常用急救與監(jiān)護(hù)技術(shù)課件

1、第五章 常用急救與監(jiān)護(hù)技術(shù)謝 瑞 云第一節(jié) 常用急救技術(shù)一、氣管插管術(shù)與護(hù)理氣管插管術(shù)是將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣的常用操作方法。氣管插管目的保持上呼吸道通暢進(jìn)行機(jī)械正壓通氣防止胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道對(duì)氣管、支氣管樹(shù)進(jìn)行吸引，以清除分泌物氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）是通過(guò)口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi) 氣管插管分類深度：氣管導(dǎo)管、支氣管導(dǎo)管、單腔二囊管品種：有囊、無(wú)囊 路徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻材質(zhì)：橡膠、PVC、鍍硅、象牙白、硅膠 各類氣管導(dǎo)管氣管插管分類 3路徑鼻腔插管經(jīng)口導(dǎo)管經(jīng)鼻導(dǎo)管所有接頭術(shù)前不宜過(guò)緊，便于修剪時(shí)取下型號(hào)標(biāo)示要易于護(hù)理

2、查驗(yàn)經(jīng)鼻導(dǎo)管 材質(zhì)應(yīng)盡量柔和，考慮到對(duì)鼻粘膜潛在的傷害經(jīng)口氣管插管通過(guò)病人的口腔將導(dǎo)管經(jīng)咽和喉插入氣管內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)經(jīng)鼻腔氣管插管：通過(guò)病人的鼻腔將導(dǎo)管經(jīng)咽和喉插入氣管內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)經(jīng)鼻氣管插管 是指通過(guò)病人的鼻腔將導(dǎo)管經(jīng)咽和喉插入氣管內(nèi)。一、氣管插管術(shù)與護(hù)理【適應(yīng)癥】【禁忌癥】【術(shù)前準(zhǔn)備】【操作方法】氣管插管【適應(yīng)癥】嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。氣道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。有上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)插入支氣管鏡者，為減少患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。經(jīng)口插管方法用物準(zhǔn)備： 尺寸大小適合：男7.5mm-9.5mm；女7.0mm

3、-9.0mm喉鏡、牙墊、插管內(nèi)芯、開(kāi)口器、膠布、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、10ml 注射器一支、吸氧設(shè)備及其它必備藥物。經(jīng)口插管方法用開(kāi)口器打開(kāi)患者口腔，在喉鏡目視下將帶有金屬導(dǎo)管芯的氣管插管插入患者口腔、經(jīng)過(guò)聲門(mén)至氣管內(nèi)，迅速拔出金屬導(dǎo)芯。充氣囊8-10ml。如插管30 秒內(nèi)未完成，須暫停行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開(kāi)始。判斷插管是否在氣管內(nèi)。用簡(jiǎn)易呼吸器給較大容量送氣，聽(tīng)診雙肺聞及明顯呼吸音；胃部聽(tīng)診無(wú)氣過(guò)水音；呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)波形改變；觀察患者氧合改善情況，改善良好證明在氣道內(nèi)。放入牙墊，妥善固定插管，清除氣道內(nèi)分泌物，接呼吸機(jī)。拍胸片，確定插管是否在隆突上1-2cm。經(jīng)鼻插管方法同

4、經(jīng)口插管步驟的-。檢查鼻腔有否堵塞、感染、出血、骨折等。選擇通暢的一側(cè)，用棉簽沾清水清潔鼻腔。將不帶金屬導(dǎo)芯的氣管插管沿鼻腔的解剖走向輕輕插入，經(jīng)過(guò)后鼻甲到達(dá)口腔內(nèi)時(shí)，在喉鏡目視下，用插管鉗在口腔內(nèi)夾住插管向下送入氣管內(nèi)。確認(rèn)插管在氣管內(nèi)。妥善固定插管，吸除氣道內(nèi)分泌物，接呼吸機(jī)。記錄插管外露數(shù)值。拍胸片確定或調(diào)整插管深度。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1、觀察病情：生命征、意識(shí)、導(dǎo)管有無(wú)移位。2、固定導(dǎo)管：檢查導(dǎo)管距門(mén)齒或鼻翼的刻度并記錄。 掌握監(jiān)護(hù)要點(diǎn)3、氣囊的管理：要求高固定封堵好，壓力小(壓力過(guò)高-氣管壁缺血，壓力過(guò)低-漏氣)。氣囊壓力應(yīng)該保持在15到25 cmH2O之間，除非有醫(yī)生的明確指示。評(píng)估氣囊的漏

5、氣情況清除氣囊上方的分泌物4、維持氣道通暢：無(wú)菌操作、及時(shí)吸出分泌物。5、口鼻腔清潔護(hù)理。6、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：窒息肺不張肺部感染氣道黏膜損傷喉炎7、氣管導(dǎo)管拔管指征只有當(dāng)病人的呼吸通氣量和咳嗽、吞咽反射已恢復(fù)正常以后，血?dú)獗O(jiān)測(cè)基本正常。拔管前必須將存留在口腔、鼻、咽喉以及管道內(nèi)的分泌物吸引干凈，邊吸引邊拔管。指導(dǎo)病人深呼吸和咳嗽。拔管后應(yīng)視情況給以吸痰、吸氧，檢查有無(wú)聲嘶、呼吸困難等癥狀。拔管后禁食4-6小時(shí)，防止嗆咳、誤吸發(fā)生。二、氣管切開(kāi)術(shù)及護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸段氣管前臂，使病人通過(guò)新建立的人工通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)。可迅速解除或防止呼吸道梗阻，明顯減少解剖死腔，維持有效通氣量。經(jīng)氣

6、道造口氣管切開(kāi)術(shù)導(dǎo)管可以使空氣直接進(jìn)入氣管和肺內(nèi)，而不通過(guò)鼻腔、咽和喉。熱敏性硅化PVC材質(zhì)不透X線藍(lán)線Soft Seal氣囊柔軟密封楔型尖端105度彎曲PORTEX氣管切開(kāi)導(dǎo)管特點(diǎn)橄欖頭帶孔內(nèi)芯透明彈性固定翼可選擇帶側(cè)孔BLU吸痰式氣切PORTEX吸痰式氣管切開(kāi)導(dǎo)管吸痰式氣切氣管切開(kāi)【適應(yīng)癥】需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物。因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。對(duì)咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。經(jīng)氣道造口氣管切開(kāi)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：好固定、不易引起導(dǎo)管移位；口腔護(hù)理容易；可行口腔運(yùn)動(dòng)以進(jìn)行交流；可經(jīng)口腔進(jìn)食；病人也可以進(jìn)食

7、并提早活動(dòng)。減少因長(zhǎng)期的氣管插管而造成的咽、口或鼻的損傷；可發(fā)音（適當(dāng)操作）；方便脫機(jī)。 是長(zhǎng)期的人工氣道常用的插管方法。缺點(diǎn)：操作較難；易引起肺部感染；引起氣管狹窄的危險(xiǎn)。氣管切開(kāi)導(dǎo)管可以使上呼吸道生理死腔量減少最多150ml或50%（Pritchard，1994）（見(jiàn)圖1和1A）。與經(jīng)口插管相比，在降低氣道阻力的同時(shí)提高肺泡的通氣。請(qǐng)注意以上這些因素取決于氣管切開(kāi)套管的大小和型號(hào)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】【操作方法】氣管切開(kāi)方法-手術(shù)配合用物準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包、皮膚消毒物品、氣管切開(kāi)套管、5ml、10ml 注射器各1支、凡士林紗條、無(wú)菌紗布、墊肩用小枕、無(wú)影燈、吸痰設(shè)備。氧氣裝置簡(jiǎn)易呼吸器監(jiān)護(hù)儀藥品準(zhǔn)備2

8、%procaine 4ml0.9%鹽水500ml搶救藥品。操作配合備好用物，合理放置。調(diào)好燈光，接好吸引器。向患者做好解釋，以取得配合。保證靜脈輸液通道暢通。擺好患者體位，取仰臥位，肩下墊一小枕，使頸部伸直，氣管居中。打開(kāi)氣管切開(kāi)包，與手術(shù)醫(yī)生做好配合。監(jiān)測(cè)患者生命體征。配合術(shù)者吸痰。插入套管成功后，固定好氣管切開(kāi)套管，固定帶松緊度以能伸入一小指為宜。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1、氣切套管固定牢固切口不宜過(guò)大過(guò)低，否則易脫出。固定套管的固定帶松緊度適中，以能伸入一小指為宜。固定帶的松緊度應(yīng)定時(shí)檢查并隨時(shí)調(diào)整。掌握監(jiān)護(hù)要點(diǎn)2、床邊備吸引器、吸引管等搶救設(shè)備 掌握氣管套管同樣型號(hào)和小一號(hào)急救呼吸球和麻醉面罩麻醉咽喉

9、鏡、氧氣氣切-呼吸機(jī)連接斷開(kāi)楔10ml注射器 吸痰設(shè)備，導(dǎo)管和手套 不要讓病人離開(kāi)這些設(shè)備 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)3、保持套管清潔通暢：無(wú)菌操作4、注意觀察切口及切口周圍敷料及情況5、套管接呼吸機(jī)的護(hù)理氣管切開(kāi)護(hù)理注意事項(xiàng)術(shù)后h內(nèi)，患者床旁必須備好無(wú)菌氣管切開(kāi)包一個(gè)，以防發(fā)生意外時(shí)及時(shí)應(yīng)用。如果在此期間發(fā)生脫管，及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理，不得擅自將套管插回。密切觀察傷口有無(wú)滲血，及時(shí)更換喉墊。出血量多時(shí),應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥，或請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生處理。觀察傷口周圍有無(wú)皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。傷口每日換藥1次，為預(yù)防感染可在傷口部適量應(yīng)用慶大霉素等抗菌素。使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒一次。外套管在術(shù)

10、后7-10天傷口形成竇道后，每2-4周更換消毒1次。6、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理皮下氣腫氣胸及隔氣腫岀血中期并發(fā)癥 套管被分泌物阻塞?？梢酝蝗换驖u進(jìn)發(fā)生。極少在有充足的水合作用、濕化和吸痰情況下發(fā)生。氣切瘺口部位感染。支氣管感染。由于氣囊充氣不對(duì)稱、過(guò)度充氣造成的潰瘍、狹窄和其它癥狀，使氣道軟化。氣管-食管瘺道形成。 后期并發(fā)癥 當(dāng)套管移位時(shí)，氣管內(nèi)的肉芽組織可能引起呼吸困難。氣切部位存留竇道。氣管擴(kuò)張。氣囊部位氣管狹窄。需要處理的結(jié)痂 7、拔管護(hù)理拔管前堵管-拔管嚴(yán)密觀察呼吸變化蝶形膠布封閉拔管后床邊備氣切包、搶救物品三、環(huán)甲膜穿刺術(shù)及護(hù)理環(huán)甲膜穿刺術(shù) 在環(huán)狀軟骨及甲狀軟骨之間正中可觸及一凹陷為穿

11、刺點(diǎn)。各種原因引起的急性上呼吸道梗阻，在短時(shí)間不能立即建立其他人工氣道時(shí)可行環(huán)甲膜穿刺術(shù) 環(huán)甲膜穿刺術(shù)PORTEX迷你氣切套管操作簡(jiǎn)便【適應(yīng)癥】【操作方法】【監(jiān)護(hù)要點(diǎn)】消除緊張恐懼心理注意觀察穿刺部位監(jiān)測(cè)生命征，若急性上呼吸道梗阻未見(jiàn)改善或解除，應(yīng)立即行氣管切開(kāi)。四、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用與護(hù)理機(jī)械通氣的目的改善通氣改善換氣降低呼吸氧耗,緩解呼吸疲勞【呼吸機(jī)對(duì)人體的影響】呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎功能肝胃腸道機(jī)械通氣的指征呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳通氣指標(biāo)潮氣量35每分鐘通氣量20等氣體交換指標(biāo)PaO250mmHgPao2/FiO2200呼吸機(jī)的分類 （四）按照吸氣向呼氣的切換方式 （1）壓力切

12、換型；（1）容積切換型；（3）時(shí)間切換型；（4）高頻呼吸機(jī)；（5）混合型多功能呼吸機(jī)。（五）按應(yīng)用對(duì)象 （1）成人呼吸機(jī)； （2）小兒呼吸機(jī)；（3）成人小兒兼用呼吸機(jī)。（六）按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化的方式（1）控制型； （2）輔助型或同步型；（3）混合型多功能呼吸機(jī)。【接口連接】面罩氣管插管氣管切開(kāi)喉罩【呼吸機(jī)通氣模式】1、控制呼吸(CMV :controlled mechanical ventilation ):呼吸 頻 率(呼吸周期）由機(jī)器決定，用于病人沒(méi)有自 主呼吸或自主呼吸頻率不好時(shí)。2、輔助呼吸 (AMV :assist mechanical ventilation)：病人呼吸 觸 發(fā)機(jī)器，

13、用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人。 （參數(shù)：觸發(fā)時(shí)間窗、觸發(fā)靈敏度） PSV VSV MMV CPAP PEEP BIPAP3、輔助/控制(A/C)（常用）觸發(fā)時(shí)間窗觸發(fā)靈敏度 壓力觸發(fā)： -0.5-3cmH2O（+PEEP） 流量觸發(fā)： 26L/min【呼吸機(jī)應(yīng)用的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)】（一）一般護(hù)理1、心理護(hù)理2、呼吸道管理：隨時(shí)保持呼吸道通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)清除分泌物，加強(qiáng)氣管插管、氣管切開(kāi)的護(hù)理，防止導(dǎo)管脫出、移位。3、口腔護(hù)理4、營(yíng)養(yǎng)支持5、康復(fù)護(hù)理 掌握【呼吸機(jī)應(yīng)用的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)】（二）加強(qiáng)護(hù)理1、病情觀察2、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)報(bào)警界線的設(shè)置 VE的報(bào)警的上、下界線為預(yù)置VE的上下20%30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力加上1015mmHg (約35-40mmHg)。吸氧濃度上、下界線為預(yù)置濃度上、下10%20%左右。溫度報(bào)警上限為37，下限為30。3、并發(fā)癥護(hù)理呼吸性酸中毒：維持恰