葡萄膜疾病夏侯梨

1、葡萄膜疾病夏侯梨教學(xué)要求掌握前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥，急性前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療掌握交感性眼炎、 Behcet病的概念與診斷熟悉小柳-原田綜合癥的概念與臨床表現(xiàn)了解葡萄膜炎的并發(fā)癥了解幾種常見(jiàn)的特殊葡萄膜炎的治療原則葡萄膜的解剖、生理和生化 葡萄膜包括虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分，虹膜藉助于瞳孔開(kāi)大肌和括約肌的收縮以調(diào)節(jié)瞳孔的大小、進(jìn)而調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)光線(xiàn)的量；睫狀體主要與房水生成和眼的調(diào)節(jié)有關(guān)，脈絡(luò)膜則主要與外層視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)代謝和溫度調(diào)節(jié)有關(guān)，并起遮光暗房的作用。由于葡萄膜組織解剖、生理和生化等特點(diǎn)，它又是極易發(fā)生炎癥的組織之一。葡萄膜炎葡萄膜炎是一類(lèi)由多種原因引起的色素層

2、的炎癥，它包括了葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。多發(fā)于青壯年，常反復(fù)發(fā)作，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是一類(lèi)致盲疾病。它病因復(fù)雜，病程不一，治療方法不同，因此此類(lèi)疾病的復(fù)雜性和預(yù)后的嚴(yán)重性大家一定要明了。病因及分類(lèi)病因感染性：可以是細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲(chóng)等非感染性：可以分為外源性及內(nèi)源性 外源性：見(jiàn)于外傷，手術(shù)等。 內(nèi)源性：與免疫反應(yīng)有關(guān)。分類(lèi)病變部位分類(lèi)1前部葡萄膜炎：虹膜睫狀體炎、虹膜炎2中間葡萄膜炎：睫狀體平部炎3后部葡萄膜炎：脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎4全葡萄膜炎臨床病理分類(lèi)：肉芽腫型葡萄膜炎、非肉芽腫型葡萄膜炎病程分類(lèi)：急性葡萄膜炎，小于3個(gè)月，慢性，大于3個(gè)月。

3、臨床特點(diǎn)：化膿性，非化膿性前葡萄膜炎前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三種。分為急性(acute anterior uveitis)、慢性(chronic anterior uveitis)和即可是急性或又可出現(xiàn)慢性三類(lèi)前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、視力下降。體征：睫狀充血或混合充血（注意鑒別二者）、角膜后沉著物（塵狀、中等大小和羊脂狀；3種分布：下方的三角形分布、角膜瞳孔區(qū)分布、彌漫性分布）、前房閃輝（血房水屏障的破壞）、前房細(xì)胞、虹膜改變（紋理、后粘連、膨隆、前粘連、結(jié)節(jié)）、瞳孔改變（縮小、梅花狀、閉鎖、膜閉）、晶狀體改變、玻璃體及眼后段改變?nèi)N分類(lèi)下

4、方三角形分布（最常見(jiàn)）角膜瞳孔區(qū)分布（青睫綜合征）角膜后彌漫分布（Fuchs綜合征）并發(fā)癥：1 并發(fā)性白內(nèi)障炎癥反復(fù) 房水改變 晶狀體代 謝改變 白內(nèi)障長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑白內(nèi)障主要為晶狀體后囊下混濁2 繼發(fā)性青光眼炎癥細(xì)胞、纖維蛋白滲出阻塞小梁網(wǎng)虹膜周邊前粘連、房角粘連或小梁網(wǎng)炎癥，房水外流受阻瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉阻斷房水并發(fā)癥：3低眼壓及眼球萎縮:炎癥反復(fù)或炎癥慢性化，致睫狀體脫離或萎縮，房水分泌減少，眼壓下降，嚴(yán)重可眼球萎縮。4. 角膜渾濁急性前葡萄膜炎臨床表現(xiàn)：突發(fā)眼痛等，檢查見(jiàn)睫狀充血、塵狀、明顯的前房細(xì)胞，或纖維蛋白滲出等。一、癥狀眼痛、頭痛 急性或急性復(fù)發(fā)刺激癥狀較重前部三叉神

5、經(jīng)末梢受到炎性毒素刺激、腫脹組織壓迫，以及睫狀肌痙攣所致，疼痛常常放射至眉弓和額顳部，睫狀體壓痛，散瞳后可緩解。慢性不明顯，或?yàn)殡[痛。畏光、流淚 急性或急性復(fù)發(fā)刺激癥狀較重。慢性多無(wú)刺激反應(yīng)或有很輕的刺激反應(yīng)視力下降 二、體征1、睫狀充血或混合性充血2、KP(Keratic precipitates):塵狀、羊脂狀 房水中的炎性細(xì)胞、滲出物沉積于或粘附于角膜內(nèi)皮 塵狀KP：主要由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞沉積而成，主要見(jiàn)于非肉芽腫性 前葡萄膜炎。羊脂狀KP：主要由單核巨噬細(xì)胞和類(lèi)上皮 細(xì)胞構(gòu)成，主要見(jiàn)于肉芽腫性前葡萄膜 炎。中等大小KP：主要見(jiàn)于Fuchs綜合征和單 皰病毒性角膜炎伴發(fā)的前

6、葡萄膜炎。二、體征3、房水閃輝房水閃光：由于血-房水屏障功能破壞，血管通透性增加，蛋白質(zhì)纖維素性滲出物以及炎性細(xì)胞進(jìn)入房水所造成的。裂隙燈檢查時(shí)見(jiàn)Tyndall現(xiàn)象。4 、房水細(xì)胞:上下游動(dòng)。 前房積膿、前房積血5、虹膜改變： 紋理不清虹膜后粘連 虹膜前粘連虹膜膨隆 虹膜結(jié)節(jié)二、體征6、瞳孔改變：瞳孔縮小 梅花瞳 瞳孔閉鎖 瞳孔膜閉7、晶狀體改變：晶狀體前色素沉著 晶狀體前色素環(huán)8、前玻璃體炎癥細(xì)胞，偶可出現(xiàn)反應(yīng)性黃斑囊樣水腫。 鑒別診斷急性結(jié)膜炎：無(wú)急性虹膜睫狀體炎的睫狀充血，KP及房水閃輝。急性閉角青光眼：急性發(fā)作，瞳孔呈橢圓形散大，眼壓增高，前房淺。眼內(nèi)腫瘤：可引起前房積膿等改變，從病史

7、、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查進(jìn)行鑒別。鑒別診斷 急性前葡萄膜炎治療治療原則 散瞳、拮抗炎癥、消除病因。1、散瞳：為首要治療措施。預(yù)防和拉開(kāi)虹膜后粘連，避免并發(fā)癥；解除瞳孔括約肌、睫狀肌的痙攣，減輕充血、水腫及疼痛，促進(jìn)炎癥恢復(fù)和減輕患者痛苦。 散瞳藥：阿托品 后嗎托品 托吡卡胺 新福林治療 新鮮的虹膜后粘連不易拉開(kāi)時(shí)，可結(jié)膜下注射散瞳合劑0.1-0.2ml:1%阿托品液1%可卡因0.1%腎上腺素治療2 糖皮質(zhì)激素 點(diǎn)眼液 結(jié)膜下注射 Tenon氏囊下注射 全身治療3 非甾體抗炎藥4 病因治療5 并發(fā)癥治療中間葡萄膜炎是一組累及睫狀體扁平部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病。多見(jiàn)

8、于年輕人，男女發(fā)病率相近，多雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，呈慢性過(guò)程。目前病因不明，一般認(rèn)為可能是一種在感染基礎(chǔ)上發(fā)生的自身免疫疾病。38臨床表現(xiàn) 癥狀：發(fā)病隱匿體征： 1. 玻璃體基底部及睫狀體平坦部：雪堤樣改變，多在下方，偶爾360 2. 玻璃體：雪球狀混濁 3. 眼前段：輕度中度 嚴(yán)重：兒童急性虹膜睫狀體炎 4. 視網(wǎng)膜：血管炎、血管周?chē)?周邊后極 血管周?chē)籽苎祝?靜脈動(dòng)脈， 水腫、滲出、出血39臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥： 黃斑病變：囊樣水腫最常見(jiàn) 并發(fā)性白內(nèi)障：常見(jiàn) 視網(wǎng)膜新生血管：周邊、后極及視乳頭 視網(wǎng)膜脫離：滲出性、牽引性、孔源性 玻璃體積血：來(lái)源： 視網(wǎng)膜靜脈 新生血管 40治 療原則 1

9、. 視力密切觀(guān)察 出現(xiàn)雪堤樣改變、視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫需治療2. 視力需治療方法 (1)糖皮質(zhì)激素：量大、時(shí)間長(zhǎng) (2)其它免疫抑制劑 (3)手術(shù)：鞏膜冷凝、激光光凝、玻璃體切除： 玻璃體切除機(jī)制： 清除炎癥細(xì)胞和AgAb復(fù)合物 改善血液循環(huán) 清除玻璃體Ag貯存庫(kù)作用 清除玻璃體牽引，預(yù)防出血和視網(wǎng)膜撕裂、 減輕或消除黃斑囊樣水腫 后葡萄膜炎是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病，臨床上包括脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎等。因脈絡(luò)膜血管源于睫狀后短動(dòng)脈，故可單獨(dú)發(fā)病，又因?yàn)槠渑c視網(wǎng)膜緊貼，并供應(yīng)其外層營(yíng)養(yǎng)，故可相互波及。臨床表現(xiàn)：取決于

10、炎癥的類(lèi)型、受累部位及嚴(yán)重程度。體征：1、玻璃體炎癥細(xì)胞和混濁。2、局灶性脈絡(luò)膜浸潤(rùn)病灶；3、視網(wǎng)膜血管炎，出現(xiàn)血管鞘、血管閉塞和出血；4、視網(wǎng)膜或黃斑水腫。診斷：臨床表現(xiàn)。 FFA、ICGA、OCT、AB超、CT、MRI等。治療：1、由感染所致者抗炎治療；2、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素全葡萄膜炎是指累及整個(gè)葡萄膜的炎癥，常伴有視網(wǎng)膜炎和玻璃體的炎癥。葡萄膜大腦炎：又稱(chēng)：小柳-原田氏綜合癥（VKH）。 好發(fā)于30-50歲的青壯年。臨床表現(xiàn)：雙眼彌漫性滲出性葡萄膜炎的表現(xiàn)常伴有頭疼，耳鳴，頸強(qiáng)直，白發(fā)及白癜風(fēng)等急性期可見(jiàn)視乳頭水腫，甚至視網(wǎng)膜脫離分期前驅(qū)期：在葡萄膜炎發(fā)生前，有一些病毒感染的表現(xiàn)。葡

11、萄膜炎期慢性期：葡萄膜炎持續(xù)數(shù)周后（一般8周后）活動(dòng)性炎癥消退，其特征是出現(xiàn)皮膚和脈絡(luò)膜色素脫失。復(fù)發(fā)期 ：特征是慢性肉芽腫性全葡萄膜炎伴肉芽腫性前葡萄膜炎的急性發(fā)作。 治療皮質(zhì)類(lèi)固醇為首選早期治療預(yù)后好病復(fù)發(fā)性葡萄膜炎口腔潰瘍皮膚損害生殖器潰瘍60臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn) 口腔潰瘍，皮膚損害，生殖器潰瘍，關(guān)節(jié)炎，血管病變，中樞神經(jīng)損害，消化道損害，肺部損害，聽(tīng)覺(jué)前庭功能損害，附睪炎、泌尿系統(tǒng)異常等。診斷標(biāo)準(zhǔn) （1990年國(guó)際Behcet病研究組）1復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（一年內(nèi)至少?gòu)?fù)發(fā)3次）2下面四項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)即可確診： 1.復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器疤痕 2.葡萄膜炎 3.多型性皮膚損害 4.皮膚過(guò)敏反應(yīng)性試驗(yàn)陽(yáng)性61分 型主征：眼部損害、口腔潰瘍 、皮膚損害、陰部潰瘍次征：關(guān)節(jié)炎、胃腸道病變、附睪炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害 其它改變完全型：具備4個(gè)主征不完全型：3個(gè)主征或2個(gè)主征和某些次征好發(fā)于20-40歲者男性多見(jiàn)常雙眼受累臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎可伴有口腔潰瘍，生殖器潰瘍，多形性皮膚病變，及神經(jīng)系統(tǒng)損害診斷有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（每年至少3次）者在以下四項(xiàng)中出現(xiàn)兩項(xiàng)者即可診斷為此?。簭?fù)發(fā)性生殖器潰瘍眼部葡萄膜炎皮膚損害皮膚刺激試驗(yàn)陽(yáng)性 治療 不宜使用大劑量激素苯丁酸氮芥視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重者可行激光治療交感性