內(nèi)科護(hù)理學(xué)：傳染5節(jié)3 痢疾

1、細(xì)菌性痢疾 Bacillary dysentery1 細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱(chēng)菌痢，是由志賀菌屬細(xì)菌引起的腸道傳染病，故也稱(chēng)為志賀菌病。以直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹饕±碜兓?主要臨床表現(xiàn)畏寒高熱、腹痛、腹瀉、排粘液膿血便及里急后重等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和/或中毒性腦病。2 本病終年散發(fā)，夏秋季可引起流行， 在衛(wèi)生條件差的國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率較高， 我國(guó)近年細(xì)菌性痢疾的發(fā)病率雖有所下降， 但該病仍是僅次于病毒性肝炎和結(jié)核病的重 要的法定傳染病。 3月日，重慶市南川區(qū)南平鎮(zhèn)中心小學(xué)多名學(xué)生在吃過(guò)午飯之后出現(xiàn)嘔吐、發(fā)燒癥狀，隨后名小學(xué)生被送往醫(yī)院診斷為宋內(nèi)氏型志賀氏菌引起的細(xì)菌性痢疾，屬丙類(lèi)傳染病。南

2、川區(qū)啟動(dòng)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案，一面救治學(xué)生，一面將學(xué)生食物及排泄物送檢。日經(jīng)過(guò)專(zhuān)家實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)，學(xué)校使用污染的井水作為生活用水是引起此次疫情的重要原因。 4 菌群群 型 亞型 痢疾志賀菌 福氏志賀菌 鮑氏志賀菌 宋內(nèi)志賀菌A 1-12 B 1-6 1a 1b 1c 2a 2b 3a 3b 3c 4a 4b 4c 5a 5b 6 X YC 1-18D 1【病原學(xué)】5痢疾桿菌外毒素內(nèi)毒素結(jié)腸黏膜炎癥反應(yīng)固有層小血管循環(huán)障礙結(jié)腸黏膜炎癥、壞死、潰瘍腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重腎上腺髓質(zhì)、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)障礙畏寒、發(fā)熱感染性休克、中毒性腦病

3、【發(fā)病機(jī)制】6【流行病學(xué)】 1.傳染源 病人帶菌者非典型病人慢性病人及帶菌者7 2.傳播途徑 糞-口途徑傳播。在流行季節(jié)如食物 或飲用水被污染，則可引起食物型或 水型爆發(fā)流行。8 3.易感人群 人群普遍易感。病后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時(shí)間較短，且不同菌群和血清型之間無(wú)交叉免疫，易于反復(fù)感染。 9 4.流行特征 菌痢終年散發(fā)，但有明顯季節(jié)性，通常5月 開(kāi)始上升，89月達(dá)高峰，10月以后逐漸減少。 本病夏秋季節(jié)發(fā)病率升高可能與降雨量多， 蒼蠅密度高以及進(jìn)食生冷瓜果機(jī)會(huì)多有關(guān)。 菌痢年齡分布有2個(gè)高峰： 學(xué)齡前兒童 2-7 壯年期 10類(lèi)型臨床表現(xiàn)急性菌痢普通型起病急，高熱伴寒戰(zhàn)，可伴頭痛、納差

4、；腹痛、腹瀉、里急后重；日達(dá)數(shù)十次，糞便量少，稀便或水樣便、黏液膿血便；脫水少；左下腹壓痛。輕型較普通型癥狀、體征輕，病程短。中毒型 休克型：兒童，高熱，以感染性休克為主要表現(xiàn)。腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)?；旌闲停盒菘诵团c腦型兩種表現(xiàn)。慢性菌痢2個(gè)月未愈急性發(fā)作型半年內(nèi)有菌痢病史,由于某種誘因引起急性菌痢樣癥狀。慢性遷延型急性菌痢發(fā)作后,遷延不愈,常有腹痛、腹瀉，或與便秘交替出現(xiàn)慢性隱匿型1年內(nèi)有急性菌痢史，糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌。菌痢的臨床類(lèi)型及其特征表現(xiàn) 11輔助檢查1血常規(guī)急性期血白細(xì)胞總數(shù)增高，多在（1020）109/L，中性粒細(xì)胞增高 2糞便檢查 外觀為黏液膿血

5、便，鏡檢可見(jiàn)滿(mǎn)視野白細(xì)胞（15個(gè)/高視野）和少量巨噬細(xì)胞3糞便培養(yǎng) 痢疾桿菌陽(yáng)性有助于菌痢的確診及抗菌藥物的選用 12 1.流行病學(xué)資料 夏秋季，不潔飲食史或與菌痢病人接觸史。 2.臨床表現(xiàn) 腹痛、腹瀉及膿血樣便 欲拉而不出、欲起而不能、小肚子擰著疼3.實(shí)驗(yàn)室檢查 在菌痢流行季節(jié)，凡突然發(fā)熱、驚厥而無(wú)其他癥狀的患兒，必須考慮到中毒型菌痢的可能，應(yīng)遲早用肛試取標(biāo)本或以鹽水灌腸取材作涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。診斷要點(diǎn)13治療要點(diǎn) 急性菌痢病人首選敏感抗生素等抗感染治療。 給予鎮(zhèn)靜、解痙、物理降溫等對(duì)癥處理。 亞冬眠、止驚、抗休克等綜合治療。 慢性菌痢可聯(lián)合用藥，或保留灌腸。14 （1）一般治療 消化道隔

6、離至臨床癥狀消失、大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。 毒血癥重者須臥床休息。 嚴(yán)重腹瀉伴有嘔吐者可禁食，靜脈補(bǔ)充所需營(yíng)養(yǎng)，使腸道充分休息。 注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，脫水輕且不嘔吐者可口服補(bǔ)液鹽沖服。飲食以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，忌食生冷、油膩及刺激性食物。15 （2）病原治療 喹諾酮類(lèi) 作為首選藥物。環(huán)丙沙星 阿奇霉素等。 （3）對(duì)癥治療 降溫 腹痛劇烈：解痙（阿托品、顛茄） 抗休克16積極抗休克 擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒和維持水電解質(zhì)平衡 快速給葡萄糖鹽水、碳酸氫鈉及低分子右旋糖苷等液體，補(bǔ)充量根據(jù)脫水而定，休克好轉(zhuǎn)后繼續(xù)輸液維持； 改善微循環(huán) 可給予山莨菪堿解除微血管痙攣，如血壓不升， 可用酚妥拉明、

7、多巴胺或阿拉明。17腦型 防治腦水腫 可用20%甘露醇快速靜點(diǎn)； 腎上腺糖皮質(zhì)激素，有助于改善病情。 防止呼吸衰竭18 【常用的護(hù)理診斷、措施及依據(jù)】 1.體溫過(guò)高 2.腹瀉 3.組織灌流量無(wú)效 19隔離腹瀉觀察皮膚護(hù)理每次排便后清洗肛周，并涂潤(rùn)滑劑，減少刺激。每日用溫水或1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，防止感染。排便后徹底洗手。伴有里急后重者，囑病人排便時(shí)不要過(guò)度用力，以免脫肛。發(fā)生脫肛時(shí)可戴橡膠手套助其回納。休息、飲食水、電解質(zhì)平衡20 組織灌流量無(wú)效 與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。 （1）病情監(jiān)測(cè) 對(duì)休克型病人每半0.51h測(cè)量生命體征、 神志、尿量，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、 四肢濕冷、血壓下降、脈細(xì)數(shù)、尿少、 煩躁等休克征象，通知醫(yī)生，配合搶救。 （2）保暖、休息21（3）抗休克護(hù)理 迅速建立靜脈通路。 記錄24h出入量。 遵醫(yī)囑擴(kuò)容、糾正酸中毒等休克治療。擴(kuò)容時(shí)，應(yīng)根據(jù)血壓、尿量隨時(shí)調(diào)整輸液速度，防止肺水腫及左心衰的發(fā)生。 22 抗休克治療有效的指癥 病人面色轉(zhuǎn)紅、發(fā)紺消失、肢端轉(zhuǎn)暖、 血壓逐漸上升，提示組織灌注良好； 收縮壓維持在80mmHg以上、脈壓差 30mmHg，脈搏超過(guò)100次/min，充盈有力； 尿量30ml/h。23保健指導(dǎo)生活指導(dǎo) 告知病人堅(jiān)持服藥爭(zhēng)取急性期徹底治愈； 應(yīng)隔離至癥狀消失后1周或2次糞便培養(yǎng)陰性