018 年醫(yī) 院 質控科工 作計劃，醫(yī)院醫(yī)療質量管理是醫(yī)院 管理的 核 心工作。2018年質控 科要在院 領 導及醫(yī)務科的領導下 ， 按照三 級甲等醫(yī)院評審細則要求，結合 2018 年質控工作的經(jīng)驗對醫(yī) 療 質量進 行 有效管理，現(xiàn)制定2018 年工作 計 劃如下:一、健 全 醫(yī)療質 量 控制體系 醫(yī)院醫(yī)療質量控 制體系 為 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會 、 質量管理 職能部門、科室質控小組和 各級醫(yī) 務 人員自我管理的四級管理體系。（ 一） 醫(yī)療 質量管理 委員會 :醫(yī)院建立 健 全醫(yī)療 質 量管理委員會，由院長負 責 ，成員 由 業(yè)

2、務副院長、質量控制科 、 醫(yī)務科 、 護理部、門診及臨床、醫(yī) 技 、藥劑 科 等相關科室主任組成。職責:主要是負責制 定全院 醫(yī) 療質量控制目標、任務， 并 建立和 不 斷完善關于醫(yī)療質量控制 的 規(guī)章制度 和醫(yī)療質量考核標準; 組 織 、實施全 院醫(yī)療質量檢查工作。（ 二 ） 質量管理職能 部 門 :質控科牽頭，組織醫(yī)務 科、護理 部、門診、醫(yī)院感染科等對 各科室質 控情況進行及時全面監(jiān)督管 理 ; 定 期 進行醫(yī)療質量的檢查評比并 提出獎 懲 意見 ; 并對醫(yī)療質量中存 在 的問題 ， 提出改進要求及整改意見 。 質控科 每 周二參加科室早交班，每周三組織 業(yè) 務查房，發(fā)布質控報告， 提

3、出醫(yī)療 質 量改進的建議并追蹤落實 ; 每周一 發(fā)放學習資料，每月一次“ 三 基”考 核 。以上結果均與績效工資掛 鉤。不定 期聘請上級醫(yī)院高年資、 高 級職稱 人 員來我院講課，對我院新進 人員進行 培訓，組織我院業(yè)務學習 ， 加強業(yè) 務 培訓 , 提高我院整體業(yè)務 水平。（ 三）科室質控小 組:各臨床、醫(yī)技科 室設立質 控小組，由科主任、護士長 、質控醫(yī) 師、護士、藥師等人組成 。 科主任是 科室醫(yī)療質量的第一責任人 ，負責 對 質控小組的工作進行指導 、 監(jiān)督。職責 :制 定切實 可 行的科室質量管理目標、 任 務、措 施 及評價方法，對本科室醫(yī) 療質量工 作 進行自查、總結、上報; 督

4、 促落實 各 項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度， 發(fā) 現(xiàn)醫(yī)療 安全隱患及時糾正 ; 完善科 室 質控工 作 的記錄及登記，對各種質量 指標做 好 統(tǒng)計、分析、評價 ; 結合 本 專業(yè)特 點 及技術水平，制定及修訂本 科室疾 病 診療常規(guī)、技術操作規(guī)范 、 急救預 案 。（ 四）個人質 量管理 :臨床醫(yī)生 、 護士、 醫(yī) 技人員等醫(yī)務人員是醫(yī)療行 為的具 體 操作者，是質量管理的第 一 道關口 ， 是質量管理的重要保證。職責 :規(guī)范執(zhí)行 疾 病診療 常 規(guī)和各項技術操作規(guī)范， 認 真規(guī)范 填 寫各種醫(yī)療文書， 確?；?礎 質量， 環(huán) 節(jié)質量和終末質量，并為 此 負責。二、明確 職 責，切 實 負責，履行崗位

5、職責及工 作 制度 讓 各類人員了解自己的工作 內 容、范 圍 、義務、權利、權限。將工 作職責 分 發(fā)給各類工作人員手中， 并 組織進 行 學習，使每個醫(yī)務人員明 白 在自己 的 崗位上必須盡什么樣的義務 ，工作 權 限是什么，什么時候該請示 、匯報 等 ，準確定位, 將責任明 確 到人。三、建立 、 健全并 落 實各項規(guī)章制度建立、 健 全各項 規(guī) 章制度，特別是以保證醫(yī) 療 質量、 醫(yī) 療安全的“核心制度”落實 ，并根 據(jù) 質量管理要求完善落實其他 相關制 度 。（ 一 ） 首診負 責 制度。（二）三級醫(yī)師查房制度。疑難病例討論制度。會診制度。危重患者搶救制度。手術分級管理制度。（ 七

6、） 術 前 討論制度。（ 八） 死亡病例討論制度。（九）分級護理制度。（十）查對制度。（ 十 一 ） 病歷基本書寫規(guī)范與病案 管理制 度 。（ 十二 ） 交 接 班制度。（ 十三 ） 臨床 用 血審核 制 度。（ 十四 ） 新 技術準 人 及醫(yī)療事故責任追究制度。 四、以病 歷質量為抓手，加強環(huán)節(jié) 質 量控制 各級醫(yī)務人員要做好本職 工 作，科 室 質控小組成員要履行職責， 切實負 起 責任，保證病歷質量和醫(yī) 療 安全。五、加強 我 院醫(yī)務人 員梯隊建設為從根本上提 高我院 醫(yī) 療質量，使我院醫(yī)療質量 得 到持續(xù) 發(fā) 展，按照我院制訂的相關制度，加強 “三基三嚴”培訓，加強臨床導師 制 度的督

7、察落實，加強我院 醫(yī) 務人員 的 繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓。六、建立、健全考核 體系根 據(jù)醫(yī)院實際，醫(yī)院醫(yī)療質量 管理委員 會將對全院醫(yī)療質量負責; 醫(yī)務部對 醫(yī)療質量進行檢查、考核; 質控科對 醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)質量和終 末 質量進 行 檢查、考核 ; 對考核結果和 科室的 績 效工資掛鉤進行獎罰。以 上任務艱巨，工作量大， 不 是通過 某 個人的努力所能完成，在這一年里 ，質控科希望得到院級領導 的大力 支 持，得到臨床各科室主任及 全體醫(yī)務 人員的積極配合，通過醫(yī) 務 科全體 同 仁的齊心協(xié)力，質控科工作 更上一個 新的臺階。一、修 訂 :住院病歷質量、護理文書 標準 ; 門 急診病歷質量標準、

8、醫(yī)技科 室醫(yī)療 質 量標準( 檢驗科、放射科、 功能科 、 麻醉科、藥劑科); 質控 方 案及獎 懲 條例。 科學定 位質控 ; 根 據(jù)質控標準、方案、條例, 質控 科 主要開展以下工作:進行全院質量抽 查 、評價 、 督促、獎罰等，每月發(fā)布質 控通訊 。加大 力 度分階 段 進行重點整治?？偨Y成績找差距- 收 集 建議及 意 見，定期召開全院質量控制 工作分 析 會。開展 多 種形式的質控活動，優(yōu)秀病歷評選等 。( 二 ) 質控管理部門( 質量 管理科 ) 重 點做好以下工作1、圍繞 “ 以抓好病歷質量為中心” ， 堅持每 月 組織專家對各臨床科室架上 運行病 歷 進行檢查，會同病案科對歸

9、檔病歷進 行抽查，對存在問題及時書 面反饋 回 科室，并提出進行整改措施 。每個 月 或每季度圍繞抗菌藥物使用 、圍手 術 期病人、危重病人、新入院 病人、臨 床路徑病人等進行專題檢查 。2、繼續(xù)落實缺陷病 歷點評 制 度。堅持每半年進行一次全 院性缺 陷 病歷點評，要求科室主任或 質控員參 加點評會議，促進病歷質量 的提高。3 、加 強對急診 科和醫(yī)技科室的質管管理， 包括檢驗 科、輸血科、放射科、超聲 科 、病理 科 、心電圖室的納入質控管理 ，并定期 檢查、反饋，持續(xù)改進醫(yī)療 質量。4 、每月 組織對臨 床科室醫(yī)療質量與安全管理的各種醫(yī) 療臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題 及 時要求 科 室整改。

10、5、加 強 門診處方質量的管理。認真 落實處方 點評制度，同時與門診辦 、 藥學部 等 部門加強對門診處方的檢查 力度， 發(fā) 現(xiàn)問題及時整改。6、加強質量與安全培訓 工 作。對新 開設的科室、重點科室或新 上崗的 醫(yī) 療、醫(yī)技人員進行質量控制 方面培訓 或講課，培訓后進行抽考， 保證培 訓 效果。7、定期或 不定期組織科室主任或質控 員會議 ， 反饋醫(yī)療質量存在的問題 ， 協(xié)調、 解 決各科室在質控過程中遇到 的問題 。8 、對 檢查過程 中存在的醫(yī)療質量問題，根據(jù)科室質 量控制標準和按有關規(guī)定進 行 扣分或 處 罰，報財務科與科室績效工 資掛鉤 。（ 三）加強科室質控管理工作、 各 科室要

11、制 訂年度質控計劃，每半年和 年底要 做 好總結，保證質控工作 落 到 實處。、各科 室主任、 質控員等質控小組成員要認真 履行職 責，經(jīng)常檢查本科室的病歷 、 醫(yī)囑、 處 方、治療單以及規(guī)章制度的 落實情 況 ，持續(xù)提高醫(yī)療質量和 保障醫(yī)療安全。存 在 問題，及時整改。、各科室 每月要按時填寫醫(yī)療質量控 制記錄本 及相關臺賬記錄本，對存在問題要 有 明確的整改措施。、醫(yī)技科 室要建立質控臺賬，除每月 要按時上 報質控自查評分表外，要對醫(yī)務部 （ 質控科 ） 反饋的問題進行整 改和記 錄 。三、 抓 好監(jiān)督 、 反饋和總結工作質量管 理 科每月 定 期或不定期對各科室質量 與 安全管理 工作進

12、行監(jiān)督檢查，可以采 取集中檢 查，分組檢查，抽查，交 叉 檢查等 多 種形式，對檢查情況及時反 饋回科 室 ，對存在問題要求科室限時 整改并 提 出改進措施，各科室的醫(yī) 療 質控小 組 要經(jīng)常性地開展自查自評 ， 制定改 進 措施，每月做 好醫(yī)療臺賬的 填報和 科 室質控小結。同時，加強 與 紀檢辦 、 護理部、院感科、醫(yī)?？?、 科教科 、 審計科、財務科等部門的聯(lián) 系，將檢 查情況與科室質控分掛鉤 ， 科室問 題 扣分到科室，個人問題扣 分 到科室 后 ，由科室追究責任人。質量 管理科 等 職能部門對每月檢查情況進 行分析 和 小結，每季度對質量檢查情 況作總結 。2018 年 05 月 04 日鶴崗鶴礦醫(yī)院質控辦主任：顏景望院長副主任：潘曉文副院長王軍副院長尤東輝醫(yī)務科科長科室組長:施威嚴外科主任兼燒傷整形手外科主任韓松巖內科主任兼心內科主任宗義云