高速公路安全表格

1、XX至寧都高速公路安 全 生 產(chǎn) 與 勞 務(wù) 管 理 用 表1 / 69XX至寧都高速公路建設(shè)項目辦公室2013-122 / 69昌寧高速公路安全生產(chǎn)管理人員登記表合同段：承包人：共頁第頁安表-01序 號姓名性別XX號職務(wù)證件編號發(fā)證日期聯(lián)系備注3 / 69昌寧高速公路特殊工種登記臺帳合同段：承包人：共頁 第頁 安表-02序 號姓名性別崗位（工種）持證 情況證件編號發(fā)證機(jī)關(guān)與 發(fā)證時間進(jìn)場時間離場時間備注4 / 69昌寧高速公路安全技術(shù)專項方案管理臺帳合同段：承包人：安表-03廳P方案名稱與文號編制日期報送日期承包人技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名駐地辦審核意見與日期報備情況備注5 / 69安全措施（應(yīng)急預(yù)案）

2、方案報審表合同段：承包人：編號： 安表-04致監(jiān)理工程師：現(xiàn)報上工程的安全措施（應(yīng)急預(yù)案）方案，請予審核和批準(zhǔn)。承包人技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名、公章）：日期：附件：安全應(yīng)急預(yù)案（措施）方案詳細(xì)說明和圖表。專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:審核人：日期：駐地監(jiān)理工程師審查意見:審核人：日期:6 / 691、本表由承包人填報一式二份。2、項目力、駐地辦、承包人各存一份7 / 69昌寧高速公路危險源登記臺帳合同段：承包人：共頁 第頁安表-05序 號危險源項目樁尸與位置存在問題或隱患監(jiān)控方法和 防治措施現(xiàn)場 負(fù)責(zé)人監(jiān)控檢查 t己錄檢查人 簽名日期:8 / 69昌寧高速公路安全檢查臺帳合同段：承包人：共頁 第頁 安表-0

3、6序號檢查日期檢查地點(diǎn)與項目存在問題和隱患隱患排除情況檢查人簽名備注9 / 69昌寧高速公路環(huán)保檢查記錄安表-07工程名稱承包人檢查時間年 月日檢查負(fù)責(zé)人存在主要問題與整改意見：整改情況整改時間整改人簽字整改措施與未整改的原因：復(fù)查情況駐地辦對整改后的復(fù)查情況：10 / 69昌寧高速公路安全檢查記錄安表-08工程名稱承包人檢查時間年 月日檢查負(fù)責(zé)人存在主要問題與整改意見：整改情況整改時間整改人簽字整改措施與未整改的原因：復(fù)查情況駐地辦對整改后的復(fù)查情況：11 / 6912 / 69昌寧高速公路安全隱患整改臺帳合同段：承包人：共頁 第頁安表-09序號檢查日期檢查地點(diǎn)與項目存在問題和隱患的整改措施

4、檢查人備注13 / 69昌寧高速公路安全隱患整改通知單合同段：承包人：編號：安表-10工程名稱檢查日期檢查部門檢查形式樁號與部位存在問題:整改意見：簽發(fā)人日期：14 / 69承包人簽收日期：昌寧高速公路安全隱患整改附單合同段：承包人：安表-10-1工程名稱檢查日期現(xiàn)場隱患照片：存在問題： 圖文照片15 / 69存在問題:注：本表可續(xù)頁16 / 69昌寧高速公路安全隱患整改結(jié)果回復(fù)單合同段：承包人：編號：安表-11工程名稱起訖樁號存在問題整改情況：整改后自查結(jié)果:項目負(fù)責(zé)人：年 月 日復(fù)查意見：監(jiān)理工程師：年 月 日17 / 69復(fù)查意見:駐地監(jiān)理工程師：年 月 日注：如項目辦下發(fā)安全隱患整改單

5、復(fù)查意見加項目辦一欄。昌寧高速公路安全隱患整改結(jié)果回復(fù)附單合同段：承包人：安表-11-1工程名稱檢查日期現(xiàn)場隱患整改后照片：隱患整改采取的處理措施 現(xiàn)場隱患整改后照片:18 / 69隱患整改采取的處理措施注：本表可復(fù)頁。19 / 69昌寧高速公路電工日巡查記錄臺帳合同段：承包人：共頁第頁安表-12序號檢查日期檢查地點(diǎn)與項目存在問題和隱患隱患排除情況檢查人簽名備注20 / 69昌寧高速公路電工日巡查記錄合同段：承包人：第頁共 頁安表-13工程名稱巡查日期天氣情況檢查人巡查內(nèi)容：存在問題或隱患：整改方法和措施:整改人:21 / 69整改時間年 月 日22 / 69昌寧高速公路特種設(shè)備安檢臺帳合同段

6、：承包人：安表-14序號設(shè)備名稱型號進(jìn)場時間安檢日期檢測單位名稱安檢結(jié)果（證書編號）下次安檢時間退場時間23 / 69昌寧高速公路特種設(shè)備檢修臺帳序號計劃檢修時間設(shè)備計劃檢修內(nèi)容檢修時間檢修結(jié)果驗收人簽名檢修人簽名操作人員簽名安全管理人員簽字承包人:設(shè)備名稱:規(guī)格型號:安表-1524 / 69昌寧高速公路安全生產(chǎn)施工措施費(fèi)審核匯總表合同段：承包人：中報年月：安表-16序號費(fèi)用名稱規(guī)格單位承包人申報監(jiān)理與業(yè)主審核數(shù)量單價金額（元）數(shù)量單價金額（元）合計承包人意見：承包人：日期：監(jiān)理小組意見：監(jiān)理組長：日期：駐地辦意見：安全監(jiān)理工程師：日期：駐地監(jiān)理工程師：日期：項目辦意見：25 / 69工程處：

7、日期：分管領(lǐng)導(dǎo)：日期：注：每期計量需附上所計月份安全生產(chǎn)措施費(fèi)現(xiàn)場核驗表（安表 -17）26 / 69昌寧高速公路安全生產(chǎn)施工措施費(fèi)現(xiàn)場核驗表合同段：承包人：安表-17廳P費(fèi)用名稱規(guī)格單位數(shù)量單價金額（元）使用時間使用地點(diǎn) 或樁號金額對應(yīng)發(fā) 票號對應(yīng)影像 資料編號備注承包人意見：承包人時間：監(jiān)理小組意見：現(xiàn)場監(jiān)理工程師時間：駐地辦意見：安全監(jiān)理工程師時間：27 / 69 注：1、所有證明材料需加蓋項目經(jīng)理部和駐地辦公章。2、驗收核實無誤后現(xiàn)場監(jiān)理與安全專監(jiān)應(yīng)在證明資料上遂頁簽字確定3、承包人每月25日前進(jìn)行一次申報，實行“一月一核”制。28 / 69昌寧高速公路安全生產(chǎn)專項資金年月使用計劃表合

8、同段：承包人安表-18廳P費(fèi)用項目規(guī)格單位數(shù)量單價金額（元）備注承包人意見：時間：駐地辦審核意見：安全監(jiān)理工程師：時 間：注：承包人使用計劃在每月5號前申報29 / 69昌寧高速公路安全生產(chǎn)施工措施費(fèi)使用臺賬合同段：承包人：安表-19序號費(fèi)用名稱規(guī)格單位數(shù)量單價金額（元）使用時間使用地點(diǎn)或樁號領(lǐng)用人登記人登記時間對應(yīng)發(fā)票號證明材料備注30 / 69O注：承包人在每月月底前完成當(dāng)月登記。時間:31 / 69合同段：承包人:共頁第頁昌寧高速公路安全生產(chǎn)物資購置登記臺帳序 號物品名稱規(guī)格型號購置數(shù)量單價金額憑證號領(lǐng)用部門購置日期安表-20O注：承包人在每月月底前完成當(dāng)月登記。32 / 69昌寧高速公

9、路安全生產(chǎn)物資領(lǐng)用登記表合同段：承包人：共頁 第頁安表-21序 號物品名稱規(guī)格型號領(lǐng)用部門或班組領(lǐng)用人簽名領(lǐng)用日期領(lǐng)用情況O注：承包人在每月月底前完成當(dāng)月登記。33 / 69合同段：承包人:共頁第頁昌寧高速公路“單元預(yù)警法”實施記錄表日期工程項目預(yù)警 單元影響因素事故類型預(yù)警級別防X措施施工工2施，環(huán)境施工氣候（藍(lán)）較重 （黃）嚴(yán)重 （橙）特別嚴(yán) 重（紅）安表-2234 / 69昌寧高速公路安全生產(chǎn)會議臺帳合同段：承包人：共頁第頁安表-23序號會議時間會議地點(diǎn)會議主題主持人35 / 69昌寧高速公路安全生產(chǎn)會議記錄合同段：承包人：共頁第頁安表-24會議時間會議地點(diǎn)主持人記錄人參會人員見后簽到表

10、會議主題內(nèi)容紀(jì)要：36 / 69昌寧高速公路安全生產(chǎn)會議簽到表合同段：承包人：共頁第頁安表-25日期參會主題序號姓名職務(wù)部門/施工隊聯(lián)系時間:注：到會人員如實填寫，不得他人代簽37 / 69昌寧高速公路安全技術(shù)交底登記臺帳合同號：承包人：共頁 第頁安表-26序 號交底內(nèi)容日期交底人交底對象所屬班組負(fù)責(zé)人聯(lián)系38 / 69昌寧高速公路安全技術(shù)交底承包人：第 頁共 頁 安表-2739 / 69工程名稱班組交底人交底地點(diǎn)被交底人交底內(nèi)容：40 / 69昌寧高速公路安全教育培訓(xùn)臺帳合同段：承包人：安表-28序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容主講部門主講人受培部門受培人數(shù)負(fù)責(zé)人41 / 69昌寧高速公路安全教

11、育培訓(xùn)記錄合同段：承包人第 頁共 頁 安表-29培訓(xùn)日期培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)對象授課教師P授課方式培訓(xùn)內(nèi)容：經(jīng)加人貝:培訓(xùn)結(jié)果：負(fù)責(zé)人：昌寧高速公路班前會記錄與簽到表42 / 69時間班組主持人序號人員簽到廳P人員簽到113214315416517618719820921102211231224會議內(nèi)容：記錄人合同段承包人安表-3043 / 69昌寧高速公路安全事故報告合同段：承包人：編號：安表-31工程項目報告時間事故單位概況事故發(fā)生 時間、地點(diǎn) 與現(xiàn)場情況事故簡要經(jīng)過人員傷亡與 初估損失已采取措施其他報告事項44 / 69填報人時間昌寧高速公路安全演練記錄合同段：承包人：編號：安表-32組織單位演練時間演練地點(diǎn)演練對象指導(dǎo)老師演練方式班組負(fù)責(zé)人班組名稱與成員組織演練 人員數(shù)量演練要求與 完成情況存在問題與 改正情況演練效果45 / 69填報人日期46 / 69安表-33南昌至寧都高速公路施工安全日志（年月曰至年月曰）工程名稱：XX至寧都高速公路施