肝臟炎性假瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 課件

1、肝炎性假瘤（ inflammatory pseudotumor， IPT）的影像學(xué)表現(xiàn)韓禮良肝炎性假瘤炎性假瘤（IPT)是一種在全身許多器官都可以發(fā)生的腫瘤樣病變。 IPT是以纖維結(jié)締組織增生伴大量慢性炎性細(xì)胞浸潤形成的境界清楚的局灶性病變，因其在大體病理觀察時(shí)類似腫瘤團(tuán)塊而得名。1953年P(guān)ack等報(bào)道首例肝臟炎性假瘤，國內(nèi)1991年由馮玉泉等首次報(bào)道了5例肝臟炎性假瘤。病因病理感染學(xué)說：從食物來的一些微生物或慢性膽囊炎、慢性闌尾炎將菌落通過門靜脈血流進(jìn)入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成混合有膽管上皮、肝細(xì)胞或伴靜脈內(nèi)膜炎的急性滲出性病灶，逐步纖維化形成炎性假瘤。免疫學(xué)說：肝臟炎性假瘤血清免疫球蛋白均顯著增

2、高，在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)多克隆特性的漿細(xì)胞，免疫反應(yīng)的主要成分為低分子量的細(xì)胞角質(zhì)素抗體，具有辨認(rèn)膽道和肝細(xì)胞的功能，誘使膽道內(nèi)纖維化及局部纖維組織細(xì)胞增生，并且可合并許多自身免疫性疾病，如:腹膜后纖維化、縱隔炎、Radiel甲狀腺炎等。病因病理真菌感染學(xué)說：真菌感染后分布在損害區(qū)的組織細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎及閉塞性門靜脈炎，膽汁外溢使玻璃樣纖維細(xì)胞、多克隆漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞高度增殖，誘發(fā)肝臟炎性假瘤的形成。病因病理四種組織類型： 以組織細(xì)胞成分為主的稱黃色肉芽腫型； 以漿細(xì)胞為主的稱漿細(xì)胞肉芽腫型； 以透明硬化為顯著特點(diǎn)的稱玻璃樣變硬化型； 其他：靜脈內(nèi)膜炎及壞死型。 每個(gè)病灶內(nèi)并非僅有一種病

3、理成分，同一病灶其主要成分及病理類型在不同病程中尚可變化。病理肉眼觀察假瘤體為圓形或橢圓形腫塊，呈黃白色或棕色。鏡下可見IPL是以肝臟組織壞死后纖維組織、毛細(xì)血管增生伴有大量炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞）浸潤為特征的肉芽腫性病變。臨床特點(diǎn)肝臟IPL較少見，在肝臟腫瘤中的比例0.5%。IPL可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年居多。病灶多位于肝臟表面。無特異性臨床癥狀。患者可有不明原因的發(fā)熱、上腹部隱痛不適、乏力、納差、體重減輕，約有44%的患者無明顯的臨床癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者無乙肝病史。預(yù)后IPL多預(yù)后良好。有的病灶可以自然消退。然而，由于目前獲得病理診斷困難，尤

4、其是與肝臟惡性腫瘤鑒別困難，手術(shù)切除應(yīng)為最佳方案。影像學(xué)CT平掃表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期：無強(qiáng)化。門靜脈期：病灶無強(qiáng)化；病灶不均勻強(qiáng)化或周邊環(huán)形強(qiáng)化；病灶均勻強(qiáng)化。延遲掃描后病灶強(qiáng)化一般呈從外向內(nèi)彌散趨勢(shì)，顯示病灶范圍縮小，最后仍達(dá)不到等密度。影像學(xué)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可反映病灶的血供特點(diǎn)和病理特征。炎性假瘤的內(nèi)部及其周圍的大量纖維間隔組織是產(chǎn)生CT強(qiáng)化特征的主要原因。 增強(qiáng)掃描由于IPL無肝動(dòng)脈直接供血，所以動(dòng)脈期無強(qiáng)化。門脈期和延遲期病灶邊緣強(qiáng)化以及纖維分隔的形成是炎性假瘤的常見表現(xiàn)。影像學(xué)MRI：在T1WI上病灶為等或略低信號(hào)；在T2WI上，若病灶以凝固性壞死為主，含自由水少

5、，表現(xiàn)為低或等信號(hào)；若病灶內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤，因含水較多，表現(xiàn)為稍高信號(hào)。增強(qiáng)MRI提高了病灶和肝實(shí)質(zhì)之間的信號(hào)差異，而且可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血供情況，在病灶的定性診斷中有重要的作用。增強(qiáng)早期和CT一樣，大多數(shù)病灶無強(qiáng)化。晚期，病灶內(nèi)和/或病灶邊緣的纖維組織表現(xiàn)為環(huán)形、線狀或邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，其中凝固性壞死灶和夾雜的細(xì)胞成分表現(xiàn)為不均勻的低信號(hào)。肝臟炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of liver，IPL）IPL是各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生的腫瘤樣病變。鏡下以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤和纖維基質(zhì)增生為主。IPL可發(fā)生

6、于任何年齡，以中年人多見，男女均可發(fā)病。多為單發(fā), 20%病例為多發(fā)。CT表現(xiàn)病灶形態(tài)各異，圓形、葫蘆形或類橢圓形及不規(guī)則形，境界清楚或不清楚。 平掃：低密度或等密度。增強(qiáng)：動(dòng)脈期多無強(qiáng)化；門脈期或延遲期病灶邊緣環(huán)狀強(qiáng)化；分隔強(qiáng)化，中心或壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化。IPL邊緣有厚薄相對(duì)一致的纖維層，增強(qiáng)后相對(duì)縮小，境界更加清楚。分隔強(qiáng)化及增強(qiáng)后病灶相對(duì)縮小對(duì)炎性假瘤有重要診斷意義。肝臟炎性假瘤各期逐漸強(qiáng)化但延遲仍為低密度分隔強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化中心強(qiáng)化葫蘆形肝臟炎性假瘤分隔強(qiáng)化及增強(qiáng)后病灶相對(duì)縮小肝臟炎性假瘤 男，38歲。因“B超體檢示左肝內(nèi)占位性病變20天”入院。患者無發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，皮膚、鞏

7、膜無黃染。否認(rèn)有肝炎病史。入院查體亦未見陽性體征，生化各項(xiàng)指標(biāo)均正常。AFP陰性。B超示肝左內(nèi)葉（段）有實(shí)質(zhì)性占位性病變，大小約為，腫塊內(nèi)有星點(diǎn)狀動(dòng)脈血供，峰值血流速度為20cm/s，RI為。in phaseout phase T2WI FIESTA（梯度回波序列） 延時(shí)（冠狀面） 門脈期平衡期 動(dòng)脈后期T1抑脂結(jié)果入院后行護(hù)肝營養(yǎng)等治療后于全麻下行手術(shù)切除，術(shù)中見肝段處有大小的腫塊，與正常肝組織分界不清。 病理組織結(jié)果：肝細(xì)胞疏松變性，部分脂肪變性，灶性肝細(xì)胞壞死及灶性炎細(xì)胞浸潤。臨床診斷為:肝炎性假瘤。肝臟炎性假瘤 男，35歲。無任何不適，體檢發(fā)現(xiàn)。病理結(jié)果：炎性假瘤。 T1WI STIR

8、平掃增強(qiáng)動(dòng)脈期增強(qiáng)門脈期延遲掃描T1抑脂鑒別診斷肝細(xì)胞肝癌：主要是由肝動(dòng)脈供血，動(dòng)脈期掃描明顯強(qiáng)化，門靜脈期和延時(shí)期病灶密度下降，為低密度。部分肝癌在門靜脈期也有周邊強(qiáng)化，這與肝動(dòng)脈供血在中心部位，而門靜脈參與部分供血主要在周邊有關(guān)。此時(shí)，要格外重視動(dòng)脈期有無強(qiáng)化這一特點(diǎn)。對(duì)于少血供的HCC，表現(xiàn)為始終無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，MRI檢查病灶內(nèi)有無纖維分隔，以及有無肝炎、肝硬化病史，結(jié)合AFP檢查都有幫助。鑒別診斷以下的MRI征象有助于與肝癌鑒別診斷：IPL增強(qiáng)晚期病灶邊緣強(qiáng)化，由于IPL病灶內(nèi)存在增生變性的致密膠原纖維及成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞的局灶性增生形成分隔和核心，故在增強(qiáng)晚期可出現(xiàn)分隔強(qiáng)化及中心

9、核心強(qiáng)化，而在HCC中極少見到；IPL病灶的形態(tài)多種多樣或不規(guī)則，1個(gè)病灶可有多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成；IPL在T2WI上大多數(shù)病灶為等信號(hào)，而90%以上的HCC在T2WI上是高信號(hào)的。鑒別診斷膽管細(xì)胞癌：肝左葉較多見，多數(shù)平掃為邊界不清或較清病灶，密度較低，其內(nèi)可見囊性更低密度區(qū)，可伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石。為少血供病灶，動(dòng)脈期表現(xiàn)為低密度，因病灶內(nèi)含有豐富的纖維組織，多數(shù)病灶為延遲強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)病灶邊緣分葉征、病灶周圍膽管擴(kuò)張或“膽管包繞征”。CEA、CA199可升高。特別是延遲強(qiáng)化區(qū)內(nèi)見到擴(kuò)張的膽管是其主要特點(diǎn)。鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤：肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位。轉(zhuǎn)移瘤多由門靜脈供血，少部分肝動(dòng)脈參與供血，CT可出現(xiàn)動(dòng)脈期及門脈期邊緣環(huán)形強(qiáng)化,典型表現(xiàn)為“牛眼征”，常多發(fā)。病灶內(nèi)無纖維間隔以及大多數(shù)病灶在T2WI上是高信號(hào)。CT和MRI增強(qiáng)檢查可出現(xiàn)門靜脈期邊緣環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)合臨床原發(fā)腫瘤病史，大多數(shù)病灶可以鑒別。鑒別診斷肝血管瘤：動(dòng)脈期病灶邊緣出現(xiàn)絮狀或結(jié)節(jié)狀高密度強(qiáng)化灶，逐漸向中心擴(kuò)展，而IPL動(dòng)脈期無強(qiáng)化，