冠狀動脈血流儲備分數(shù)

1、冠狀動脈血流儲備分數(shù)（冠脈 FFR）一、概述 近年來，隨著對冠狀動脈血流動力學及病理生理學的研究不斷深入，單純冠狀動脈造影已不能滿足臨床對狹窄性病變解剖特征和生理功能評價的需要。IVUS以及OCT等影像技術的出現(xiàn)，從很大程度上增加了對狹窄程度的判斷、病變性質(zhì)的評估以及治療策略的選擇的準確性和合理性，但仍未 能從功能上對病變血管做出更科學合理的評價。基于上述原因，一項新的技術應運而生，并取得了 長足的發(fā)展，它就是冠狀動脈血流儲備分數(shù)（Fractional Flow Reserve FFR。FFR是利用特殊的壓力 導絲精確測定冠脈內(nèi)某一段的血壓和流量，以評估冠狀動脈狹窄病變對心肌灌注所造成的影響，

2、屬 于冠脈血流的功能性評價指標。大量研究表明，通過FFR檢測以指導介入治療策略的選擇，可是患者獲得更大的臨床益處。二、冠脈FFR的基本原理冠脈FFR是通過精確測定的冠脈狹窄病變兩端的壓力，再用后者與前者的值相比，其比值即為FFR FFF不僅僅是壓力的比較，也真實反映了通過存在狹窄病變的血管向遠端所能提供的最大血流， 與沒有病變的理想血管所能提供的最大血流的比值。 因此，是對冠脈血流的功能性評價的可靠指標。三、冠脈FFR系統(tǒng)的組成FFR系統(tǒng)主要由壓力導絲（PressureWire）和Xpress機器組成?？捎脕頊y量FFR CFR和溫度。FFR是標準配置，CFR和溫度是可選配的。四、冠脈FFR的特

3、征FFR理論正常值為1;且在評價病變的功能意義時有清晰的閾值；FFR測量重復性高，且因為它是一個比值，因此不受全身血流動力學的影響；FFR不僅能把側(cè)枝循環(huán)的影響考慮在內(nèi)，還能評價狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積是否相關；FFR可以實時的反映血管的功能性狹窄情況，因此在行冠脈球囊擴張或支架植入時，可以實 時的反映其效果。FFR不能提供斑塊性質(zhì)、纖維帽的厚薄及斑塊負荷等信息。五、冠脈FFR測量的必備條件1 、壓力導絲（壓力感受器）目前應用于臨床的壓力導絲有瑞典 Sai nt Jude Medical System公司產(chǎn)的PressureWire和 美國Volcano公司產(chǎn)的PrimeWire兩種。壓力

4、導絲直徑0.014，其性能類似于PCI導絲，并可用于PCI操 作3-6。導絲近頭端3cm的透X線與不透X線連接處鑲有壓力感受器，能感知血管內(nèi)壓力信息的變 化，可以測量FFR CFR和溫度。壓力導絲必須與專用界面相連接，界面上的熒光屏可以顯示壓力曲 線和FFR值。（見附圖）附圈PximeYfir&H力導絲示意圖2、最大血管擴張藥物最大充血狀態(tài)是FFR評估冠脈狹窄血流動力學意義的基石。臨床常用的藥物包括腺苷或三磷酸 腺苷和罌粟堿等。3、Xpress機器。壓力導絲必須與Xpress機器相連接，測壓過程中通過熒光屏可以記錄壓力曲線 和讀取FFR值。六、冠脈FFR測量方法及判斷值1、FFR測量方法 FF

5、R的測定要用到特殊的頂端帶有傳感器介入導絲，通過傳感器可以測量壓力、溫度和血流，通過這些數(shù)據(jù)來評價病變的嚴重性。在測定FFR是，要求被測量的血管達到最大的血流量，因此需要局部注入類似腺苷或罌粟堿之類的物質(zhì)以充分擴張遠端血管，減少測量血管的 遠端阻力。然后回撤導絲，同時記錄壓力的變化。2、FFR測定評價標準 冠脈血流儲備分數(shù)的理論正常值為 1.0, 般選擇0.75和0.8作為臨界 值。當FFRV0.75是其定義心肌缺血的界值，提示該病變具有臨床干預意義。 FFR0.8則提示該病變 不引起明顯心肌缺血，因此無需介入干預。而在 0.750.8之間的數(shù)值被稱為FFR的“灰色地帶”， 對此類患者的處置方

6、案目前還很難選擇，仍需要從解剖學診斷和臨床綜合評故冠脈狹窄的功能意義。七、冠脈FFR的應用適應癥臨界狹窄病變的血流動力學意義的判斷彌漫性病變罪犯血管段的判斷左主干開口或遠端病變的血流動力學意義的判斷分叉病變分支病變的血流動力學意義的判斷指導多支病變介入治療策略的選擇PCI術后近遠期的療效評價CABG靜脈橋通暢性預測八、冠脈FFR的相對禁忌癥嚴重的左室肥厚左心室肥厚患者，血管床的增長與心肌的增長不成比例， 導致心肌血管床的正常流量儲備降低， 因此，使用0.75的FFR臨界值可能并不適合，也許 FFR閾值可能更高。急性心肌梗死6天內(nèi)急性心肌梗死病人，通過心電圖及冠脈造影的結(jié)果的分析，準確判斷罪犯血

7、管應該不難，況且 急性期病變血管有可能存在血栓栓塞、心肌頓抑、急性缺血性微血管障礙等因素，致使受檢冠脈不 可能達到最大舒張，因此測量結(jié)果是不可靠。九、冠脈FFR檢測的并發(fā)癥1、心絞痛及心肌梗死等；2、心律失常，包括房室傳導阻滯，室早，室速，室顫等；3、冠脈痙攣、夾層及穿孔；4、血管內(nèi)栓塞并發(fā)癥；如腦、腎臟等重要臟器；5、穿刺部位出血、血腫、動脈瘤及動靜脈瘺等；6、壓力導絲的打結(jié)斷裂等。十、冠脈FFR的常用最大擴血管藥物的應用方法、冠脈FFR的具體操作步驟1、導管室壓力通道歸零；2、校準 AO 主動脈壓壓力感受器；3、校準PressureWire壓力導絲；4、驗證A0和PressureWire壓

8、力是否相等；5、記錄并計算 FFR；6、完成測壓后再次驗證 A0和PressureWire壓力是否相等；十一、冠脈FFR的操作常用技巧1、壓力導絲的取出壓力導絲制作精細，取放應格外小心，避免打折損壞。從螺環(huán)盤內(nèi)取出壓力導絲時避免緊抓近 端電極；在對導絲遠端塑形時，應注意方向，動作輕柔避免損傷壓力感受器。2、導引針的選擇導引針選擇應適當，測定時宜退出導引針，并關緊丫接頭的活瓣，保證測量的準確性。3、兩個壓力通道的平衡在應用兩條壓力通道時，應正確校“ 0”，確保兩條壓力曲線完全或幾乎完全彌合。4、壓力導絲電極與連接器的連接及退出壓力導絲近端的電極應當充分保持干燥，無血液及對比劑，這對于壓力導絲準確

9、記錄壓力曲線 至關重要。同時，電極與連接器連接與退出均應格外小心，避免操作時打折或損傷。且每一包裝的 壓力導絲只能與隨包的連接器相連接， 確保測得的壓力準確。5、壓力曲線的漂移 檢測過程中應注意識別是否存在壓力曲線的漂移，如疑為漂移，需將壓力導絲退回，再次對兩條壓力曲線進行平衡，確保測量數(shù)據(jù)的準確。6、壓力曲線的振蕩當壓力導絲感受器頂住冠脈壁時，PressureWire壓力曲線會出現(xiàn)短暫的“尖峰脈沖”，常易被誤認為冠脈遠段壓力增加，此時稍微回撤或前送導絲數(shù)毫米這種偽像即會消失。7、指引導管壓力嵌頓： 指引導管的選擇應與冠脈開口的內(nèi)徑匹配，并保持同軸。如冠脈開口痙攣，可冠脈內(nèi)給予硝酸甘油， 并將

10、指引導管回撤稍離開冠脈開口從新測量即可。 對左主干或右冠脈開口病變， 可應用腺苷。8、側(cè)孔指引導管：應避免使用帶側(cè)孔的指引導管，該導管不僅冠脈內(nèi)給藥不可靠外，測得的Pa壓力曲線也不可信。 十二、冠脈FFR實例應用圖解：1、冠脈臨界病變對于臨界病變接介入治療選擇，臨床上顧慮是很多的，但隨著FFR應用于臨床以來，臨床醫(yī)師可以通過FFR進一步評價其功能意義指導治療。如下圖，右冠狀動脈中段狹窄，通過FFR檢測為0.89, 證實其功能上是沒有意義的，可以不予干預。IM2、彌漫性病變彌漫性病變血管內(nèi)壓力的降低與斑塊總負荷相關。因此在保持最大充血狀態(tài)的同時緩慢回撤壓 力導絲，連續(xù)記錄全血管段 FFR根據(jù)FF

11、R結(jié)果，指導彌漫病變支架植入部位是可行的。如下圖, 通過連續(xù)檢測，可以定位功能病變血管段，指導支架植入。3、左主干狹窄病變左主干病變部位重要，一旦發(fā)生閉塞，后果可能是致命的。因此對左主干病變的干預，應更謹 慎。通過FFR檢測以指導左主干的血運重建策略更符合目前循證醫(yī)學的治療思路。（見下圖）4、分叉病變：對于分叉病變，F(xiàn)FR可用于評估主支和側(cè)支的功能意義，指導支架植入的部位及 方式；同時也可用于評價對吻后即刻的手術效果。下圖為LAD分叉病變FFR檢測結(jié)果，根據(jù)FFR結(jié)果說明此分叉病變功能上導致心肌缺血的意義不大。5、多支病變對于多支病變的患者，怎樣區(qū)分罪犯病變，從而對血運重建策略做出選擇，一直是

12、困擾臨床介 入醫(yī)師的一個難題；而通過 FFR檢測，根據(jù)狹窄的功能指標進行決策，不僅能有效改善患者預后， 也能避免過度醫(yī)療的費用。十三、小結(jié)FFR是一個評價冠脈病變功能意義的指標，為準確定位真實導致心肌缺血的狹窄病變，提供了 更可靠的信息，指導介入醫(yī)師的治療策略。目前的循證證據(jù)也肯定了FFR在處理冠脈病變中的地位2010ESC旨南已將FFR指導的PC作為為I A類證據(jù)，足可見FFR在處理冠脈病變中的地位。況且FFR 操作并不復雜，并不增加過多的手術時間和難度，因此可以相信，F(xiàn)FR在今后都將有廣泛的應用前景。參考文獻Pijls NH, van Son JA, Kirkeeide RL, De Br

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