惡性血液病粒缺期感染防治

1、關(guān)于惡性血液病粒缺期感染的防治 第一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況惡性血液病患者易發(fā)感染的原因惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估 惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 病毒和真菌的治療 關(guān)于感染的預(yù)防第二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況隨著治療水平的不斷提高，惡性血液?。╤aematological malignancies,HM）的緩解率和長期生存率也不斷提高，但HM患者粒缺期伴發(fā)感染的問題仍是一個(gè)較難解決的問題。由于患者和治療的雙

2、重原因，近數(shù)十年來致病細(xì)菌譜也發(fā)生了較大變化，從而使得對感染的處理也變得越來越復(fù)雜。第三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況療效日益提高感染更加棘手當(dāng)前特點(diǎn)第四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況HM患者化療過程中及化療后、骨髓移植預(yù)處理時(shí)及移植后造血重建之前，一般都會(huì)出現(xiàn)一段粒細(xì)胞極度缺乏的時(shí)期，若中性粒細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)（ANC）在0.5109/L以下，則進(jìn)入粒缺期。有時(shí)ANC雖在0.5-1.0109/L之間，但預(yù)計(jì)在極短的時(shí)間內(nèi)ANC會(huì)快速下降，這種情況下的處理原則也視同粒缺期。第五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年

3、6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況HM患者中，骨髓抑制或造血尚未重建引起的粒缺是誘發(fā)感染的最直接的因素，粒缺的程度和持續(xù)時(shí)間與感染的發(fā)生率呈高度正相關(guān)。有數(shù)據(jù)表明ANC在0.1109/L以下并持續(xù)3周以上時(shí)，感染的發(fā)生率是100%。骨髓抑制造血未重建粒缺感染第六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月粒細(xì)胞減少患者感染的特點(diǎn) 病情兇險(xiǎn)，死亡率高 感染易擴(kuò)散，敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染 發(fā)生率高，混合感染多 臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿 病灶 常規(guī)抗菌治療效果差第七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況發(fā)熱是粒缺期感染的最主要癥狀，往往也是唯一的癥狀，熱型沒

4、有特異性。根據(jù)IHS（免疫缺陷宿主協(xié)會(huì)）的標(biāo)準(zhǔn)，口腔溫度超過38.5或者24小時(shí)內(nèi)三次以上測量體溫都超過38，則高度懷疑感染已經(jīng)發(fā)生。38.538.0T 第八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況目前，感染仍是HM患者自然病程和治療過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要致死原因之一。如何有效處理HM患者的感染，尤其是粒缺期感染，是一個(gè)迫切需要解決的問題，也是影響患者生活質(zhì)量和長期生存的關(guān)鍵因素之一。 第九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況惡性血液病患者易發(fā)感染的原因惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況

5、評估 惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估 惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 病毒和真菌的治療 關(guān)于感染的預(yù)防第十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者易發(fā)感染的原因 致病微生物的入侵 (引發(fā)感染) 機(jī)體防御屏障功能的削弱(導(dǎo)致易感) 正常免疫功能的損傷 (導(dǎo)致易感)第十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者易發(fā)感染的原因 急/慢性白血病等粒細(xì)胞質(zhì)和量的異常，針對這些患者粒細(xì)胞功能進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞無論是趨化、吞噬還是殺滅致病微生物的能力都有不同程度的下降疾病本身包括第十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者易發(fā)感染的原因放/化

6、療、免疫抑制劑的使用以及各種介入性操作治療措施包括第十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者易發(fā)感染的原因感染的發(fā)生往往是這兩種因素同時(shí)作用的結(jié)果 例如： 異基因造血干細(xì)胞移植后T淋巴細(xì)胞功能的受損使受體容易發(fā)生病毒感染，化療藥物對正常免疫細(xì)胞的殺傷以及化療引起黏膜的破壞和炎癥，深靜脈置管，骨髓穿刺等影響到皮膚黏膜完整性和連續(xù)性，為致病微生物的聚集和入侵提供了很好的通道，使得感染發(fā)生的可能性大大增加。 第十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者易發(fā)感染的原因另外，實(shí)驗(yàn)室及臨床的觀察都發(fā)現(xiàn)了某些化療藥物和激素可以明顯的降低中性粒細(xì)胞的吞噬和遷移能力。第十五

7、張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者易發(fā)感染的原因有人專門研究了骨髓移植后黏膜炎的程度（反應(yīng)入侵通道的開放程度）和粒細(xì)胞數(shù)量的關(guān)系，下圖列出了利用四種不同的積分評估系統(tǒng)觀察的結(jié)果，可以清楚看出粒細(xì)胞下降到最低的時(shí)刻正是黏膜炎最重的階段。（陰影部分代表粒細(xì)胞數(shù)量，曲線代表黏膜炎嚴(yán)重程度積分） 第十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者易發(fā)感染的原因可見粒細(xì)胞低谷期正是黏膜炎最嚴(yán)重的時(shí)期第十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況惡性血液病患者易發(fā)感染的原因惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 惡性血液病患者粒缺期感染初始

8、狀況評估 惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估 惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 病毒和真菌的治療 關(guān)于感染的預(yù)防第十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物HM患者發(fā)生感染的致病微生物包括細(xì)菌、病毒、真菌以及寄生蟲等。第十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物特點(diǎn)： 在過去的30多年里，HM患者粒缺期感染的致病菌譜發(fā)生了較大的變化 第二十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物菌群演變：5060年代:金黃色葡萄球菌感染占絕對優(yōu)勢 7080年代：革蘭氏陰性桿菌成為主

9、要的致病菌， 此時(shí)大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬以及假單胞菌屬的感染比較常見 90年代以后：革蘭氏陽性菌比例明顯升高第二十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲腫瘤研究治療委員會(huì) (EORTC)感染病原菌的變化%年 第二十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物出現(xiàn)革蘭氏陽性菌逐漸增多的原因： 深靜脈置管的廣泛使用 深化療所致消化道黏膜破壞 早期代喹諾酮類抗生素預(yù)防性使用，抑制了革蘭氏陰性菌 第二十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物最近的大規(guī)模臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)HM患者粒缺期感染的致病菌中革蘭氏陽性球

10、菌的比例日益增加，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至有超過革蘭氏陰性菌的趨勢。比較重要的革蘭氏陽性球菌包括某些鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌等等。下圖是國內(nèi)某兩所大型醫(yī)院血液科近幾年的細(xì)菌病原學(xué)構(gòu)成比： 第二十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物下表是國內(nèi)某大型醫(yī)院血液科近年來細(xì)菌感染的發(fā)生頻率排序 第二十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月G球菌發(fā)生頻率排序序號(hào)199819992000200120021表皮葡萄球菌糞腸球菌糞腸球菌糞腸球菌糞腸球菌2金黃葡萄球菌屎腸球菌賽氏葡萄球菌屎腸球菌屎腸球菌3賽

11、氏葡萄球菌金黃葡萄球菌金黃葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌4糞腸球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌金黃葡萄球菌表皮葡萄球菌5屎腸球菌賽氏葡萄球菌屎腸球菌耳葡萄球菌賽氏葡萄球菌第二十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月G桿菌發(fā)生頻率排序序號(hào)199819992000200120021銅綠假單胞菌醋酸鈣不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌2大腸埃希菌肺炎克雷伯大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯3肺炎克雷伯陰溝腸桿菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯陰溝腸桿菌4陰溝腸桿菌大腸埃希菌陰溝腸桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌5醋酸鈣不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌醋酸鈣不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌第二十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作

12、于2022年6月Voss and Doebbeling, J.A.A., 1995; Baquero, JAC, 1997MRSA發(fā)生率 (全球研究)第二十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物在近年來爆發(fā)性感染的患者中，甚至出現(xiàn)了越來越多的萬古霉素耐藥的菌株。致病菌譜的變遷和新的耐藥菌株的不斷出現(xiàn)為合理規(guī)范使用抗生素再一次敲響了警鐘。 第三十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物厭氧菌在HM粒缺期患者原發(fā)感染中似乎相對不太重要，常同時(shí)發(fā)生于口腔和肛周的其他致病微生物混合感染中。 寄生蟲和病毒也是粒缺期患者中

13、不可忽視的病原體，在骨髓移植后和大量使用激素治療的患者中肺孢囊蟲、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒、人類皰疹病毒6型均可引發(fā)嚴(yán)重的、難以控制的、甚至是致死性的肺部感染 第三十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物真菌的感染有增加趨勢，特別是粒缺期較長和廣譜抗生素治療過久的患者的侵襲性真菌感染（IFI）。念珠菌屬、曲霉菌屬多見，最近資料顯示曲霉菌感染逐漸增加，而白色念珠菌、熱帶念珠菌等相對減少。曲念第三十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物HSCT后出現(xiàn)真菌感染日益受到重視，美國移植相關(guān)感染控

14、制網(wǎng)絡(luò)對HSCT和實(shí)體器官移植（SOT）受者的感染情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，2001年3月至2005年4月共統(tǒng)計(jì)了SOT受者10818例（52），HSCT受者9612例（48），SOT發(fā)生IFI中曲霉菌占18.48%,念珠菌占54.19%;而HSCT發(fā)生IFI中曲霉菌占41.62%,念珠菌占28.32%.（見下表）第三十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物實(shí)體器官移植（SOT）和骨髓移植后真菌感染病原分布比例第三十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況惡性血液病患者易發(fā)感染的原因惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 惡性

15、血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估 惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 病毒和真菌的治療 關(guān)于感染的預(yù)防第三十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評估粒缺期患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱即高度懷疑發(fā)生感染，初始狀況的評估非常主要，這關(guān)系到明確病原體診斷、治療方案的選擇和治療的效果。然而，作出正確的評估卻不太容易，該類患者缺乏正常的免疫反應(yīng)感染難以清除，一般除了發(fā)熱也不會(huì)出現(xiàn)其他典型的癥狀和體征。第三十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評估正因?yàn)檫@些難以察覺的癥狀體征和機(jī)體抗感染能力的下

16、降，患者往往很快發(fā)展到疾病的致死終末狀態(tài)?？梢?，仔細(xì)詢問病史（包括既往用藥情況）和詳細(xì)的體格檢查非常重要，以便盡可能的早期發(fā)現(xiàn)異常，早期處理。第三十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評估在疾病發(fā)展過程中，詳細(xì)的查體應(yīng)該反復(fù)多次進(jìn)行以免遺漏新出現(xiàn)的病情變化。要重視一些輕微的異常發(fā)現(xiàn)，比如：小面積的肛周紅斑和觸痛 可能迅速發(fā)展為肛周蜂窩織炎 導(dǎo)管部位的小紅斑和少量的滲液 往往是導(dǎo)管源感染的先兆 第三十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評估對于咽部、肺、鼻竇、會(huì)陰、導(dǎo)管周圍等易發(fā)感染部位的觀察應(yīng)分外仔細(xì)，經(jīng)驗(yàn)性治

17、療之前做血、咽拭子、尿、糞等培養(yǎng)是必須的。有條件還需作有關(guān)的真菌培養(yǎng)。身體狀況許可者必須作胸部X線掃描，必要時(shí)可作鼻竇、腹腔等部位的CT,MRI超聲波檢查 。若患者血小板數(shù)量正?；蚧菊?，沒有出血征象，有助于明確診斷的介入性診療技術(shù)（纖支鏡、活檢等）也可考慮施行 。第三十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況惡性血液病患者易發(fā)感染的原因惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估 惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 病毒和真菌的治療 關(guān)于感染的預(yù)防第四十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于20

18、22年6月惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估國外已經(jīng)有學(xué)者對HM患者粒缺期感染進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的研究，不同的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)決定了患者不同的生存質(zhì)量和不同的醫(yī)療花費(fèi)。粒缺的程度是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因子，其中ANC在0.1109/L以下是最高危的因素。粒缺期長短是第二位的風(fēng)險(xiǎn)因子，一般認(rèn)為超過7天，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯增加。上述兩者是評價(jià)骨髓儲(chǔ)備能力的重要指標(biāo)。第四十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估Talcott等建立了風(fēng)險(xiǎn)評估的模型，認(rèn)為患者的原始疾病狀態(tài)（發(fā)病時(shí)各方面的情況）、疾病本身的死亡率（惡性程度）以及原發(fā)疾病的控制情況（有無緩解）是影響預(yù)后的三大基本參數(shù)。三者的協(xié)

19、同作用影響力更大。最近，MASCC還建立了風(fēng)險(xiǎn)評估的積分系統(tǒng)，該系統(tǒng)已經(jīng)試用于數(shù)千名患者。 第四十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況惡性血液病患者易發(fā)感染的原因惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估 惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 病毒和真菌的治療 關(guān)于感染的預(yù)防第四十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療針對免疫缺陷患者粒缺期感染的治療的最重要的共識(shí)是在發(fā)熱開始時(shí)就盡快進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，而不能機(jī)械等待病原學(xué)結(jié)果而貽誤病情。共識(shí)

20、第四十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療NCCN(National Comprehensive Cancer Network)發(fā)布的指南推薦口腔溫度超過38持續(xù)1小時(shí)或單次超過38.3 ，同時(shí)ANC在0.5109/L以下，或者ANC雖在0.5-1.0109/L之間，但預(yù)計(jì)48小時(shí)內(nèi)會(huì)下降至0.5109/L以下時(shí)，即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。 何時(shí)開始第四十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療用藥選擇應(yīng)考慮一下幾個(gè)方面： 1 先前的抗生素治療史 2 細(xì)菌耐藥情況 3 疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間 4 粒缺期程度及長

21、短 5 伴隨疾病 6 介入導(dǎo)管的情況 7 當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、醫(yī)院的常見致病細(xì)菌譜和對抗生素敏感性 第四十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療目前比較通行的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括:使用一種廣譜抗生素的單藥方案使用兩者抗生素的聯(lián)合方案。聯(lián)合方案常見的有三種組合： 第四十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療一種頭孢菌素類抗生素加一種氨基糖甙類抗生素的聯(lián)合方案；一種抗假單胞菌的羧基青霉素或脲?；嗝顾?替卡西林克拉維酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林一三唑巴坦)加一種氨基糖甙類抗生素；一種新型氟喹諾酮類加一種抗假單胞菌青霉素。

22、三種聯(lián)合方案第四十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療總結(jié)如下：經(jīng)驗(yàn)性治療單藥一種頭孢菌素類抗生素加一種氨基糖甙類抗生素一種抗假單胞菌的羧基青霉素或脲?；嗝顾?替卡西林克拉維酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林三唑巴坦)加一種氨基糖甙類抗生素。炭青霉烯類或廣譜頭孢菌素類（頭孢吡肟、頭孢他啶）一種新型氟喹諾酮類加一種抗假單胞菌青霉素。聯(lián)合第四十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療在氟喹諾酮類加抗假單胞菌青霉素的聯(lián)合方案中，由于抗菌譜、耐藥性等原因近年來左氧氟沙星有取代環(huán)丙沙星的趨勢。下表是兩者在這些方面的的一些

23、比較數(shù)據(jù)：第五十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月US： 抗菌藥物對 G-菌的敏感性(2002)銅綠假單胞菌肺炎克雷柏桿菌 黏質(zhì)沙雷氏菌 陰溝腸桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌(N=998)(N=666)(N=173)(N=417)(N=150)頭孢他定79.795.393.674.846.0頭孢曲松13.096.291.374.8 0.7亞胺培南81.999.8100100 0.7哌拉西林/他唑巴坦85.895.691.377.710.0慶大霉素76.795.294.291.418.7環(huán)丙沙星67.494.183.888.517.3左氧氟沙星67.796.291.992.385.3Data f

24、rom TRUST 6 surveillance study. Data on file, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc. In vitro data do not necessarily correlate with clinical results. In clinical trials, levofloxacin has demonstrated comparable efficacy to ceftriaxone, ciprofloxacin, and imipenem in certain infections. No comparable cli

25、nical data are available for ceftazidime, gentamicin, and piperacillin-tazobactam.第五十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月對綠膿桿菌的治療作用和誘導(dǎo)耐藥作用的比較抗菌藥物抗銅綠假單胞菌 活性銅綠假單胞菌 潛在耐藥性哌拉西林/他唑巴坦頭孢他定頭孢吡肟 亞胺培南美羅培南慶大霉素阿米卡星左氧氟沙星環(huán)丙沙星+Cunha BA. Semin Respir Infect. 2002;17:231-239.第五十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療美國感染性疾病協(xié)會(huì)（Inf

26、ectious Disease Society of America IDSA）的指南傾向于頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南作為單藥治療的可選藥物。 第五十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療對于初始的經(jīng)驗(yàn)性治療是否加進(jìn)糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）還有爭議，支持者的依據(jù)是在使用內(nèi)酰胺類抗生素單藥治療出現(xiàn)二重感染時(shí)，加用糖肽類抗生素?？色@得滿意的療效。也有大量的研究表明，常規(guī)加用糖肽類抗生素會(huì)導(dǎo)致腸球菌耐藥的增加 爭議既然G+致病微生物日益增加，經(jīng)驗(yàn)性治療是否要常規(guī)使用糖肽類抗生素呢？第五十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血

27、液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療IDSA-美國感染性疾病協(xié)會(huì)主張?zhí)请念惪股貎H在高度懷疑革蘭氏陽性球菌感染患者中有針對性、有限制的使用， 包括： 一些皮膚、導(dǎo)管源感染或伴嚴(yán)重黏膜炎患者 預(yù)防性使用抗G-抗生素后出現(xiàn)的感染糖肽類抗生素使用時(shí)機(jī)第五十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療還包括： 青霉素、頭孢菌素耐藥的肺炎球菌和甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA）感染引起的革蘭氏陽性球菌敗血癥 感染病程中出現(xiàn)低血壓甚至感染性休克的患者 糖肽類抗生素使用時(shí)機(jī)第五十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療通常初始經(jīng)驗(yàn)性治療至

28、少3-5天后方能評價(jià)其治療效果，并根據(jù)效果決定進(jìn)一步治療 如何評價(jià)？關(guān)于評價(jià)第五十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療體溫恢復(fù)正常未恢復(fù)治療后見下頁病原體明確 病原體 不明確調(diào)整為副反應(yīng)小、花費(fèi)少的敏感抗生素。并繼續(xù)治療至少7天或培養(yǎng)顯示病原體被清除治療方案毋需調(diào)整，直至體溫正常達(dá)7天以上粒細(xì)胞極度缺乏、消化道有黏膜潰瘍、生命體征不平穩(wěn)繼續(xù)抗生素使用，直至病情穩(wěn)定或粒細(xì)胞恢復(fù)。 第五十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療治療35 d后仍不退熱，可能的原因有： 1 并非細(xì)菌感染； 2 病原體對治療方案耐藥；

29、3 出現(xiàn)新的感染； 4 難于治療部位的感染(膿腫或?qū)Ч芟嚓P(guān)感 染)； 5 血液或組織中抗生素濃度低于有效濃度； 6 藥物反應(yīng)、靜脈炎 第五十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療怎么辦？此時(shí)應(yīng)該第六十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療病情穩(wěn)定排除藥物反應(yīng)、靜脈炎等繼續(xù)原來的抗生素治療病情惡化或出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)更換抗生素估計(jì)粒缺還要持續(xù)考慮加用抗真菌藥骨髓移植后患者要排除巨細(xì)胞病毒感染第六十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月NCCN指南2010版簡介第六十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月粒

30、缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南) 初始方案選擇第六十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)第六十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)第六十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)第六十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)第六十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)第六十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性血液病粒缺期感染的基本情況惡性血液病患者易發(fā)感染的原因惡

31、性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評估 惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 病毒和真菌的治療 關(guān)于感染的預(yù)防第六十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒的治療 骨髓移植后的病毒感染一般巨細(xì)胞病毒多見，更昔洛韋治療往往見效。 而水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒感染對阿昔洛韋比較敏感。 第七十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌的治療二性霉素B 三唑類抗真菌藥物 棘白菌素類抗真菌藥 抗真菌藥物分類第七十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌的治療二性霉素B仍然是抗真菌的基礎(chǔ)治療，對絕大多數(shù)真菌有效，但由于其腎臟毒性使得其使用受到限制，近年來面世的脂質(zhì)體、膠質(zhì)體二性霉素B療效和腎臟毒性均比傳統(tǒng)劑型滿意，遺憾的是昂貴的價(jià)格限制了其廣泛使用 第七十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌的治療靜脈劑型的依曲康唑以及伏立康唑、泊沙康唑等新型三唑類抗真菌藥物的出現(xiàn)也給侵襲性真菌的治療帶來了令人鼓舞的希望，其中氟康唑的衍生物伏立康唑?qū)δ钪榫颓咕加携熜Вòㄒ恍┒悦顾谺耐藥的菌屬