腦卒中后精神障礙精編版課件

1、卒中后精神障礙安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科概述卒中的急性期、恢復期及后遺癥期均可產(chǎn)生多種精神癥狀，直接影響患者的功能康復和生活質(zhì)量。腦卒中急性期易并發(fā)精神障礙，以抑郁最常見，但也有患者表現(xiàn)為幻覺、妄想、異常興奮，影響生活，且不利于疾病恢復。因此，需要選擇一種安全、有效的藥物來控制腦卒中后陽性精神癥狀。壹貳叁肆伍腦器質(zhì)性精神障礙腦血管病所致精神障礙顱腦外傷所致精神障礙腦腫瘤所致精神障礙癲癇性精神障礙散發(fā)性腦炎所致精神障礙分類概念腦血管疾病伴發(fā)的精神障礙主要指由腦動脈硬化、血栓、脈管炎、淀粉樣血管病、顱內(nèi)出血等所引起的精神障礙。嚴重病例或未經(jīng)治療，最終結(jié)局常為癡呆。流行病學1982年全國12個

2、地區(qū)精神疾病流行病統(tǒng)計調(diào)查結(jié)果顯示：腦血管病伴精神障礙的總發(fā)病率為50%，城市為73%，農(nóng)村為26%。美國：10-20%。危險因素腦損害范圍和嚴重程度病變進展速度腦損害部位年齡因素心理-社會因素卒中伴發(fā)癥個體素質(zhì)傾向發(fā)生機制1、腦卒中的部位和范圍額葉、海馬與智力、情緒、記憶有關(guān)；基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、頂葉部位的卒中與癡呆發(fā)生有關(guān)；顳葉、額葉卒中會出現(xiàn)人格障礙；邊緣葉與情感障礙有關(guān)。情感調(diào)節(jié)/控制的神經(jīng)學基礎(chǔ) Papez Circuit（1937）情感記憶：海馬、乳頭體情緒感受/體驗：丘腦前核更高級的情感行為：扣帶回情緒過程建立在海馬，沖動通過胼胝體下的穹窿到下丘腦的乳頭體。興奮從下丘腦傳遞到丘

3、腦前核，并上行到大腦內(nèi)邊界的扣帶回，再回到海馬和杏仁核。興奮在這一環(huán)路上經(jīng)扣帶回擴散到大腦皮層，沖動在這里附加于意識上，產(chǎn)生情緒體驗。 發(fā)生機制幻覺妄想狀態(tài)、癡呆狀態(tài)、狂躁狀態(tài)以皮層病變發(fā)病率高，其余精神癥狀以皮層下病變發(fā)病率高。急性期出現(xiàn)抑郁癥狀者以左側(cè)大腦半球病變?yōu)橹?，躁狂癥狀者則多以右側(cè)大腦半球病變?yōu)橹鳎p側(cè)半球病變常出現(xiàn)不同程度的癡呆。發(fā)生機制2、應(yīng)急事件：抑郁、躁狂3、腦卒中后局部腦組織供血不足4、卒中前的個性因素5、神經(jīng)遞質(zhì)改變發(fā)生機制BPSD的生化基礎(chǔ)涉及Ach、DA、5-HT、GLU。研究認為，不同神經(jīng)遞質(zhì)之間的不平衡，尤其是Ach的異常，與促進癡呆患者BPSD的病理生理學發(fā)

4、生有關(guān)。Ach主要功能是維持意識的清醒，在學習記憶中起重要作用。膽堿能遞質(zhì)缺乏導致臨床癥狀膽堿能遞質(zhì)缺乏膽堿能神經(jīng)元進行性缺失乙酰膽堿逐步減少日常生活、行為、認知障礙卒中后精神障礙的臨床類型卒中后認知功能損害器質(zhì)性人格障礙血管性癡呆卒中后抑郁卒中后精神病臨床特點急性、慢性、亞急性。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征+精神癥狀。精神障礙以情感障礙為主，尤其是焦慮和抑郁，其次為神經(jīng)衰弱綜合征。各類精神障礙常同時出現(xiàn)，以其中一類癥狀為主。精神障礙表現(xiàn)不典型，難以構(gòu)成典型的功能性精神障礙診斷。壹貳叁常見綜合征局灶性腦綜合征急性腦綜合征慢性腦綜合征分類肆其他精神病綜合征一、局灶性腦綜合征額葉綜合征：人格改變（行為放縱、待

5、人過于親切，欣快而有愚蠢的詼諧）。頂葉綜合征：以神經(jīng)心理障礙為主，非優(yōu)勢側(cè)病變可引起視覺空間定向困難，優(yōu)勢側(cè)病變可伴有言語障礙，失用，左右定向障礙，不能辨認手指及不能繪畫等。一、局灶性腦綜合征顳葉綜合征：智能缺陷與人格改變（情緒不穩(wěn)及攻擊性行為，精神分裂癥樣精神障礙）。單側(cè)顳葉病變：學習困難，優(yōu)勢側(cè)可影響言語功能。雙側(cè)顳葉病變：可產(chǎn)生遺忘綜合征，可出現(xiàn)幻覺，感知綜合障礙，似曾相識感及伴有精神自動癥等發(fā)作。一、局灶性腦綜合征枕葉綜合征：復雜的視覺認知功能障礙，還可出現(xiàn)原始性幻覺。胼胝體：前部以情感障礙為主，后部則以智能缺損更為突出。一、局灶性腦綜合征間腦：可引起嗜睡和睡眠過度，情感控制不良，伴有

6、突然的情感爆發(fā)，近事記憶障礙，主動性差，進行性智能衰退，行為幼稚，愚蠢性詼諧，以及運動不能性緘默癥等。還可出現(xiàn)貪食及內(nèi)分泌功能障礙。一、局灶性腦綜合征額葉綜合征：人格改變（行為放縱、待人過于親切，欣快而有愚蠢的詼諧）頂葉綜合征：以神經(jīng)心理障礙為主，非優(yōu)勢側(cè)病變可引起視覺空間定向困難，優(yōu)勢側(cè)病變可伴有言語障礙，失用，左右定向障礙，不能辨認手指及不能繪畫等。二、急性腦綜合征表現(xiàn)：意識障礙為主要特征（清晰度下降，瞻妄）。急性、一過性、廣泛性認知功能障礙。病因：腦部彌漫性、暫時性病變。病程：起病急、發(fā)展快、持續(xù)短、可逆。二、急性腦綜合征特殊的認知、情感和精神運動障礙：生動的錯覺、幻覺，視幻覺為主。思維

7、不連貫，片段妄想。注意不集中，記憶力下降。情緒不穩(wěn)，易激惹。精神運動性興奮，晝輕夜重。程度不等的意識障礙三、慢性腦綜合征表現(xiàn)：慢性持續(xù)性智能減退。病因：慢性腦病，急性腦綜合征遷延。病程：起病慢，發(fā)展慢，不可逆。三、慢性腦綜合征癡呆綜合征智能障礙人格改變情感異常行為異常血管性癡呆血管性癡呆雖出現(xiàn)記憶力下降、智力下降，但日常生活能力、理解力、判斷力以及待人接物的禮儀、習慣等均能在較長時間內(nèi)保持良好狀態(tài)，人格也保持的較完整，所以也稱為局限性癡呆。血管性癡呆一、梗死性癡呆1、多發(fā)性梗死性癡呆2、大面積梗死性癡呆：直徑大于5cm或跨兩個以上腦葉。3、關(guān)鍵部位梗死性癡呆：A、角回：記憶力、定向力障礙，語言

8、欠流利，優(yōu)勢側(cè)病變可有失讀。B、丘腦：突發(fā)木僵或昏迷，數(shù)小時或數(shù)天后清醒，表現(xiàn)淡漠無欲、思維遲鈍，缺乏主動性，存在垂直凝視麻痹，korsakoff綜合征（回憶喪失、虛構(gòu)、錯構(gòu)）。C、基底節(jié)、內(nèi)囊膝部等。血管性癡呆二、小血管病變性癡呆1、多發(fā)性腔隙性腦梗死2、Binswanger?。ㄆべ|(zhì)下動脈硬化性腦?。?、CADASIL（伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈?。┤?、出血性癡呆1、腦出血：高血壓腦出血、淀粉樣血管病2、SAH 遲發(fā)型血管痙攣、正常顱壓腦積水三、慢性腦綜合征遺忘綜合征（科薩可夫綜合征）進行性遺忘（短時和長時記憶損害）錯構(gòu)、虛構(gòu)定向障礙人格改變?nèi)⒙阅X綜合征人格改變不講禮

9、貌不注意衛(wèi)生工作不負責同情心減退情緒不穩(wěn)定敏感多疑強迫行為三、慢性腦綜合征精神病綜合征類精神分裂癥類情感性精神障礙腦衰弱綜合征臨床癥狀分型1、情感障礙：焦慮、抑郁狀態(tài)2、腦衰弱綜合征：頭痛、頭昏、耳鳴、失眠、易激惹3、意識障礙綜合征4、幻覺、妄想狀態(tài)：幻覺、妄想、行為異常、情感不協(xié)調(diào)5、狂躁狀態(tài)：行為、語言增多，情感高漲、坐臥不安、暴躁易怒6、癡呆狀態(tài)：血管性癡呆診斷原則詳細收集病史全面的精神檢查（意識、智能狀態(tài)）軀體檢查常規(guī)實驗室檢查特殊檢查進行鑒別診斷中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）癥狀標準： 1、腦部疾病 2、各種綜合征之一嚴重標準：日常生活和社會功能明顯受損病程標準：精神障礙

10、發(fā)生、發(fā)展與腦血管疾病相關(guān)排除標準：排除其他原因所致意識障礙、智能損害、情感性精神障礙治療卒中后精神障礙嚴重影響病人的康復和預后，近年來，其治療開始引起國內(nèi)外重視。由于抗精神病藥物除治療精神障礙外，還有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、改善腦部供血的作用，因此在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上輔以適當抗精神病藥，改善患者心理狀態(tài)的同時，還能促進腦血管疾病的康復。治療藥物治療： 抗精神病藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，癥狀改善即可停用，不可服藥時間過長。非藥物治療： 心理治療、康復治療。藥物治療針對”靶癥狀“，不可做預防多單獨使用緩慢遞增，小劑量開始（成人常用量的1/3-1/4）、調(diào)幅宜小、調(diào)整間隔時間宜長（成人2倍）副作用

11、輕方便實用幻覺妄想等陽性癥狀的治療效果好陰性癥狀效果差，可能與VD的陰性癥狀與腦器質(zhì)性損害的病理基礎(chǔ)有關(guān)具體措施根據(jù)腦卒中不同發(fā)病時期不同癥狀表現(xiàn)，采用藥物治療、心理治療相結(jié)合的方式?；糜X妄想：小劑量奮乃靜、利培酮、奧氮平興奮躁動：小劑量氟哌啶醇、氯硝安定抑郁狀態(tài)：氟西汀等常用抗精神病藥物調(diào)整方案藥物起始劑量（mg/天）劑量調(diào)整間隔（天）劑量增加幅度（mg/天）最大劑量（mg/天）利培酮0.54-60.52-3奧氮平2.55-82.5-510喹硫平50-1004-620-100300-400常用抗抑郁藥物調(diào)整方案藥物起始劑量（mg/天）劑量調(diào)整間隔（天）劑量增加幅度（mg/天）最大劑量（mg/

12、天）氟西汀10-204-610-2020-40帕羅西汀10-205-810-2020-40西酞普蘭10-204-610-2020-40抗精神病藥物 傳統(tǒng)抗精神病藥物 氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利 非傳統(tǒng)抗精神病藥物 氯氮平、利培酮、喹硫平、奧 氮平 副作用：心臟毒性 檢查EKG，尤其存在心血管疾病患者 所有非傳統(tǒng)藥物都會引起體位性低血壓治療策略 推薦第二代（非典型）抗精神病藥物一線：奧氮平、利培酮、喹硫平二線：氯氮平 根據(jù)我國目前實際用藥調(diào)查，氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利仍可作為首選藥物。根據(jù)癥狀選用藥物癥狀藥物劑量mg/d激越和精神癥狀利培酮0.5-1.5奧氮平2.5-10喹硫平10

13、0-400卡馬西平200-800抑郁、焦慮西酞普蘭10-20氟西汀10-20帕羅西汀10-20睡眠紊亂氯硝西泮0.5-2.0勞拉西泮 0.25-1.0預后取決于腦部疾病的： 性質(zhì) 部位 范圍 嚴重程度 病程 治療藥物作用機制 奧氮平、喹硫平、氯氮平：多受體阻斷作用（5-HT、多巴胺D、-腎上腺素、組胺H等） 利培酮：選擇性單胺能拮抗劑（5羥色胺能的5-HT2受體和多巴胺的D2受體 ）抗精神病藥受體阻滯作用與臨床效應(yīng)受體治療作用副作用D2抗陽性癥狀，止吐EPS、泌乳D4抗陽性癥狀-1鎮(zhèn)靜低血壓、性障礙2抗抑郁性障礙5HT1a抗抑郁、抗焦慮-5HT1b鎮(zhèn)靜、抗躁狂-5HT2抗陰性癥狀、抗EPS體重增加5HT2c5HT3改善認知、抑制嘔吐-H1鎮(zhèn)靜、抗焦慮過鎮(zhèn)靜、體重增加M1抗EPS植物神經(jīng)紊亂、認知障礙美國食品藥品管理法（FDA）警告老年癡呆患者超適應(yīng)癥使用抗精神病藥物有增加死亡的風險?？咕癫∷幬镏饕糜谥委熅穹至寻Y，而未批準用于治療癡呆癥，包括健忘、記憶力下降、無法辨識同類物體、聲音或人。聯(lián)合聲明 美國糖尿病協(xié)會、美國精神病學協(xié)會、美國 臨床內(nèi)分泌學家協(xié)會、北美肥胖癥研究協(xié)會 奧氮平、氯氮平代謝