冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

1、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（冠脈 FFR）一、概述 近年來(lái)，隨著對(duì)冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及病理生理學(xué)的研究不斷深入，單純冠狀動(dòng)脈造影已不能滿足臨床對(duì)狹窄性病變解剖特征和生理功能評(píng)價(jià)的需要。IVUS以及OCT等影像技術(shù)的出現(xiàn)，從很大程度上增加了對(duì)狹窄程度的判斷、病變性質(zhì)的評(píng)估以及治療策略的選擇的準(zhǔn)確性和合理性，但仍未 能從功能上對(duì)病變血管做出更科學(xué)合理的評(píng)價(jià)?；谏鲜鲈?，一項(xiàng)新的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并取得了 長(zhǎng)足的發(fā)展，它就是冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve FFR。FFR是利用特殊的壓力 導(dǎo)絲精確測(cè)定冠脈內(nèi)某一段的血壓和流量，以評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄病變對(duì)心肌灌注所造成的影響，

2、屬 于冠脈血流的功能性評(píng)價(jià)指標(biāo)。大量研究表明，通過(guò)FFR檢測(cè)以指導(dǎo)介入治療策略的選擇，可是患者獲得更大的臨床益處。二、冠脈FFR的基本原理冠脈FFR是通過(guò)精確測(cè)定的冠脈狹窄病變兩端的壓力，再用后者與前者的值相比，其比值即為FFR FFF不僅僅是壓力的比較，也真實(shí)反映了通過(guò)存在狹窄病變的血管向遠(yuǎn)端所能提供的最大血流， 與沒(méi)有病變的理想血管所能提供的最大血流的比值。 因此，是對(duì)冠脈血流的功能性評(píng)價(jià)的可靠指標(biāo)。三、冠脈FFR系統(tǒng)的組成FFR系統(tǒng)主要由壓力導(dǎo)絲（PressureWire）和Xpress機(jī)器組成?？捎脕?lái)測(cè)量FFR CFR和溫度。FFR是標(biāo)準(zhǔn)配置，CFR和溫度是可選配的。四、冠脈FFR的特

3、征FFR理論正常值為1;且在評(píng)價(jià)病變的功能意義時(shí)有清晰的閾值；FFR測(cè)量重復(fù)性高，且因?yàn)樗且粋€(gè)比值，因此不受全身血流動(dòng)力學(xué)的影響；FFR不僅能把側(cè)枝循環(huán)的影響考慮在內(nèi)，還能評(píng)價(jià)狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積是否相關(guān)；FFR可以實(shí)時(shí)的反映血管的功能性狹窄情況，因此在行冠脈球囊擴(kuò)張或支架植入時(shí)，可以實(shí) 時(shí)的反映其效果。FFR不能提供斑塊性質(zhì)、纖維帽的厚薄及斑塊負(fù)荷等信息。五、冠脈FFR測(cè)量的必備條件1 、壓力導(dǎo)絲（壓力感受器）目前應(yīng)用于臨床的壓力導(dǎo)絲有瑞典 Sai nt Jude Medical System公司產(chǎn)的PressureWire和 美國(guó)Volcano公司產(chǎn)的PrimeWire兩種。壓力

4、導(dǎo)絲直徑0.014，其性能類(lèi)似于PCI導(dǎo)絲，并可用于PCI操 作3-6。導(dǎo)絲近頭端3cm的透X線與不透X線連接處鑲有壓力感受器，能感知血管內(nèi)壓力信息的變 化，可以測(cè)量FFR CFR和溫度。壓力導(dǎo)絲必須與專用界面相連接，界面上的熒光屏可以顯示壓力曲 線和FFR值。（見(jiàn)附圖）附圈PximeYfir&H力導(dǎo)絲示意圖2、最大血管擴(kuò)張藥物最大充血狀態(tài)是FFR評(píng)估冠脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)意義的基石。臨床常用的藥物包括腺苷或三磷酸 腺苷和罌粟堿等。3、Xpress機(jī)器。壓力導(dǎo)絲必須與Xpress機(jī)器相連接，測(cè)壓過(guò)程中通過(guò)熒光屏可以記錄壓力曲線 和讀取FFR值。六、冠脈FFR測(cè)量方法及判斷值1、FFR測(cè)量方法 FF

5、R的測(cè)定要用到特殊的頂端帶有傳感器介入導(dǎo)絲，通過(guò)傳感器可以測(cè)量壓力、溫度和血流，通過(guò)這些數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)病變的嚴(yán)重性。在測(cè)定FFR是，要求被測(cè)量的血管達(dá)到最大的血流量，因此需要局部注入類(lèi)似腺苷或罌粟堿之類(lèi)的物質(zhì)以充分?jǐn)U張遠(yuǎn)端血管，減少測(cè)量血管的 遠(yuǎn)端阻力。然后回撤導(dǎo)絲，同時(shí)記錄壓力的變化。2、FFR測(cè)定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的理論正常值為 1.0, 般選擇0.75和0.8作為臨界 值。當(dāng)FFRV0.75是其定義心肌缺血的界值，提示該病變具有臨床干預(yù)意義。 FFR0.8則提示該病變 不引起明顯心肌缺血，因此無(wú)需介入干預(yù)。而在 0.750.8之間的數(shù)值被稱為FFR的“灰色地帶”， 對(duì)此類(lèi)患者的處置方

6、案目前還很難選擇，仍需要從解剖學(xué)診斷和臨床綜合評(píng)故冠脈狹窄的功能意義。七、冠脈FFR的應(yīng)用適應(yīng)癥臨界狹窄病變的血流動(dòng)力學(xué)意義的判斷彌漫性病變罪犯血管段的判斷左主干開(kāi)口或遠(yuǎn)端病變的血流動(dòng)力學(xué)意義的判斷分叉病變分支病變的血流動(dòng)力學(xué)意義的判斷指導(dǎo)多支病變介入治療策略的選擇PCI術(shù)后近遠(yuǎn)期的療效評(píng)價(jià)CABG靜脈橋通暢性預(yù)測(cè)八、冠脈FFR的相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重的左室肥厚左心室肥厚患者，血管床的增長(zhǎng)與心肌的增長(zhǎng)不成比例， 導(dǎo)致心肌血管床的正常流量?jī)?chǔ)備降低， 因此，使用0.75的FFR臨界值可能并不適合，也許 FFR閾值可能更高。急性心肌梗死6天內(nèi)急性心肌梗死病人，通過(guò)心電圖及冠脈造影的結(jié)果的分析，準(zhǔn)確判斷罪犯血

7、管應(yīng)該不難，況且 急性期病變血管有可能存在血栓栓塞、心肌頓抑、急性缺血性微血管障礙等因素，致使受檢冠脈不 可能達(dá)到最大舒張，因此測(cè)量結(jié)果是不可靠。九、冠脈FFR檢測(cè)的并發(fā)癥1、心絞痛及心肌梗死等；2、心律失常，包括房室傳導(dǎo)阻滯，室早，室速，室顫等；3、冠脈痙攣、夾層及穿孔；4、血管內(nèi)栓塞并發(fā)癥；如腦、腎臟等重要臟器；5、穿刺部位出血、血腫、動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺等；6、壓力導(dǎo)絲的打結(jié)斷裂等。十、冠脈FFR的常用最大擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用方法、冠脈FFR的具體操作步驟1、導(dǎo)管室壓力通道歸零；2、校準(zhǔn) AO 主動(dòng)脈壓壓力感受器；3、校準(zhǔn)PressureWire壓力導(dǎo)絲；4、驗(yàn)證A0和PressureWire壓

8、力是否相等；5、記錄并計(jì)算 FFR；6、完成測(cè)壓后再次驗(yàn)證 A0和PressureWire壓力是否相等；十一、冠脈FFR的操作常用技巧1、壓力導(dǎo)絲的取出壓力導(dǎo)絲制作精細(xì)，取放應(yīng)格外小心，避免打折損壞。從螺環(huán)盤(pán)內(nèi)取出壓力導(dǎo)絲時(shí)避免緊抓近 端電極；在對(duì)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端塑形時(shí)，應(yīng)注意方向，動(dòng)作輕柔避免損傷壓力感受器。2、導(dǎo)引針的選擇導(dǎo)引針選擇應(yīng)適當(dāng)，測(cè)定時(shí)宜退出導(dǎo)引針，并關(guān)緊丫接頭的活瓣，保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。3、兩個(gè)壓力通道的平衡在應(yīng)用兩條壓力通道時(shí)，應(yīng)正確?！?0”，確保兩條壓力曲線完全或幾乎完全彌合。4、壓力導(dǎo)絲電極與連接器的連接及退出壓力導(dǎo)絲近端的電極應(yīng)當(dāng)充分保持干燥，無(wú)血液及對(duì)比劑，這對(duì)于壓力導(dǎo)絲準(zhǔn)確

9、記錄壓力曲線 至關(guān)重要。同時(shí)，電極與連接器連接與退出均應(yīng)格外小心，避免操作時(shí)打折或損傷。且每一包裝的 壓力導(dǎo)絲只能與隨包的連接器相連接， 確保測(cè)得的壓力準(zhǔn)確。5、壓力曲線的漂移 檢測(cè)過(guò)程中應(yīng)注意識(shí)別是否存在壓力曲線的漂移，如疑為漂移，需將壓力導(dǎo)絲退回，再次對(duì)兩條壓力曲線進(jìn)行平衡，確保測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。6、壓力曲線的振蕩當(dāng)壓力導(dǎo)絲感受器頂住冠脈壁時(shí)，PressureWire壓力曲線會(huì)出現(xiàn)短暫的“尖峰脈沖”，常易被誤認(rèn)為冠脈遠(yuǎn)段壓力增加，此時(shí)稍微回撤或前送導(dǎo)絲數(shù)毫米這種偽像即會(huì)消失。7、指引導(dǎo)管壓力嵌頓： 指引導(dǎo)管的選擇應(yīng)與冠脈開(kāi)口的內(nèi)徑匹配，并保持同軸。如冠脈開(kāi)口痙攣，可冠脈內(nèi)給予硝酸甘油， 并將

10、指引導(dǎo)管回撤稍離開(kāi)冠脈開(kāi)口從新測(cè)量即可。 對(duì)左主干或右冠脈開(kāi)口病變， 可應(yīng)用腺苷。8、側(cè)孔指引導(dǎo)管：應(yīng)避免使用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管，該導(dǎo)管不僅冠脈內(nèi)給藥不可靠外，測(cè)得的Pa壓力曲線也不可信。 十二、冠脈FFR實(shí)例應(yīng)用圖解：1、冠脈臨界病變對(duì)于臨界病變接介入治療選擇，臨床上顧慮是很多的，但隨著FFR應(yīng)用于臨床以來(lái)，臨床醫(yī)師可以通過(guò)FFR進(jìn)一步評(píng)價(jià)其功能意義指導(dǎo)治療。如下圖，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄，通過(guò)FFR檢測(cè)為0.89, 證實(shí)其功能上是沒(méi)有意義的，可以不予干預(yù)。IM2、彌漫性病變彌漫性病變血管內(nèi)壓力的降低與斑塊總負(fù)荷相關(guān)。因此在保持最大充血狀態(tài)的同時(shí)緩慢回撤壓 力導(dǎo)絲，連續(xù)記錄全血管段 FFR根據(jù)FF

11、R結(jié)果，指導(dǎo)彌漫病變支架植入部位是可行的。如下圖, 通過(guò)連續(xù)檢測(cè)，可以定位功能病變血管段，指導(dǎo)支架植入。3、左主干狹窄病變左主干病變部位重要，一旦發(fā)生閉塞，后果可能是致命的。因此對(duì)左主干病變的干預(yù)，應(yīng)更謹(jǐn) 慎。通過(guò)FFR檢測(cè)以指導(dǎo)左主干的血運(yùn)重建策略更符合目前循證醫(yī)學(xué)的治療思路。（見(jiàn)下圖）4、分叉病變：對(duì)于分叉病變，F(xiàn)FR可用于評(píng)估主支和側(cè)支的功能意義，指導(dǎo)支架植入的部位及 方式；同時(shí)也可用于評(píng)價(jià)對(duì)吻后即刻的手術(shù)效果。下圖為L(zhǎng)AD分叉病變FFR檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)FFR結(jié)果說(shuō)明此分叉病變功能上導(dǎo)致心肌缺血的意義不大。5、多支病變對(duì)于多支病變的患者，怎樣區(qū)分罪犯病變，從而對(duì)血運(yùn)重建策略做出選擇，一直是

12、困擾臨床介 入醫(yī)師的一個(gè)難題；而通過(guò) FFR檢測(cè)，根據(jù)狹窄的功能指標(biāo)進(jìn)行決策，不僅能有效改善患者預(yù)后， 也能避免過(guò)度醫(yī)療的費(fèi)用。十三、小結(jié)FFR是一個(gè)評(píng)價(jià)冠脈病變功能意義的指標(biāo)，為準(zhǔn)確定位真實(shí)導(dǎo)致心肌缺血的狹窄病變，提供了 更可靠的信息，指導(dǎo)介入醫(yī)師的治療策略。目前的循證證據(jù)也肯定了FFR在處理冠脈病變中的地位2010ESC旨南已將FFR指導(dǎo)的PC作為為I A類(lèi)證據(jù)，足可見(jiàn)FFR在處理冠脈病變中的地位。況且FFR 操作并不復(fù)雜，并不增加過(guò)多的手術(shù)時(shí)間和難度，因此可以相信，F(xiàn)FR在今后都將有廣泛的應(yīng)用前景。參考文獻(xiàn)Pijls NH, van Son JA, Kirkeeide RL, De Br

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