急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀

1、急性心肌梗死定義ESC、ACC、AHA和世界心臟聯(lián)盟(WHF)2007年10月聯(lián)合頒布全球心肌梗統(tǒng)一定義 急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀急性心肌梗死定義心肌梗死:臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)。 此定義在2012年新版指南中沒有變化急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀2012年新指南將心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為1、血清心肌標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白）升高（至少超過99參考值上限）2、并至少伴有以下1 項臨床指標(biāo)急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀2012年新指南將心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為伴有的臨床指標(biāo)：心肌缺血的癥狀；新的或推測新的明顯ST-T 改變或新發(fā)生的

2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；ECG 病理性Q 波形成；影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活力喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀診斷用的生物標(biāo)志物發(fā)生重大變化檢測心梗的首選生物標(biāo)志物是心肌肌鈣蛋白（cTn）,cTn增加超過99%正常參照人群（上限參考值）可能意味著心梗。逐漸增加的小批量心肌壞死可通過敏感性和心肌組織特異性標(biāo)志物的增加來監(jiān)測。心肌壞死可能源于非缺血性機制如心衰時，可稱為心肌損傷而不稱為心梗。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀AMI具體分5型1.自發(fā)性MI2. 繼發(fā)性MI3.伴有心肌缺血或冠脈內(nèi)血栓的心源

3、性猝死型MI4. a.PCI相關(guān)的MI b.支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI5.冠狀動脈旁路移植術(shù) CABG相關(guān)的MI急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀AMI具體分5型1.自發(fā)性MI：主要因自發(fā)性冠脈事件所引發(fā) 與動脈粥樣硬化斑塊破裂有關(guān)急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀AMI具體分5型2.繼發(fā)性MI:主要由于供氧供血失調(diào)所至，而非冠脈疾病引起 心梗繼發(fā)于心肌需氧量增加、供氧量減少如冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、低血壓等急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀AMI具體分5型3.伴有心肌缺血或冠脈內(nèi)血栓的心源性猝死型MI 此型死亡患者有前驅(qū)心臟不適癥狀和心電圖改

4、變，但標(biāo)志物水平改變無臨床意義 急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀AMI具體分5型4 a.PCI相關(guān)的MIb.支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI 與血管再生過程有關(guān)；4a型與冠狀動脈介入術(shù)（PCI）有關(guān)，常通過cTn升高99%正常值上限5倍或正?；€水平升高、平穩(wěn)、降低時cTn升高20%診斷；仍須有支持診斷的陽性癥狀、心電圖改變、血管造影結(jié)果和區(qū)域變化成像。 急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀AMI具體分為5型5.冠狀動脈旁路移植術(shù) CABG相關(guān)的MI 與血管再生過程有關(guān)，常通過心肌標(biāo)志物升高99%正常值上限10倍及心電圖改變、血管造影及血管成像診斷。 急性ST段抬高性心肌梗死定義和

5、治療指南全面解讀2012ESC指南解讀急診救治：及時診斷STEMI 是成功救治的關(guān)鍵再灌注治療：包括急診冠狀動脈介入術(shù)(PCI)和溶栓治療抗栓治療特殊患者治療長期治療急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀急診救治強調(diào)時間的重要性： 所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)須記錄和監(jiān)測時間延誤，達(dá)到并堅守以下質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：與患者首次醫(yī)療接觸(FMC)至記錄首份ECG10min，F(xiàn)MC至實施再灌注溶栓30min，直接PCI90min（若癥狀發(fā)作120min內(nèi)就診或能直接到能實施PCI的醫(yī)院，則60min）。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀急診救治新指南推薦：與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動診

6、療程序并在10min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）對所有擬診ST段抬高急性心肌梗死（ STEMI）患者啟動心電監(jiān)測對有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀患者，即使ECG不典型，亦應(yīng)積極處理急性期推薦常規(guī)檢測血清標(biāo)志物急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀FMC新指南再次強調(diào)FMC STEMI 的診斷和治療開始于FMC，這需要醫(yī)護(hù)人員以最快速度初步評估后作出診斷，通常存在持續(xù)20 分鐘或更長時間的胸痛癥狀就應(yīng)考慮心梗的可能 急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀FMC 女性，患有糖尿病及老年患者，其癥狀并不典型，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣短、乏力、心悸等癥狀，這需要醫(yī)務(wù)人員盡快完成心電圖及血清心

7、肌標(biāo)志物。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀FMC 一些有急性冠狀動脈閉塞的患者，在早期心電圖可能無ST 段抬高表現(xiàn)，因此，應(yīng)重復(fù)監(jiān)測心電圖來減少STEMI 患者的漏診率急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀急診救治新指南對院前急救系統(tǒng)提出更高的要求院前處理STEMI患者須基于能迅速、有效實施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)之上，盡可能使更多患者接受直接PCI能實施直接PCI的中心須提供24h服務(wù)，盡可能在接通知后60min內(nèi)實施直接PCI急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀再灌注治療急診冠狀動脈介入術(shù)(PCI)溶栓治療急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀PCI

8、所有臨床癥狀發(fā)作12小時仍存在缺血證據(jù)的患者處理較07指南更加積極：對于有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作12小時或仍胸痛和心電圖變化的，仍有指征實施再灌注治療，推薦直接行PCI急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀直接PCI新版指南直接PCI 指征為：對于有經(jīng)驗的團隊在首次醫(yī)療接觸后120 分鐘內(nèi)實施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實施直接PCI急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀對于直接PCI 圍術(shù)期抗栓藥物的使用新版指南較2007 版指南做了重要修訂：應(yīng)用阿司匹林和下列1 種腺苷二磷酸（ADP）受體拮抗劑進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：對于沒有使用過氯吡格雷的患者，如果無卒中或短暫腦缺血發(fā)

9、作病史且年齡 75 歲者應(yīng)用普拉格雷、替格瑞洛，沒有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌應(yīng)用時，應(yīng)用氯吡格雷急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀溶栓治療溶栓治療指征及實施要點1、在癥狀發(fā)作12 小時之內(nèi)沒有溶栓禁忌證的患者，如果在首次醫(yī)療接觸后120 分鐘內(nèi)沒有經(jīng)驗豐富的團隊實施直接PCI 術(shù)，建議接受溶栓治療急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀溶栓治療2、對于早期就診（癥狀發(fā)作后 2 小時）的大面積心肌梗死，且為出血低危的患者，如果首次醫(yī)療接觸到球囊充盈時間 90 分鐘，應(yīng)當(dāng)考慮接受溶栓治療3、若可能，應(yīng)在院前啟動溶栓4、溶栓后口服阿司匹林，且還有指征應(yīng)用氯吡格雷急性ST段抬高性心肌

10、梗死定義和治療指南全面解讀溶栓治療5、必須口服阿司匹林，除阿司匹林外，還有應(yīng)用氯吡格雷的指征；6、對于接受溶栓治療的患者，建議維持抗凝治療直到實施血運重建或住院期間連續(xù)應(yīng)用8 天；7、抗凝藥物選擇：依諾肝素靜脈注射后皮下注射（優(yōu)于普通肝素），或給予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀溶栓治療8、對于所有接受溶栓的患者，溶栓后需要轉(zhuǎn)運到能夠?qū)嵤㏄CI 的醫(yī)院；9、溶栓失?。?0 分鐘ST 段回落 50%）的患者，有即刻實施補救PCI 的指征10、對于反復(fù)缺血發(fā)作或溶栓成功后再次閉塞證據(jù)時，有急診PCI 指征；急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指

11、南全面解讀抗栓治療1、小劑量阿司匹林更獲益2、雙聯(lián)抗血小板治療并非越長越好3、STEMI 伴心房顫動的抗栓方案仍有待明確4、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與氯吡咯雷的相互作用證據(jù)不足5、Xa 因子拮抗劑初露崢嶸急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀阿司匹林新版指南建議STEMI 患者終生服用阿司匹林對于普通STEMI人群，新指南中建議阿司匹林小劑量（70-100mg）長期服用對阿司匹林不耐受的患者則建議服用氯吡咯雷（75mg/天）長期服用急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀阿司匹林既往指南均建議阿司匹林服用劑量為300 325 mg/d。但根據(jù)近期的大型隨機對照臨床試驗研究的結(jié)果，大

12、劑量阿司匹林（300 325mg/d）與小劑量阿司匹林（75 100 mg/d）相比并不能額外降低缺血終點的發(fā)生率，反而增加了消化道出血的風(fēng)險。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀雙聯(lián)抗血小板治療并非越長越好新版指南仍建議STEMI 患者雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)維持9 12 個月，對于置入裸金屬支架（BMS）的患者，雙聯(lián)治療至少1 個月，而置入藥物洗脫支架（DES）的患者，則至少6 個月。所有的患者均應(yīng)充分了解雙聯(lián)抗血小板治療的重要性，以避免提前停藥。溶栓后患者還是建議使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)治療。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀雙聯(lián)抗血小板治療并非越長越好無論是接受急診P

13、CI 治療、溶栓治療，還是未接受任何再灌注治療，阿司匹林聯(lián)合ADP 受體阻斷劑的雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI 患者抗栓治療的基石。但是，目前對于雙聯(lián)抗血小板治療是否持續(xù)時間越長越受益仍缺乏結(jié)論性建議。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀雙聯(lián)抗血小板治療并非越長越好 近期有幾項研究顯示，延長雙聯(lián)抗血小板治療至6 個月或12 個月以上與相對短期的治療相比，并不能使患者進(jìn)一步降低缺血事件和支架血栓的風(fēng)險。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀STEMI 伴心房顫動的抗栓方案 指南建議 對于具有抗凝治療指征的STEMI 患者，可考慮選擇裸金屬支架，以減少三聯(lián)抗栓治療的持續(xù)時間，但

14、應(yīng)結(jié)合患者發(fā)生再狹窄的風(fēng)險進(jìn)行綜合評估。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀質(zhì)子泵抑制劑與氯吡咯雷相互作用證據(jù)不足消化道出血是雙聯(lián)抗血小板治療主要并發(fā)癥之一對于出血風(fēng)險高的患者（如有消化道出血或胃潰瘍史、高齡、同時應(yīng)用抗凝藥、甾體和非甾體類消炎藥等）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是保護(hù)胃粘膜防止消化道出血的重要治療方案急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀質(zhì)子泵抑制劑與氯吡咯雷相互作用證據(jù)不足美國食品藥物管理局( FDA)在2009年多次就氯吡格雷與PPI的聯(lián)合應(yīng)用提出了黑框警告：建議避免在應(yīng)用氯吡格雷的同時聯(lián)用奧美拉唑和艾美拉唑，因為兩種藥物都通過P450代謝途徑，因此會對氯吡格雷

15、的代謝帶來影響，從而影響氯吡格雷的療效。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀質(zhì)子泵抑制劑與氯吡咯雷相互作用證據(jù)不足但前瞻隨機對照臨床試驗并未證實氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用增加臨床不良心血管事件。研究表明臨床心血管終點并無差異，而消化道出血的發(fā)生率在奧美拉唑組顯著降低。鑒于此，新指南認(rèn)為該相互作用證據(jù)不足。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀質(zhì)子泵抑制劑與氯吡咯雷相互作用證據(jù)不足PPI和氯吡咯雷以外的二磷酸腺苷（ADP）受體阻斷劑，包括普拉格雷和替卡格雷，均未發(fā)現(xiàn)存在相互作用。因此，對于消化道出血的顧慮遠(yuǎn)高于對藥物相互作用的擔(dān)憂。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀

16、質(zhì)子泵抑制劑與氯吡咯雷相互作用證據(jù)不足近年來的研究發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷新型的二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，如普拉格雷或替卡格雷起效更為迅速且抗血小板作用更強。因此建議對于急診PCI術(shù)后患者，在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上首選普拉格雷或替卡格雷治療。如果沒有上述兩種藥物或存在藥物禁忌時才使用氯吡格雷。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀質(zhì)子泵抑制劑與氯吡咯雷相互作用證據(jù)不足指南同時也指出，使用這些新型ADP受體拮抗劑的出血風(fēng)險較高，因此患者既往如果有TIA、腦卒中史或者年齡大于75歲的則禁用普拉格雷。 急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀Xa 因子拮抗劑 初露崢嶸近期試驗的結(jié)果顯示，

17、在阿司匹林和氯吡咯雷的基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班（，2 次/ 天）可顯著降低ACS 患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率，并且支架血栓的風(fēng)險降低了1/3該試驗建議，對于低出血風(fēng)險的ACS 患者，可以考慮在聯(lián)用氯吡咯雷和阿司匹林的基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀Xa 因子拮抗劑 初露崢嶸另一個Xa 抑制劑臨床試驗在高風(fēng)險ACS 人群未能證實高劑量的阿哌沙班聯(lián)合單抗或雙抗抑制急性缺血的臨床益處上述兩種情況均有劑量依賴性，增加大出血風(fēng)險急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀Xa 因子拮抗劑 初露崢嶸在STEMI 的二級預(yù)防中，雙聯(lián)抗血小板基

18、礎(chǔ)上加用Xa 因子拮抗劑的益處仍有待進(jìn)一步研究。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀特殊患者治療1、女性患者2、老年患者3、腎功能不全患者4糖尿病患者急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀女性患者 目前，心肌梗死仍然是女性心腦血管病患者死亡的首要原因。 相對于男性，女性心絞痛癥狀出現(xiàn)事件較晚且臨床表現(xiàn)更為不典型，因此對于存在潛在心肌缺血的患者，保持對心肌梗死較高的認(rèn)知度是很重要的。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀女性患者因此提供有效的再灌注治療是很重要的。女性通常體重更輕、更容易出血， 應(yīng)用抗血栓治療及藥物劑量應(yīng)該更加關(guān)注她們的出血風(fēng)險急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀老年患者癥狀通常表現(xiàn)不典型或較輕，故容易造成對心肌梗死診斷的延遲和誤診。因為隨著年齡的增長出血風(fēng)險增加、腎功能下降，同時，并存疾病率較高。所以，老年人在急性期的治療中特別容易出現(xiàn)出血及其他并發(fā)癥。急性ST段抬高性心肌梗死定義和治療指南全面解讀腎功能不全的患者在ACS 中，存在腎功能不全的患者約占30% 40%，同時，腎功能不全與預(yù)后較差以及出血風(fēng)險增加相關(guān)。 進(jìn)行再灌注治療決策前，對STE