血液凈化感染控制

1、血液凈化感染控制主 要 內(nèi) 容血液透析中心感染性疾病流行病學(xué)血透中心感染性疾病傳播危險(xiǎn)因素衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程MHD患者是感染性疾病的高危人群血液透析需要血管通路，需要頻繁與血接觸 同一環(huán)境中有多個(gè)病人接受治療反復(fù)住院或較多外科操作增加院內(nèi)感染 MHD患者免疫力降低，易感性增加血源性傳染性疾病 乙型肝炎 丙型肝炎 Delta病毒性肝炎 梅毒 HIV呼吸道傳播性疾病 結(jié)核 細(xì)菌感染性疾病 肺部感染 尿路感染 皮膚軟組織感染 菌血癥/敗血癥 導(dǎo)管相關(guān) 透析用水和復(fù)用相關(guān) 抗生素抵抗微生物感染 MARS/VRE/GISA 維持性血透(MHD)患者常見(jiàn)感染性疾病WHO:全球3.5億人患慢乙肝

2、,60萬(wàn)人死于本病 ，中國(guó)是乙肝的高發(fā)區(qū)10-12%（8%) 全球乙肝感染流行病學(xué)維持性血透患者肝炎流行病學(xué)Marmion BP 報(bào)道: 70年代初， 蘇格蘭血透中心肝炎爆發(fā)流行導(dǎo)致 24%病人及31%醫(yī)務(wù)人員死亡, 應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)檢 測(cè)當(dāng)時(shí)血清, 發(fā)現(xiàn)是乙肝和丙肝的雙重感染. (Marmion BP, Infect Dis 4:619-637,1982)1994年美國(guó)CDC報(bào)道: 5個(gè)中心在兩月內(nèi)分別有70%(14/20), 5.3%(7/131), 9.5%(4/42), 14%(11/77),0.7%(2/303)發(fā)生急性乙型肝炎. 調(diào)查發(fā)現(xiàn)第一個(gè)中心爆發(fā)前3月,一陽(yáng)性病人從院外轉(zhuǎn)入, 該

3、中心疏于篩查,也未隔離病人 (JAMA. 1996 May 8 ) 美國(guó)血透中心乙型肝炎的流行病學(xué)變化年代發(fā)病率患病率1974年 6.2%(高達(dá)30%) 7.8%1980年 1%3.8%1999年0.06%0.9%強(qiáng)制性實(shí)施綜合感染控制措施: 美國(guó)CDC1977年發(fā)布感控推薦意見(jiàn),1980年強(qiáng)制實(shí)施.隔離乙肝病人:隔離可減少70-80%的乙肝發(fā)病率 Alter MJ ,J Infect Dis 1986;153, Anonymous. BMJ 174;4/BMJ 1976;1 對(duì)血制品HBsAg和HBc-抗體嚴(yán)格篩查.促紅素應(yīng)用降低輸血的需求乙肝疫苗應(yīng)用(1982年開(kāi)始病人/工作人員接種)乙肝

4、患病率及發(fā)病率降低的原因Hepatitis B virus infection and the dialysis patient. Fabrizi F, Messa P, Martin P.Semin Dial. 2008 Sep-Oct;21(5):440-6. Epub 2008 Apr 3. Review. 發(fā)展中國(guó)家血透患者乙肝患病率國(guó) 家HBsAg（+）泰 國(guó)6.5%巴 西10%土耳其13.3%印 度9.3%摩爾達(dá)維亞17%羅馬尼亞21.8%全球丙肝感染流行病學(xué)WHO2004年估計(jì)全球丙型肝炎的平均患病率為2.2% 1.3億人感染 不同地區(qū)患病率有差異,中國(guó)患病率3.2%.MHD患者

5、有更高的丙肝患病率國(guó)家 HCV+患病率 檢測(cè)年代巴西17%2002-2005比利時(shí)7%2000法國(guó)15%1997-2001德國(guó)7%1996-1997印度12-42%2001伊郎9%2004意大利22%1997-2001日本20%1997-2001新西蘭5%1992波蘭42%1992沙特阿拉伯68%1994南非21%1994 西班牙22%1997-2001泰國(guó)20%1994荷蘭3% 1997突尼斯20%2001-2003美國(guó)14%1997-2001英國(guó)3%1997-2001 中國(guó)MHD患者病毒性肝炎患病情況報(bào)道作者 報(bào)道時(shí)間 乙型肝炎(%) 丙型肝炎(%)姜宗培19991248 細(xì) 菌 感 染血

6、透病人年死亡率23%,細(xì)菌感染為第二常見(jiàn) 原因(15%), 所有死亡中敗血癥占10.9%菌血癥:每病人月的發(fā)生0.63-1.7% 血管通路感染：每病人月1.3-7.2% 法國(guó)27個(gè)中心調(diào)查,感染病人中1/3的原因與 血管通路有關(guān). 美國(guó)CDC2001年細(xì) 菌 感 染外源性:從污染透析用水或醫(yī)療設(shè)備中獲得 外源性感染可引起爆發(fā)流行 不適當(dāng)透析器復(fù)用(消毒劑濃度不夠) 透析用水污染內(nèi)源性感染:由入侵患者體內(nèi)的病原體感染獲得 細(xì)菌先定殖然后引起感染 細(xì)菌通過(guò)工作人員手傳播給另外病人 透析患者感染血源性傳播疾病危險(xiǎn)因素基本感染控制措施失敗透析用水污染不正規(guī)的透析器復(fù)用乙型肝炎傳播獨(dú)立危險(xiǎn)因素丙肝獨(dú)立傳

7、播危險(xiǎn)因素透析患者感染血源性傳播疾病危險(xiǎn)因素基本感染控制措施失敗醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范工作人員同時(shí)照顧HBV及HCV陽(yáng)性和陰性的病人透析治療區(qū)或半污染區(qū)準(zhǔn)備注射藥品或醫(yī)療用品 在治療準(zhǔn)備間無(wú)菌物品放置錯(cuò)誤或放置污染物品用同一治療車(chē)準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)和分發(fā)所有治療區(qū)域的物品治療車(chē)混裝清潔物品和污染物品.環(huán)境,物件表面,儀器設(shè)備使用后未常規(guī)清潔,消毒 透析患者感染血源性傳播疾病危險(xiǎn)因素 基本感染控制措施失敗同一配制藥品反復(fù)抽取供多人使用,或同一針管抽取藥后供多人注射(肝素).兩班間使用污物桶未及時(shí)更換,清洗,消毒.以上危險(xiǎn)因素聚集于同一時(shí)間,可導(dǎo)致血源性感染性疾病的爆發(fā)流行 透析患者感染血源性傳播疾

8、病危險(xiǎn)因素 1995年-1997年4次爆發(fā)流行是由于污水管與透析機(jī)連接致透析機(jī)器污染 透析用水污染: 內(nèi)毒素/細(xì)菌培養(yǎng)超標(biāo)，熱源反應(yīng)/感染性疾病爆發(fā)流行 常見(jiàn)原因： 水處理系統(tǒng)存在死腔,污水管道與透析機(jī)相連 水處理壓力氣包生長(zhǎng)菌斑，直接使用軟水透析患者感染血源性傳播疾病危險(xiǎn)因素不規(guī)范的透析器復(fù)用 未針對(duì)感染和非感染患者進(jìn)行分區(qū)分機(jī)復(fù)用 消毒劑濃度不達(dá)標(biāo)準(zhǔn),儲(chǔ)存時(shí)間超過(guò)有效期 復(fù)用操作過(guò)程嚴(yán)重違反感染控制的基本要求透析患者感染血源性傳播疾病危險(xiǎn)因素血透室有乙肝陽(yáng)性病人: 透析室有1個(gè)的乙肝病人即可成為傳染源.未隔離乙肝陽(yáng)性病人: 未實(shí)施陽(yáng)性病人分區(qū)分機(jī)透析.乙肝疫苗接種率小于50% 乙型肝炎感染

9、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 感染控制措施失敗 感染控制措施失敗可能發(fā)生丙肝爆發(fā)流行 輸血次數(shù)和輸血量增加透析中心HCV高感染率 患病率60%,發(fā)病率35.3%（DOOPs）透析時(shí)間延長(zhǎng)有器官移植病史靜脈吸毒 男性 透析患者感染血源性傳播疾病危險(xiǎn)因素丙型肝炎感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為什么病毒性肝炎會(huì)在血透室傳播?慢性乙肝丙肝病人是重要的傳染源 乙肝丙肝傳播途徑：通過(guò)皮膚(穿刺)和粘膜接觸傳染性的血液或體液乙肝病毒在體外相對(duì)穩(wěn)定,室溫下存活7天.透析室止血鉗,剪刀,透析器固定器等物體表面,透析室門(mén)把存在HBsAg.丙肝病毒常溫下能存活16小時(shí)，有人在透析護(hù)士手上檢測(cè)到丙肝病毒 通過(guò)直/間接接觸污染的儀器,設(shè)備,醫(yī)療

10、物品表面和工作人員手導(dǎo)致病原體在病人和病人,病人和醫(yī)護(hù)人員間傳播.機(jī)器及其相關(guān)設(shè)備工作人員手是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體.針對(duì)透析病人特點(diǎn)的綜合性感染控制措施 透析室中心合理布局 常規(guī)篩查感染病人 隔離治療感染病人 嚴(yán)格執(zhí)行基本感染控制規(guī)程 個(gè)人防護(hù)，手衛(wèi)生 醫(yī)療物品準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)運(yùn),儀器和物體表面清潔消毒 透析消耗品使用及消毒 醫(yī)療污物和廢物處理 感染控制監(jiān)測(cè) 疫苗接種 培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員,教育病人.衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程常規(guī)篩查感染病人 首次透析患者或其它中心轉(zhuǎn)入患者必須在治療前進(jìn)行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相關(guān)檢查: - HBV抗原陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步查HBV-DNA及肝功能

11、 - HCV抗體陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步查HCV-RNA及肝功能 - 保留原始記錄,登記患者檢查結(jié)果. 簽署透析治療和/或透析器復(fù)用知情同意書(shū) 建立患者檔案,排班表,病歷,相關(guān)文件應(yīng)有乙肝丙肝患者明確標(biāo)識(shí) 隔離治療感染病人 乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析 感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療 應(yīng)配備感染患者專門(mén)的透析操作用品車(chē) 護(hù)理人員相對(duì)固定,乙肝丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí) 照顧乙肝和丙肝陰性的患者 感染患者使用的物品如病歷 血壓計(jì) 聽(tīng)診器 治療車(chē) 機(jī)器 等應(yīng)專用并有標(biāo)識(shí) HIV 陽(yáng)性患者建議到指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析 HCV Prevalence by Patient Years

12、on DialysisD PPS50%-40%-30%-20%-10%-0%-20.7%9.9%24.0%26.5%5.7%5.1%1991 1992 1993Prevalence IncidencePrevalence/Incidence葡萄牙腎臟病學(xué)會(huì)調(diào)查71個(gè)中心4232病人,1991年開(kāi)始實(shí)施隔離分區(qū)分機(jī),1993年71%中心實(shí)施分區(qū)分機(jī).隔離透析對(duì)血透病人丙肝感染的影響J Pinto Dos Santos et al NDT (1996)11:2017-2022隔離方式無(wú)隔離措施感染和非感染病人共用機(jī)器感染病人獨(dú)立治療病區(qū),專用機(jī)器在同一病區(qū)內(nèi)隔離感染區(qū)域同一病區(qū)內(nèi)隔離感染房間病人年

13、21311435584964661發(fā)病率6.7%9.4%1.5%6.6%3.2%Odds ratio(95%CI%11.46(1.14-1.86)0.22(0.11-0.43)1.00(0.73-1.35)0.46(0.29-0.73)P-隔離方式對(duì)血液透析室HCV發(fā)病的影響 隔離透析對(duì)血透病人丙肝感染的影響J Pinto Dos Santos et al NDT (1996)11:2017-2022基本感染防治措施嚴(yán)格執(zhí)行針對(duì)所有病人的基本感染控制規(guī)程 個(gè)人防護(hù)手衛(wèi)生醫(yī)療物品準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)運(yùn)儀器和物體表面清潔、消毒透析消耗品處理醫(yī)療廢物及污物處理實(shí)施隔離透析器不復(fù)用嚴(yán)格基本感控措施 30-25-2

14、0-15-10-5-0-92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6I I I I I I I I I I I I I I I2.8% Anti-HCV+Prevalence(%)Years血透患者丙肝感染有降低趨勢(shì) 美國(guó)患病率: 1995年 10.4% 2000年 8.4% 年發(fā)病率: 1990年 0.73-3.0% 2000年 0.27%西班牙患病率: 1991年 24% 2002年 9.2% 年發(fā)病率: 1991年 3% 2000年 0.26%MarioEspinosa, AJKD Vol43,No4(April),2004:pp685-689基本感染控制措

15、施預(yù)防丙肝感染91.5-92.11 92.11-94.5 94.5-95.11 P HCV(SC)患病率 (%) 13.5 11.8 9.4 0.0507 HCV-發(fā)病率 透析器復(fù)用 病人(%) 3737 35 NS 中心(%) 5360 50 NS 傳感器消毒 病人(%) 2528 31 NS 中心 (%) 2733 29 NS3.7 1.74.3 1.33.8 NS (meanSD) 比利時(shí)多中心研究:15個(gè)中心1991年5月-1995年隨訪488人,每18月檢測(cè)HCV 1991年以后實(shí)施基本感染控制措施: 改進(jìn)操作程序：特別強(qiáng)調(diào)洗手、戴手套、避免病人之間共用醫(yī)療物品 加強(qiáng)工作人員/病人培

16、訓(xùn)Michel Jadoul et al Kidney international Vol.53:(1998):1022-1025工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置 工作人員從專用通道進(jìn)入更衣室更換干凈整潔工作服進(jìn)入工作區(qū)先洗手,按要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備如手套,口罩，工作服等. 工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置處理醫(yī)療污物或廢物時(shí)要戴手套,處理以后脫下手套要洗手復(fù)用透析器的人員應(yīng)戴手套,圍裙,面罩,護(hù)目鏡醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點(diǎn)：- 接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到：接觸患者或透析單元內(nèi)可被污染物應(yīng)戴手套,離開(kāi)透析單元時(shí)應(yīng)脫下

17、手套 - 下列操作前后應(yīng)洗手或消毒劑擦手,戴口罩,手套： 醫(yī)務(wù)人員透析操作中做到以下幾點(diǎn)：深靜脈插管 靜脈穿刺 注射藥物 抽血 處理血標(biāo)本 處理插管及通路 處理傷口 處理或清洗透析機(jī)接觸不同患者,進(jìn)入不同單元,清洗不同機(jī)器時(shí), 應(yīng)洗手或用手消毒劑擦手并更換手套.以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手: 脫去個(gè)人保護(hù)裝備后 開(kāi)始操作前或結(jié)束操作后 從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí) 接觸患者粘膜,破損皮膚及傷口前后. 接觸患者血液,體液,分泌排泄物,傷口敷料后. 觸摸被污染的物品后 透析工作人員手衛(wèi)生治療物品準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn) 護(hù)士在治療室(透析準(zhǔn)備間)準(zhǔn)備治療物品,并將所 需物品放入治療車(chē),帶入治療單

18、元的物品應(yīng)為治療 必須且符合清潔或消毒要求. 治療車(chē)不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū) 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι?靜脈置管進(jìn)行肝素封管 治療物品準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)非傳染病區(qū)消毒傳染病區(qū) 消毒 消毒X X X 治療準(zhǔn)備間透析機(jī)消毒 透析機(jī)器外部消毒 - 每次透析結(jié)束后,無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部初步消毒,采用 500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒. - 如果血液污染透析機(jī),立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次 性布擦拭血跡,再用500mg/L含氯消毒劑清潔機(jī)器外部. 機(jī)器內(nèi)部消毒 - 每次透析結(jié)束后按照機(jī)器生產(chǎn)廠家說(shuō)明書(shū)要求對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行

19、消毒物體表面消毒 清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣新鮮,每日行有效的空氣消毒, 空氣細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)500cfu/m2. 為防止交叉感染,每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單,透析單 元內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒. 明顯被污染的表面應(yīng)使用至少500mg/L的含氯消毒劑 物品表面細(xì)菌數(shù)10cfu/m2, 透析消耗品使用消毒處理 嚴(yán)格執(zhí)行SFDA關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度,SFDA批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用 透析器管路不能復(fù)用. 乙肝丙肝HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器 一次性物品使用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理感染控制監(jiān)測(cè) 透析室物體表面和空氣監(jiān)測(cè): 每月對(duì)透析室空氣,物體,機(jī)器表面及部分醫(yī) 務(wù)員手進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)

20、測(cè), 保留原始 記錄,建立登記.透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè): -首次新入或其它中心轉(zhuǎn)入患者應(yīng)做傳染性病 原微生物篩查 長(zhǎng)期透析患者每6月檢查乙肝,丙肝病毒標(biāo)志 物1次,保留原始記錄并登記.感染控制監(jiān)測(cè) 血透患者有不能解釋的轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng) 進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查. 患者在透析過(guò)程出現(xiàn)乙肝,丙肝陽(yáng)性,應(yīng)對(duì)密切 接觸者做乙肝,丙肝標(biāo)志物檢測(cè). 暴露于乙肝或丙肝疑有感染的患者,如病毒檢 測(cè)陰性,在1-3月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物. 醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)透析工作人員應(yīng)掌握和遵循血液透析感染 控制制度和規(guī)范.透析工作人員應(yīng)定期監(jiān)測(cè)乙肝和丙肝標(biāo)志物 乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗工作人員遇針刺按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 乙肝病毒存在亞型，一種亞