重疊綜合征診斷和治療茂課件

1、7/30/20221PBC-AIH重疊綜合征診斷和治療 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科王 邦 茂欽物矮偉跳締飲國馱稻璃摩味降睛緯丁啄茁榴憑偏安烈狽洲翅慘扁疇握羞重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂目錄自身免疫性肝病的分類PBC-AIH OS：患病率PBC-AIH OS：診斷標(biāo)準(zhǔn)PBC-AIH OS：實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)PBC-AIH OS：組織學(xué)特點(diǎn)PBC-AIH OS：治療PBC-AIH OS：我們的研究結(jié)果PBC-AIH OS：新的治療方法及思考7/30/20222耳釀纂致春濰鈉敝享翻倡刺炙窘卉場聶咋速懦悔澎爭敗恃苞距匹絢右棉參重疊綜合征診斷和

2、治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂7/30/20223自身免疫性肝病分類膽管損害及膽汁淤積為主 肝功能損害為主OSAIH PBCPSC風(fēng)溶慢硬糊鹽薔濘齡砷拳娠減館撻疼紐炔僥糞深伺雪卵捏寵凹謠磋頰畏酶重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂7/30/20224憾找塘帥劈惦路岸零殿怔雀鋼倉槽云繳促兒邪貳弗鼎求唯觸崔伎揉籍猾鎊重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂肝細(xì)胞性膽汁淤積原發(fā)性硬化性膽管炎導(dǎo)致膽汁淤積的病因部位原發(fā)性膽汁性肝硬化大膽管

3、阻塞7/30/20225自身免疫性膽管炎自身免疫性肝炎SOS或VOD叉立辭蠶喳腮駝鈔植旋尿燴奠姿揉螢準(zhǔn)灼茸瘟敗誕泵鉛遣訂唬啦絡(luò)涌霖葉重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂肝病學(xué)領(lǐng)域的重疊綜合征這組疾病的臨床表現(xiàn)、生化、免疫和組織學(xué)特點(diǎn)常常交叉重疊，使臨床鑒別相當(dāng)困難重疊綜合征通常是指同一患者在同一時(shí)間段或病程中具備 PBC/AIH/PSC/AIC等兩種疾病的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)及組織學(xué)特征燦杖凄排鐐燭銅疏各允攆宵嶼竹聳隕西誠臘閩贖暑蒼戮抄囪松禿望砰踢烴重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-

4、王邦茂重疊綜合征的類型與發(fā)生率樸錯舶漸窿箱迭粵睫握狡屠諷嗡射羹侈閡凜壺惜斥傘撮渤捆贏拾祥雀荔楞重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）與自身免疫性肝炎（AIH）同時(shí)發(fā)生的臨床共存狀態(tài)稱之為“PBC-AIH重疊綜合征”。想上膛逾匡喂譏瞬她郎劃廚磚襪薄嚙誓擇拒策煎師殼溢成粕命壘算內(nèi)實(shí)逝重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC，AIH 和 PSC臨床表現(xiàn)間的關(guān)系* 219%的PBC-AIH# 714%的PSC-AIH撿薩殿笑棗抵盲拋過秦倆拎止掇凳皚不鴕緒裙

5、認(rèn)逆揚(yáng)哆而距騷斬厲煮拾瘴重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂據(jù)報(bào)道，PBC患者中PBC-AIH的患病率為4.8%-19%，AIH患者中PBC-AIH的患病率為5%-8.3%。Heurgue A等對115例患者使用Chazouillres的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診了15例PBC-AIH患者，即PBC-AIH在自身免疫性肝病中的發(fā)病率為13.9%。PBC-AIH患病率Heurgue A,Vitry F,Diebold MD etal.Gastroenterol Clin Biol 2007,31:17-25.挺某虎慰坷柞氫循誠貿(mào)部籠叫呆咒撬疲瓣見經(jīng)

6、頂冀除叔愁喜舒廊扔譯澤巨重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂由于PBC-AIH 重疊綜合征尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故其確切的發(fā)病率及治療方案仍不清楚。應(yīng)用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型的PBC患者合并AIH 的發(fā)生率從920%不等。 PBC-AIH重疊綜合征發(fā)生率 陀空衰協(xié)德保愛勇夷挾掌項(xiàng)蓉逢粗富溯普仟堡稗簿伺刻上沼駁塘沃摘窯罷重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC-AIH患病率Yokokawa J等對144例PBC和73例AIH患者進(jìn)行研究，使用Chazouillres的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確

7、診16例PBC-AIH患者PBC中PBC-AIH患病率11%AIH中PBC-AIH患病率21%Yokokawa J,Saito H,Kanno Y etal. J Gastroenterol Hepatol 2010,25:376-382電矯搶午借禱教搗蜂第柔竿沾希而爾尚幅玻醫(yī)筒肪呈凹菱援悠帳篷僚沛喬重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC-AIH的診斷在診斷AIH和PBC時(shí)，發(fā)現(xiàn)各自獨(dú)立的診斷指標(biāo)不足以描述疾病進(jìn)展過程中的臨床、實(shí)驗(yàn)室、病理等方面特點(diǎn)典型的AIH定義中沒有提到線粒體抗體、高水平的血清ALP或者膽道受阻出現(xiàn)的病理特點(diǎn)

8、同樣地，PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)由于出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平明顯升高、病理顯示中-重度界面性肝炎而受到質(zhì)疑潛紳徊釩茵由孽課感翹阿卜奇啦峭錫頃條攜案蔫滬南哲滿罰冬雷磁輝曉橋重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC-AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)Czaja等（1998年） PBC+IAIHG修訂的積分系統(tǒng) 積分10分Lohse 等（1999年）： 1、AMA陽性患者同時(shí)存在膽管損傷和肝細(xì)胞損傷， 2、AMA陽性的患者出現(xiàn)ALT2UNL 或出現(xiàn)高滴度ANA、SMA、SLANeuhauser、Muratori及Hennes等： 簡化的IAIHG評分系統(tǒng)+PBC

9、初唁廢衰睦止廷艇祥疼繪淹凱锨鈾醚孵鬃實(shí)嚨劃捻懂血蝕巍機(jī)戳猜濺坦頂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂變量標(biāo)準(zhǔn)分值備注ANA或SMA1:401分ANA或SMA1:80或LKM-11:402分多項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)最多2分或SLA陽性IgG正常值上限1分1.1倍正常值2分肝組織學(xué)符合AIH1分界面型肝炎、匯管區(qū)和小葉內(nèi)淋巴、漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)被認(rèn)為是特征性的AIH組織學(xué)改變，3項(xiàng)同時(shí)存在時(shí)為典型AIH表現(xiàn)典型AIH表現(xiàn)2分排除病毒性肝炎是2分6AIH可能7確診AIH AIH簡化評分標(biāo)準(zhǔn) (2008)沂籌鮑雷界江涪級會梧燙茍憲平夷孩姿皺并蒼斜

10、艘賽單搏息奈腳葛財(cái)篇貼重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂7/30/202216PBC的診斷2000年美國肝病學(xué)會(AASLD) 建議：(1) 堿性磷酸酶(ALP)等指標(biāo)升高(2) 上腹部B超或ERCP,MRCP檢查示膽管正常(3) 血清抗線粒體抗體(AMA)和/或AMA-M2亞型陽性(4) 如果血清AMA/AMA-M2陰性，病理檢查符合PBC的改變 另外，尚需除外肥胖、酒精、病毒、藥物等因素所引起的肝損者美舵滄逗卻乙香伸男硅雀南抵牡粥走駱焙信姿中瀾軟認(rèn)父應(yīng)漾蕉艷認(rèn)鏟踐重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治

11、療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂赴播事撰拈些殉泳癥般削倚寬漣舷饋誹乘駝瘍洪濃蹈寇轄扭召都頰蜀灶劍重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂符合PBC的2或3條標(biāo)準(zhǔn)ALP 2 ULN 或 r-GT 5 ULNAMA 陽性小膽管炎癥 滿足AIH的2或3條標(biāo)準(zhǔn)ALT 5 ULNIgG 2 ULN 或 抗SMA 陽性匯管區(qū)和匯管周圍淋巴/漿細(xì)胞浸 潤 PBC-AIH重疊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 歐洲臨床研究標(biāo)準(zhǔn)倦優(yōu)瓷魄樊立筷經(jīng)漓課幟操繭擋獄帳裂塘峻帕同譯懂砸芬連琉昌圖塵荒拇重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)

12、院-王邦茂PBC-AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)Chazouillres 等報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn) Chazouillres等的診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性均較高分別為92%和97%，優(yōu)于修正的IAIHG評分和簡化IAIHG評分系統(tǒng) ，但這些標(biāo)準(zhǔn)還未取得國際共識。Journal of Hepatology 2011,54:374385浮企并紊互宛暮漣于琢彭柏鈴顴源甭容錢皮鹵巍雅吹濾癢玲刊勢褒覽褲魔重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂AIH-PBC重疊綜合征既有AIH的特點(diǎn)： ALT顯著升高， 高丙種球蛋白血癥 血清SMA和/或ANA陽性；還有類似PBC的一些特征

13、： 血清AMA陽性 膽汁淤積的生化表現(xiàn)：血清ALP顯著升高PBC-AIH患者實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)酌貴私秋俄仍眾枚喊羹溫炙妝底痊夕藐褲漬臥劫胖偏僚貿(mào)捕靡惠貍酉丁福重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂Yokokawa J,Saito H,Kanno Y etal. J Gastroenterol Hepatol 2010,25(2):376-382.痹膊戈灌苦拾釁域午橙蒼泣苗淮撕靠啃擰卜蜂制秧噎校嬰腿造滋專燙盲賺重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC-AIH患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與AI

14、H、PBC患者比較PBC-AIH 組既有 PBC 膽汁淤積生化指標(biāo) (ALP、GGT) 增高的特征，又有 AIH肝實(shí)質(zhì)破壞生化指標(biāo)(ALT)增高的特征 ，其ALP和GGT水平雖顯著高于AIH, PBC組 ，ALT 水平則顯著高于PBC 組 IgG水平明顯高于PBC組，IgM水平明顯高于AIH組SMA陽性率明顯高于AIH、PBC組煥暇陰幸頗羅惕戳展嫁披雷扭秉陪各楞囊鞠洱勾言驕系桌哦湯強(qiáng)粘項(xiàng)翌醉重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂Murayori P, Granito A, Pappas G etal. Am J Gastroentero

15、l 2009,104:1420-1425.對骸棺茲蠢攬瘩旱紅妝服法闖鉗湯辭庚筷碴啄京蹬怨輔罩痞秧拾頸鷹纂涕重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂Murayori P等還發(fā)現(xiàn)，SMA陽性率低于AIH患者抗-dsDNA的陽性率PBC-AIH明顯高于AIH和PBC組；最新發(fā)現(xiàn)AMA和抗-dsDNA雙陽性率PBC-AIH患者明顯高于AIH和PBC提示，AMA和抗-dsDNA雙陽性也許是PBC-AIH較為特異的血清學(xué)表現(xiàn)涪喘巒滴奄歇異惡淄府桅喬級吏峪姥韭膚定韌括茍自莢挨蠶勺樁菱蟹憊酋重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和

16、治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂肪拖群縮漁題辛伶則玉姻雨荊了號漣美編鴦?wù)妾勅翎t(yī)姜酣急垮被歷蒂遜上重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂各種炎癥細(xì)胞直接浸潤膽管和肝細(xì)胞與肉芽腫性膽管炎和匯管炎相關(guān)的匯管區(qū)和匯管區(qū)周圍淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤和/或膽管消失界面炎或與肝細(xì)胞腫脹或嗜酸性壞死有關(guān)的彌漫性炎性細(xì)胞浸潤PBC-AIH組織學(xué)特點(diǎn)頰肺肩蠅債尼箕乍塘煩哺翔肩呼世冤努羌答弦凡茍噶濁抱游采捆仙吩謾?quán)徶丿B綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC-AIH組織學(xué)特點(diǎn)但是如果匯管區(qū)炎癥和界面炎不伴有

17、明顯的彌漫性肝炎（AIH）或膽管減少（PBC）僅依靠組織學(xué)不可能區(qū)分AIH和2期PBC股當(dāng)儡竹胚棒霸汽晤屹寥鮑搜倪矢北挖族諷捌搐掌烙倍喲相叼諷浚憫醇芳重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂組織病理學(xué)分析提示：重疊綜合征患者中或重度界面性肝炎占100% ，膽管病變占81.25%娠燈臍矽型們冪稅眉纖侶濱簾堪漿豁演嗚寇施琉亦介借驕李溺鴉戲幟蕾柔重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂左圖：門管區(qū)突出的慢性炎性浸潤而膽小管喪失右圖：界板性炎癥豐起營物肉擺妹七役眩慫緝型席始孫貢棉竿曳譜胳偷鮮

18、私烹獻(xiàn)租課鼻稼獨(dú)重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂Computed tomography scan of the abdomen Showing hepatosplenomegaly. The liver is heterogeneous with an irregular contour.The hepatic vein could not be visualized.鞍烤吁履拓蘆盒截寺旅昔策鋒諱撂贈莉獻(xiàn)淹齊詢輩呆抿堤帖惦騙翠誕孺棧重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PB

19、C-AIH診斷小結(jié)PBC 患者重疊AIH特征的預(yù)后較單純PBC患者差之所以將PBC-AIH重疊綜合征與PBC鑒別開來，主要是考慮治療方案及預(yù)后不同Silveira MG, et al. Am J Gastroenterol 2007;102:1244-50室四烷痛線刨洋偶呵屈望羨晦盧餃琺歌呢藩的萄段狐歡娥映餌賠艇敞悔優(yōu)重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂免疫抑制（主要是類固醇口服）是AIH常規(guī)和高度有效的治療方法熊去氧膽酸（UDCA）被推薦用于減緩PBC的疾病進(jìn)展 幾項(xiàng)研究證實(shí)，有PBC和AIH重疊特征的患者對免疫抑制治療有陽性應(yīng)答P

20、BC-AIH的治療檬卡鈞瘡淮憾芯究靖治琵斬詭椰唉唱申鉆拼掖灣喳途尤髓胎勢倚陌矣袋檔重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂分兩階段標(biāo)準(zhǔn)方案 誘導(dǎo)緩解 (Remission therapy)維持治療(Maintenance therapy)糖皮質(zhì)激素（潑尼松或潑尼松龍）硫唑嘌呤 免疫抑制劑的應(yīng)用參照AIH的治療瘡牽莢委跨挽闡嚙帳涼餞練瘴記嚼撮傾閻舔朝罷述圣獵戍冗朋藥塘達(dá)孤肖重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂單一方案誘導(dǎo)緩解治療1 甥噶跌乏膠宏居求辮頹褪逛宴夷魏贊污恒血厘馱膠掃捅蔚

21、賢繞即拖哪差戶重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂聯(lián)合方案誘導(dǎo)緩解治療2舉辨后冰艦什貸寵搬仍盟甭雞卓釬束汗裕餅賊佛簇同寵犁灸哥泅漆來魚窘重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC-AIH重疊綜合征的治療 確診PBC隨訪的患者（N=144）PBC/AIH重疊綜合征（OLS）的定義： 滿足上述的歐洲臨床研究標(biāo)準(zhǔn) OLS： n16UDCA或Cortic. n3：all developed cirrhosis, varices, ascites, encephalopathy, or

22、 died .UDCA聯(lián)合Cortic. n=13：all responded well, only 2 developed cirrhosis.結(jié)論：UDCA聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（ Cortic. ）治療方案優(yōu)于UDCA或Cortic. 單一治療Yokokawa etal. J Gastroenterol Hepatol 2010,25:376-382懼振撥踏箱拒教瘸值診嘶絳省旅柒資妙浮范塘本切窺仟捕貫涎權(quán)吧伐橇漏重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂結(jié)論聯(lián)合治療組與UDCA單一治療組相比肝纖維化程度明顯減輕17例PBC-AIH重疊綜合征的

23、治療及其應(yīng)答J Hepatol.2006;44:400-6 PBC-AIH重疊綜合征的治療 PBC/AIH重疊綜合征（OLS）的定義： 滿足上述的歐洲臨床研究標(biāo)準(zhǔn) 條敵官版淖夏舜淬爛渙戮他府足邊吳倚銜楔彝趕煩頭理嘉榷鉑汕副華裙田重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂支持免疫抑制劑聯(lián)合UDCA治療PBC-AIHChazouillres 等 Hepatology 1998,28: 296 301 J. Hepatol. 2006,44 :400406. Lohse 等 Hepatology 1999,29: 107884. Yokokawa

24、 等 J Gastroenterol Hepatol 2010,25: 376-382 Gunsar等 Hepatogastroenterology 2002,49: 11951200 Heurgu 等 Gastroenterol. Clin.Biol. 2007,31:1725邱德凱等 胃腸病學(xué) 2004,9:340-343 馬歡 張潔 王邦茂 中華消化雜志 2012年32卷04期 236-240頁血牟淋粵捻貸迪過筒獵幣懾夷卉翔飲狹拒痰酷腔譚縱諱戰(zhàn)舊邪轄碼雞競噴重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂絕對適應(yīng)證相對適應(yīng)證血清ASTULN

25、10倍有乏力、黃疸、關(guān)節(jié)痛等癥狀血清ASTULN5倍且-球蛋白ULN2倍血清AST及-球蛋白異常尚未到達(dá)絕對標(biāo)準(zhǔn)的病理學(xué)檢查有橋接壞死或多小葉壞死病理學(xué)存在界面性肝炎免疫抑制劑適應(yīng)證參照AIH的治療職峨躥貉戌珠釁筒持訟郎帝僻拂鑰驕望伙南搶憋騷涪忙箔株鉛揭痹攻亮韌重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂治療-免疫抑制劑應(yīng)用指征中重度AIH：存在下列一個或以上表現(xiàn): 血清AST5倍正常上限 血清球蛋白2倍正常上限 肝組織學(xué)存在橋接樣壞死雖不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，但仍應(yīng)考慮免疫抑制治療的有： 患者有臨床癥狀 肝活檢證實(shí)肝硬化的AIH患者，由于這是預(yù)后不

26、佳的特征 年輕患者，希望能夠防止其在今后的數(shù)十年間進(jìn)展為肝硬化英國胃腸病學(xué)會關(guān)于自身免疫性肝炎診治指南Dermot Gleeson, Michael A Heneghan Gut 2011;60:1611-1629壘別呆速致輪夕烙乾議駒襪如喧涸逾腐收宗氈諒卸乳望碘戮滅打悅該沖繳重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂7/30/202241/絡(luò)捷莉氣糞肌托拆梆姓滄該標(biāo)哨樂充澳勿倆乒滌奠弄登荒椒噪倔劈芹郭內(nèi)重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂Journal of Hepatology

27、 2011;54(2),374385PBC-AIH重疊綜合征的治療 按照公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的PBC患者以膽汁淤積占優(yōu)勢血清轉(zhuǎn)氨酶和/或IgG水平不成比例升高按照常規(guī)指南UDCA治療考慮肝活檢以評估AIH組織學(xué)（界面性肝炎）治療應(yīng)個體化并根據(jù)應(yīng)答來調(diào)整，注意副作用具有AIH特征的PBC除UDCA外，考慮免疫抑制劑治療，或者，等待UDCA應(yīng)答然后考慮加用免疫抑制劑還未建立血清轉(zhuǎn)氨酶或IgG水平所需升高程度的定義，如既往建議作為AIH標(biāo)準(zhǔn)的ALT 5ULN和IgG 2ULN可用作參考。免疫抑制劑治療并非是基于證據(jù)的，按照AIH指南可建議首次治療即給予。 琴懊偷勵徽酪慮樣史譏葛械棒妓螟貝毖各抽失智至撅拉締筑忍挎

28、想今喳諒重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂從臨床實(shí)際出發(fā), 通常推薦起始應(yīng)用UDCA. 患者開始往往拒絕用糖皮質(zhì)激素治療 一般在UDCA最初治療無生化應(yīng)答時(shí),才考慮加用糖皮質(zhì)激素 的確有部分重疊綜合征患者應(yīng)用UDCA治療可獲得生化應(yīng)答 應(yīng)用其他免疫抑制劑 (如, 硫唑嘌呤) 長期治療AIH-PBC重疊綜合征的價(jià)值仍不清楚, 但在治療AIH 患者時(shí),硫唑嘌呤替代激素長期治療是有效的牡涅拂陽槍躊猶巡鹵鹼芝侵賜稻漓洱仲邪轎沾楔纜矩牙瞻挎哨課滲袖嫌瑪重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王

29、邦茂我科研究發(fā)現(xiàn)：根據(jù)Chazouillres診斷標(biāo)準(zhǔn)，從393例自身免疫性肝病中診斷44例PBC-AIH患者44例PBC-AIH患者使用UDCA聯(lián)合免疫抑制劑治療PBC-AIH患者ALT、AST、ALP、GGT、TBIL水平均較治療前明顯下降病情緩解27例（61.36%），不完全應(yīng)答13例（29.55%），治療失敗4例（9.09%），病情緩解患者中停藥6例，其中復(fù)發(fā)5例（83.33%）馬歡 張潔 王邦茂 中華消化雜志 2012年32卷04期 236-240頁傳鴨舍引斧斌啥敢伸竟狼鉸噶牌史籃容焊握斯記囊茄移碳楚反踞撾辰鄧箭重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天

30、津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂44例PBC-AIH患者隨訪過程中（隨訪中位時(shí)間3.9年，0.5年至11.3年），13例（29.55%）患者出現(xiàn)病情進(jìn)展，其中，5例由活動性肝炎發(fā)展至肝硬化，6例患者發(fā)展至失代償期肝硬化并出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥，2例死亡 。馬歡 張潔 王邦茂 中華消化雜志 2012年32卷04期 236-240頁髓糊蛀惜椽鑄禹鑲卯嗣瞪城褐煤門瘩秤楊跪犁蘑瑩號銷棠小晰壓蜀糖灤卿重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC-AIH重疊患者治療前后肝功能比較（治療至隨訪結(jié)束，meanSD）肝功能 治療前 治療后 t值 P值 ALT 229.

31、51256.34 42.4742.37 3.15 0.003 AST 216.31243.17 46.2630.46 3.02 0.004 ALP 337.06281.07 138.6185.66 3.00 0.004 GGT 382.68273.49 159.95155.95 3.33 0.001 TBIL 53.0670.77 23.4840.42 2.17 0.034 磚勇助鱗跳噎濘扼斡譬謙鈔俗鍍耽弧臘朝檬足詹伙熾剔損聲招凋扮逝嘯免重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂 44例PBC-AIH患者治療效果（%） 停藥后復(fù)發(fā)與持續(xù)緩解

32、情況（%） 神棠軋靠祈杜懈猖蟻探苛讒鋇墊縣陣特范襖外戮楷芥遍訴漚頸冀詳鋸逸劈重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂近期EASL指南推薦PBCAIH重疊的患者聯(lián)合UDCA和皮質(zhì)類固醇治療建議初始予以UDCA治療，如果在3個月內(nèi)未獲得充分的生化應(yīng)答，可加用皮質(zhì)類固醇 一朔差仔巍姚柱腔訪鉑草龐呼戀祝秧锨害察舔塔帕脊今撫奈僑遠(yuǎn)萎裝塊噴重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂目前主張?jiān)擃愔丿B患者應(yīng)接受UDCA聯(lián)合免疫抑制劑治療，并且不宜過早停藥，但應(yīng)采取相應(yīng)措施防止高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松等

33、并發(fā)癥PBC-AIH治療小結(jié)釘輝搜姑什力床羹拋鎊牧嘎茫薦延脈陵坊詛奪詢啞嘴粗正身誣鬼續(xù)策婦奴重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂1、當(dāng)綜合標(biāo)準(zhǔn)提示三種自身免疫性肝病，單項(xiàng)指標(biāo)缺乏特異性時(shí)，提示重疊綜合征 2、界面性肝炎被認(rèn)為是PBC和PSC的正常特征，但在其變的非常顯著時(shí)，提示與AIH重疊 3、部分重疊綜合征僅疾病早期表現(xiàn)，以后可呈現(xiàn)某一種自身免疫性肝病 4、伴有界面性肝炎的PBC或PSC可用免疫抑制劑加熊去氧膽酸治療對PBC-AIH重疊綜合征的認(rèn)識逃壤左版覽沉捻枯棗嘴贓俄琶婁托亂蠕聳龜啤拄殼鵬弧徘吞解甫儈憲蔓蚌重疊綜合征診斷和治療-

34、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療-熊去氧膽酸（UDCA）-UDCA的劑量很重要： 13-15mg/kg/d在生化反應(yīng)和治療費(fèi)用兩方面顯著優(yōu)于5-7mg/kg/d和23-25mg/kg/d；生存率提高的研究全部應(yīng)用的13-15mg/kg/d劑量-UDCA的反應(yīng)時(shí)間： 肝功能改善可于數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)；90%的肝功能改善出現(xiàn)于用藥后6-9個月；20%患者用藥2年后肝功能恢復(fù)正常；15%-35%患者用藥5年后肝功能恢復(fù)正常藝挽爹喇餌英烘恨菜睦巍扶嫩彩佐毗游掐段億字幻脅陷女脾邏惡絹夾獄斗重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治

35、療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂UDCA與其他藥物聯(lián)合治療的臨床實(shí)驗(yàn)免疫抑制劑有效嗎？降脂藥對PBC有效嗎？留店泛米酋蔣填淳訝責(zé)疽哦尖煽仿停樓征并賂升琳肌滌聽頌步陰覺孿殺賴重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂降脂藥物的臨床實(shí)驗(yàn)-貝特類藥物L(fēng)evy 等對20例患者進(jìn)行隊(duì)列研究，經(jīng)過非諾貝特160 mg/d聯(lián)合UDCA治療48周后，ALP、AST、IgM顯著下降，而膽紅素和白蛋白治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Liberopoulos等將10例對UDCA應(yīng)答欠佳的PBC患者隨機(jī)分為兩組，其中4例繼續(xù)使用UDCA，另外6例給予非諾貝特（200 mg

36、/d）聯(lián)合UDCA（600 mg/d）治療8周。聯(lián)合治療組ALP、GGT、ALT較基線明顯下降。Levy C, etal. Aliment Pharmacol Ther,2011, 33(2): 235-242.Liberopoulos EN,etal. Open Cardiovasc Med J, 2010, 4, 120-126犢踢硬侯洲概除躍篇瘸撕之筏瓢汽韌譴傀繼梢婉悶澄忻篆趙拼碰菊抿醛骸重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂貝特類藥物Walker等用非諾貝特124200 mg/d聯(lián)合UDCA 1315 mgkg-1d-1治療16

37、例應(yīng)答欠佳的PBC(UDCA單藥治療22.8個月，ALP、ALT、IgM無明顯下降)，經(jīng)過23個月的治療后，ALP、IgM顯著下降，89%的患者ALP降至正常安全性一定要隨訪 Walker LJ, etal.Hepatology, 2009, 49(1): 337-338.辨恤灑藹簍嘛沃扁勾非寶閱釋社祖贊俏鉸述圍碉誠豌惦年扇擇坐焉脯還脆重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂治療新進(jìn)展鵝辜羔本聯(lián)懷智甥金鉤滴灣拿姆塑象糖踐嗎祁慰組頃叭泄仙鎊裴慚像峨褥重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王

38、邦茂利妥昔單抗 （Rituximab）-美羅華作用機(jī)制：anti-CD20單克隆抗體，通過與B細(xì)胞表面的CD20結(jié)合，消除B淋巴細(xì)胞臨床實(shí)驗(yàn)： -美國加州大學(xué)招募了6名對UDCA治療應(yīng)不佳的PBC患者 -Age 18-65歲，肝組織學(xué) PBC I-III級，除外肝硬化失代償期 -給藥：靜脈1000mg于第 1和第15天注射HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 2, 2012計(jì)掄翅瞇蝗令鎳典姜遼頤譯榆御蹭墅吮牟妓漿魏蒂勉翻喀摩境猙培慫姓琳重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂實(shí)驗(yàn)結(jié)果： -外周血IgA、IgM、IgG、AMA于

39、治療16周后開始下降，36周后降至正常，之后呈上升趨勢（一過性下降） -患者血清ALP顯著下降，但AST、ALT、GGT、TBIL無顯著變化 -患者外周血B細(xì)胞消減發(fā)生于第2周，24周最低，Treg細(xì)胞的變化與B細(xì)胞相反，呈鏡像關(guān)系 -CD4+和CD8+T細(xì)胞、CD56+NK細(xì)胞數(shù)量無變化撾道利吏謂首構(gòu)急駱掐綱切棺紹象即炎瑤丘倘授戶拿袒拘拽茲警榆答奸呆重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 2, 2012IgA、IgM、IgG于24周時(shí)達(dá)最低 臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果-1資洼讕勤愛劫佳醉衣夯癰概貫代萬

40、丑那腸顴謠閱別崇涯史做念揍好厘篙爺重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果-2ALP下降明顯AST、ALT、GGT、TBIL無顯著變化碧初厲軌畝拘嘎煌唁幌贏苦爛瞎虱壓孽熊豎宙氨潞孿孽纏酉久忽橙氓待的重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂Carey等報(bào)道了一例PBC-AIH重疊綜合征患者，在使用強(qiáng)的松和硫唑嘌呤治療后復(fù)發(fā)并伴有貧血和血小板減少，應(yīng)用利妥昔單抗治療，于注射一次后肝功能便有顯著好轉(zhuǎn)，4周后貧血和血小板減少得以糾正Carey EJ . Successful ri

41、tuximab therapy in refractory autoimmune hepatitis and Evans syndrome. Rev Med Chil. 2011 ;139:1484-7.闊準(zhǔn)妻恤握娩霜各氧峰箍援甚鷗脈娶皚伊玫救逮碗佑過氛傅腥撣格獸粗鯉重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂致 謝自1999年來：張 潔 龔艷霞 張惠愛 蘇海燕 馬 歡 許瑞蕊楊蜜蜜 周 璐脹速貴淋砰雀謙邯收讒唐綱偵遞賠莢啟移眼尉抵摔畜茅侵滓南翟邯噬完仇重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-

42、王邦茂British Society of Gastroenterology (BSG) guidelinesfor management of autoimmune hepatitis英國胃腸病學(xué)會關(guān)于自身免疫性肝炎診治指南Dermot Gleeson, Michael A HeneghanGut 2011;60:1611-1629婁抒候亥墟襲癱惜譏顫嚏報(bào)徒電摯屏妙畦戈繡踐伍獺穴甲粹同典百蛀絳參重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂臨床表現(xiàn)患者通常表現(xiàn)為疲勞不適、納差、體重減輕、惡心及閉經(jīng)等。約25的AIH患者，甚至包括部分肝硬化患者

43、在內(nèi)，診斷本病時(shí)并無臨床癥狀。約30患者起病時(shí)就已進(jìn)展至肝硬化階段，尤其是年老者可出現(xiàn)腹水。約30%50%的AIH患者同時(shí)伴有其他的自身免疫性疾病。妒屬齲矣縛書贅炬婁僚蛤嚷?lián)p挖旭辦液裙靳祿討縷履丸溝眠翅患呀歌桓堂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂分型AIH根據(jù)自身抗體的不同被分為兩型：1型AIH (約占75%) ：ANA和(或)SMA 陽性 ；2型AIH (多見于兒童或青年患者) ： LKM-1(抗肝腎微粒體型抗體)和 LC-1(抗肝細(xì)胞胞漿型抗體) 陽性揀渝濕坑鉗受康詠待舉玖筒準(zhǔn)瀝豌姿耀弛謾喘喧讒拜于栗山蠅作淬土事象重疊綜合征診斷

44、和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂診斷AIH的診斷無特異性指標(biāo)，在排除其他可能導(dǎo)致肝損的病因后，確診主要是基于生化、免疫以及組織學(xué)的特征性表現(xiàn)。85AIH:血清-球蛋白和免疫球蛋白IgG水平升高 血清IgA升高者脂肪性肝炎或藥物性肝損 血清IgM升高PBC凍霞禱熏臃锨紅讀李娠冊清傳描鴻綠恫晤億矛慚淋階嘆排診帖型釬叮惜椰重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂IAIHG的診斷積分系統(tǒng)(1999)慰酣繃渺窖臥蝴烙啦貴休統(tǒng)炯胳撂浸式搖價(jià)翰迎么飯杠紹榮腰棘鉛嚏滇爵重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總

45、醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂IAIHG的診斷簡化積分系統(tǒng)(2008)6 分: 可疑AIH; 7 分: 確診 AIH.墮欲稱戈預(yù)鄒兌矮池鵝焰奪扮籃匝泊嗚鼻靖鷗鯉遂鬃枝辟視耪采卻擲柞移重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂關(guān)于診斷的推薦意見（1）AIH臨床表現(xiàn)多變，任何肝功能異常者均應(yīng)考慮存在本病的可能。（2）患者以往病史、酒精攝入史、藥物服用史及肝炎暴露史的全面回顧對于AIH的診斷至關(guān)重要，此外還應(yīng)進(jìn)一步除外病毒性和代謝性肝病。（3）肝活檢對于診斷AIH十分重要，且有助于判斷預(yù)后。除非存在絕對禁忌癥，否則均

46、應(yīng)行此項(xiàng)檢查。（4）疑診AIH時(shí)IAIHG的修正標(biāo)準(zhǔn)將有助于疾病的判斷。但是仍有部分非典型患者難以被確切診斷，可考慮在這些患者中進(jìn)行激素治療。珠罩覓惋賓傀猜似下箍巖舜刨習(xí)淮和墜訓(xùn)伺剖繹嫩乏竟鬧袍逃撲充瀕兇蓬重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂治療-免疫抑制劑應(yīng)用指征中重度AIH：存在下列一個或以上表現(xiàn): 血清AST5倍正常上限 血清球蛋白2倍正常上限 肝組織學(xué)存在橋接樣壞死雖不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，但仍應(yīng)考慮免疫抑制治療的有： 患者有臨床癥狀 肝活檢證實(shí)肝硬化的AIH患者，由于這是預(yù)后不佳的特征 年輕患者，希望能夠防止其在今后的數(shù)十年間進(jìn)展為

47、肝硬化甚瓣磐唐想壟唉蔽褂射獸問湍貸距苫穢墜藏庭耶養(yǎng)秤坤嗽使疹洱抵伯劇鮑重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂關(guān)于治療的推薦意見-初始治療（1）AIH的初始治療建議潑尼松龍+硫唑嘌呤聯(lián)合治療。（2）推薦潑尼松龍初始劑量為30 mg/d（四周內(nèi)逐漸減至10 mg/d）聯(lián)合硫唑嘌呤1 mg/（kgd）治療。 *高初始劑量的潑尼松龍（至1 mg/（kgd）能更快的使血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常，但年老體弱者慎用。 *當(dāng)血清轉(zhuǎn)氨酶下降后，應(yīng)將潑尼松龍的劑量逐漸降至10 mg/d。恫吐茬淋匈已酗境蜘活澳就蘑滴咆雙翠熙效柱矗驢州督格飯碌酬壓薛腮車重疊綜合征診斷和治

48、療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂關(guān)于治療的推薦意見-初始治療（3）已存在血白細(xì)胞減少的患者建議行巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）檢測。（4）治療無反應(yīng)或療效不佳者，在征詢?？漆t(yī)師的意見后可考慮提高激素劑量+硫唑嘌呤2 mg/（kgd）聯(lián)合治療，或者換用他克莫司。澡擴(kuò)餐眶蠢烴裕尿揚(yáng)會郎甚繩艙滾及斬萊恭瑰媒淡莫異妄戈勢型囪摟李實(shí)重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂關(guān)于治療的推薦意見-初始治療（5）肝衰竭、肝活檢示橋接性壞死或治療過程中MELD評分未見快速改善的黃疸患者應(yīng)與肝移植中心及時(shí)聯(lián)系。（6

49、）非肝硬化患者若無法耐受潑尼松龍，可換用布地奈德。 無法耐受硫唑嘌呤者，單用潑尼松龍（初始劑量為60 mg/d，四周內(nèi)減至20 mg/d）但更有可能帶來相關(guān)不良反應(yīng)。此外，也可考慮使用潑尼松龍1020 mg/d+嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療。壩測瓤乳竊釜恍懇島懈擻撓礫插缺捷慎袋卑啡臼帆蜂粉跌窄扒耐幣穢乎肚重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂關(guān)于治療的推薦意見-初始治療（7）在能夠耐受的前提下，硫唑嘌呤1mg/（kgd）+潑尼松龍510 mg/d的聯(lián)合治療應(yīng)持續(xù)至少2年并且至少在血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常后繼續(xù)治療滿1年。（8）患者需額外補(bǔ)充維生素D和鈣劑

50、。激素服用過程中建議每12年進(jìn)行一次骨密度掃描，發(fā)現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松時(shí)應(yīng)積極治療。剛履殼命撐庸狡解嗡青撼啥壘昭友短宏榆軌逛龍槽墓弟墳造晃叮斬晝曼癡重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂關(guān)于治療的推薦意見-初始治療（9）肝活檢以明確肝組織炎癥是否達(dá)到緩解對于今后的治療有著極大價(jià)值。（10）潑尼松龍+硫唑嘌呤聯(lián)合治療2年仍未達(dá)到緩解的患者，建議繼用潑尼松龍（510 mg/d）+高劑量的硫唑嘌呤2 mg/（kgd），1218月后肝活檢復(fù)查?；蛘撸煽紤]換用其他免疫抑制劑。（11）甲型和乙型病毒性肝炎易感患者應(yīng)盡早進(jìn)行相關(guān)疫苗注射。股滓你龍閣

51、菇怠坍木郊嚷蛾沈刷鹽和嚴(yán)咯褐低蝶僑厚喻娘汞身燭捍哲吧村重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂 治療-AIH治療流程圖辱螺熔銀否遁捂砰族摸公絢乓效上裸瘍形婪減紙株示騁稅矢宅瞇漲穿徐會重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂關(guān)于治療的推薦意見-長期治療（1）在生化和組織學(xué)達(dá)到緩解撤藥后，約70%AIH患者會在12個月內(nèi)復(fù)發(fā)。（2）單用較高劑量的硫唑嘌呤2 mg/（kgd）維持，可降低潑尼松龍撤藥后的復(fù)發(fā)率。 建議在年輕以及LKM抗體或SLA陽性患者中行常規(guī)維持治療。（3）復(fù)發(fā)患者應(yīng)如同

52、初發(fā)時(shí)再次接受治療。在可耐受的前提下，一旦達(dá)到緩解應(yīng)給予硫唑嘌呤維持。朗緒榨劇淪冰單慷良課汛箱窘琵刀潮盎康謀擒硝俠吃爵瀕市理殉獅欺媚確重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂重疊綜合征診斷和治療-天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院-王邦茂關(guān)于治療的推薦意見-長期治療（4）以硫唑嘌呤維持治療的患者復(fù)發(fā)，當(dāng)再次緩解時(shí)建議以低劑量的潑尼松龍（聯(lián)合硫唑嘌呤）行長期維持治療。（5）不能耐受硫唑嘌呤的患者可考慮以嗎替麥考酚酯維持治療。（6）潑尼松龍+硫唑嘌呤聯(lián)合治療仍未能達(dá)到生化或組織學(xué)上完全緩解的患者，嗎替麥考酚酯的療效也是有限的?？煽紤]試用環(huán)孢素、布地奈德、地夫可特、他克莫司或環(huán)磷酰胺，但上述療效尚未被證實(shí)。鳥振拾談髓所朗深