抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師下臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和心得

1、關(guān)于抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師下臨床的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和心得第一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)展歷程我國(guó)的 “臨床藥學(xué)”萌芽于20世紀(jì)60年代與國(guó)外幾乎同時(shí)起步于20世紀(jì)80年代遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)外發(fā)展在2000年前后近年來(lái)發(fā)展迅速2002年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展 “以服務(wù)病人為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學(xué)工作并明確了逐步建立臨床藥師制說(shuō)明了臨床藥師工作的職責(zé)、內(nèi)容和目標(biāo)第二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)展歷程2006年3月，衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)基地（19家）2006年12月，第二批臨床藥師培訓(xùn)基地（31家）目前發(fā)展到50家，109個(gè)帶教老師2007年12月，

2、衛(wèi)生部開(kāi)展臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院（42家）至2009年底，2年的試點(diǎn)周期即將結(jié)束召開(kāi)試點(diǎn)工作總結(jié)會(huì)議，完善臨床藥師制的相關(guān)工作制度，起草有關(guān)規(guī)范化管理文件 第三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)外臨床藥師現(xiàn)狀美國(guó)有限的藥療決定權(quán)日本藥師具有處方審核權(quán)德國(guó)長(zhǎng)期慢性病患者用藥由藥師指導(dǎo)美國(guó)伊利諾州副教授、臨床藥師Mary Lee （1）最低階段：?jiǎn)渭儼l(fā)藥不介入臨床（2）對(duì)醫(yī)師處方病歷進(jìn)行回顧性總結(jié)分析（3）在醫(yī)師開(kāi)處方前與醫(yī)師共同研討，并決定用藥方案（4）有限的藥療決定權(quán)，如外科手術(shù)的抗感染、止痛等第四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)外臨床藥師現(xiàn)狀臨床藥師發(fā)展最好的美國(guó)基礎(chǔ)教育6

3、年制的臨床藥學(xué)Pharm.D（Doctor of Pharmacy）2年預(yù)科（基礎(chǔ)知識(shí)）+ 4年（專(zhuān)業(yè)知識(shí)，1/3的實(shí)踐）高中、大學(xué)、工作后都可以申請(qǐng)競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，100多家院校開(kāi)展（ACPE認(rèn)可）不同于傳統(tǒng)的PH.D，是一種職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃工作前景較好，多途徑選擇（藥店、醫(yī)院、PH.D）進(jìn)入醫(yī)院，12年住院藥師，成為Pharmacist第五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥學(xué)的定義Clinical Pharmacy (abridged)That area of pharmacy concerned with the science and practice of rational

4、medication use.臨床藥學(xué)（省略版）是與合理用藥的理論和實(shí)踐密切相關(guān)的藥學(xué)領(lǐng)域。ACCP，美國(guó)臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)網(wǎng)站第六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥學(xué)的定義臨床藥學(xué)（詳細(xì)版）臨床藥學(xué)是一門(mén)研究藥師為病人提供服務(wù)，從而使藥物治療、促進(jìn)健康以及預(yù)防疾病達(dá)到最優(yōu)化的保健學(xué)科。臨床藥學(xué)的實(shí)踐包含藥學(xué)服務(wù)的原理：擁有專(zhuān)業(yè)的藥物治療學(xué)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)以及確保病人得到最佳預(yù)后的判斷力，同時(shí)融合了一些監(jiān)護(hù)的責(zé)任。作為一門(mén)學(xué)科，臨床藥學(xué)同樣具有促生與發(fā)展衛(wèi)生保健事業(yè)，提高生活質(zhì)量相關(guān)的新知識(shí)的責(zé)任。ACCP，美國(guó)臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)網(wǎng)站第七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥師的定義Cl

5、inical Pharmacist （包含臨床藥師的角色、地位、責(zé)任和義務(wù)）臨床藥師關(guān)注與病人保健相關(guān)的所有因素。需具有深厚的藥學(xué)知識(shí)，包括對(duì)生物醫(yī)學(xué)，藥學(xué)，社會(huì)行為學(xué)以及臨床學(xué)科的深入理解。為了達(dá)到預(yù)期的治療目的，臨床藥師需要運(yùn)用成熟的治療指南、不斷發(fā)展的理論知識(shí)、不斷出現(xiàn)的新技術(shù)和相關(guān)法律、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、個(gè)人修養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。ACCP，美國(guó)臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)網(wǎng)站第八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥師的定義相應(yīng)地?zé)o論是單獨(dú)工作還是與其他醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員合作，臨床藥師都承擔(dān)著管理藥物治療中與病人保健直接相關(guān)的因素的責(zé)任與義務(wù)。臨床藥學(xué)研究員們創(chuàng)造、傳播以及應(yīng)用有利于發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，

6、提高生活質(zhì)量的新知識(shí)。在衛(wèi)生保健體系中，臨床藥師是藥物治療學(xué)的專(zhuān)家。他們常規(guī)地提供藥物治療評(píng)估及面向患者和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的建議。臨床藥師是科學(xué)有效的信息以及安全、有效、適當(dāng)?shù)呐R床用藥建議的原始來(lái)源。ACCP，美國(guó)臨床藥學(xué)協(xié)會(huì)網(wǎng)站第九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥師的工作內(nèi)容深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見(jiàn)；參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對(duì)藥物治療提出建議；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；協(xié)助并指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管和正確使用工作；協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息；提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用

7、藥知識(shí)；結(jié)合臨床用藥，開(kāi)展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定第十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何成為臨床藥師第十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥師的職業(yè)分析SWOT分析制定戰(zhàn)略的有效工具，是一種把各種因素綜合分析來(lái)鑒別發(fā)展機(jī)會(huì)和制定策略、戰(zhàn)術(shù)的一種分析方法。Strength（優(yōu)勢(shì)）Weakness（劣勢(shì)）Opportunities（機(jī)會(huì)）Threats（威脅）內(nèi)部外部第十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥師的職業(yè)分析S（優(yōu)勢(shì)）W（劣勢(shì)）O（機(jī)會(huì)）T（威脅） 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)背景（化學(xué)思維） 掌握豐富的藥學(xué)信息 強(qiáng)烈的合理用藥意識(shí) 主管部門(mén)

8、和政策的大力支持 個(gè)體化治療的潛在需求 后續(xù)力量的不斷增加 先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)可借鑒 缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)（主要恐懼） 難以直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)利益 沒(méi)有制度和標(biāo)準(zhǔn)工作模式 “新生事務(wù)”，未得到認(rèn)可 醫(yī)療體制落后、發(fā)展不平衡 舊勢(shì)力和既得利益集團(tuán)的排斥 臨床醫(yī)生水平的不斷提高 臨床合理用藥軟件的普及第十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥師的發(fā)展策略建立臨床藥師制度、相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化工作、考核模式發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)、補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)建立臨床醫(yī)療協(xié)作體制、得到醫(yī)護(hù)的認(rèn)可滿足患者的合理用藥需求，注意個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)重視患者、以及對(duì)護(hù)士的用藥教育制定專(zhuān)業(yè)化長(zhǎng)期發(fā)展計(jì)劃健康心態(tài)、耐心積累、無(wú)私奉獻(xiàn)第十四張，PPT共三

9、十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下臨床的經(jīng)驗(yàn)和心得第十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三個(gè)階段第一階段：了解臨床（12年）補(bǔ)充醫(yī)學(xué)知識(shí)加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)第二階段：結(jié)合臨床（35年）尋找切入點(diǎn)建立合作關(guān)系第三階段：被臨床所需要（58年）成為本專(zhuān)業(yè)的藥物治療學(xué)專(zhuān)家第十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五種常規(guī)工作模式參與查房（單獨(dú)查房）了解臨床工作模式篩選重點(diǎn)病人實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)書(shū)寫(xiě)藥歷、病例用藥分析逐個(gè)突破病種達(dá)到掌握診斷要點(diǎn)、治療原則、治療方案患者用藥教育擴(kuò)大宣傳、建立群眾基礎(chǔ)分擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的工作第十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五種常規(guī)工作模式不良反應(yīng)、相互作用監(jiān)測(cè)直接保

10、護(hù)患者用藥安全醫(yī)生、護(hù)士的咨詢和培訓(xùn)得到認(rèn)可、建立合作關(guān)系促進(jìn)合理用藥、安全用藥重點(diǎn)和前言問(wèn)題，多溝通交流，可加深認(rèn)識(shí)第十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它工作模式參與藥事管理協(xié)助宏觀管理（如分級(jí)管理、輪換使用）特殊藥品管理幫助解決急需藥品開(kāi)展科研合作參加疑難病例會(huì)診、討論 ： ： ：第十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月工作中的注意事項(xiàng)注意觀察，從細(xì)節(jié)點(diǎn)滴做起對(duì)于診斷，除非有十足把握接觸患者，謹(jǐn)慎言行好奇可以，但不要誤入歧途培養(yǎng)建立自己的臨床思維做好充足的準(zhǔn)備工作切忌頻繁更換科室第二十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗感染臨床藥師心得感染性疾病特點(diǎn)復(fù)雜、多變

11、、兇險(xiǎn)、致死率高抗感染治療涉及多系統(tǒng)、多種微生物、多學(xué)科因此需要抗感染臨床藥師的介入發(fā)揮對(duì)抗菌藥物的知識(shí)儲(chǔ)備（藥理、pk/pd、相互作用）綜合癥狀、查體、診斷、檢驗(yàn)、微生物學(xué)協(xié)助制定合理、有效、安全的抗感染治療方案避免抗菌藥物的濫用、降低使用強(qiáng)度、減少耐藥率第二十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例分析1例院內(nèi)獲得性肺炎的治療第二十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要患者，男，73歲，主因“間斷咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重1天”2009.1.20入呼吸科?；颊?0余年COPD病史，5個(gè)月前再次發(fā)作，咳嗽、咳痰伴喘息，經(jīng)抗感染、祛痰治療后好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前再發(fā)作外院住院

12、治療，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。入院當(dāng)日上午患者飯后突然出現(xiàn)喘憋，伴面色紫紺、咳嗽、咳白粘痰，痰不易咳出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咯血，就診于我院急診，予抗感染、祛痰治療后咳出大量白色粘痰后，自覺(jué)憋氣好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入院。既往：抑郁癥，慢性十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎伴潰瘍。查體：神清，T 36.8 C，BP 140/80 mmHg，P 80 bpm，R 17 bpm，雙肺叩診過(guò)輕音，右下肺背部叩診濁音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，心律齊，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：胸片（09-1-20）：雙下肺炎，雙上肺少許纖維硬結(jié)灶；血常規(guī)（09-1-20）：WBC 7.7*109/L，

13、 NE% 90.8%。 第二十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院診斷 慢性阻塞性肺部疾病 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺炎 慢性淺表性胃炎伴潰瘍 慢性十二指腸潰瘍 抑郁癥 第二十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2009.1.20入院先給予左氧氟沙星（0.5g，iv.，qd）+頭孢他啶（2g，iv.，bid）2009.1.28美羅培南（1g，iv.，bid）2009.2.1因誤吸，突發(fā)呼吸困難，II型呼衰，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)入RICU治療，原抗感染方案治療2009.2.3呼衰基本糾正，拔除氣管插管2009.2.9調(diào)整為派拉西林他唑巴坦（4.5 g，q

14、8h）2009.2.18突然加重，T39.6 C，意識(shí)不清，發(fā)熱高峰抽血培養(yǎng)，查胸片右肺透過(guò)度較2.12減低，右肺炎癥加重?？紤]為HAP給予萬(wàn)古霉素（0.5g，q8h）+頭孢哌酮/舒巴坦（2g，bid）第二十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療過(guò)程2009.2.19體溫有所下降，最高T37.8 C2009.2.20血培養(yǎng)回報(bào)MRSA，2.20和2.21痰培養(yǎng)均回報(bào)MRSA，2.22最高T37.8 C第二十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病情分析對(duì)于HAP患者為老年男性，主因肺部感染入院，后因誤吸導(dǎo)致II型呼衰轉(zhuǎn)入RICU，轉(zhuǎn)入后先后給予美羅培南（1.282.9）和派拉西

15、林他唑巴坦（2.92.18）治療。廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用，是院內(nèi)獲得性感染的危險(xiǎn)因素之一。此次病情加重考慮為HAP；對(duì)于院內(nèi)獲得性感染，初始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋可能的致病菌，選擇萬(wàn)古霉素和頭孢哌酮舒巴坦，可以覆蓋本院院感常見(jiàn)的MRSA和鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，選擇合理，符合原則。第二十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療方案分析與評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免長(zhǎng)時(shí)間的廣譜使用。目前患者病原學(xué)已明確，血培養(yǎng)為MRSA，痰多次培養(yǎng)為MRSA，考慮致病菌為MRSA，可停用頭孢哌酮舒巴坦，單一使用萬(wàn)古霉素治療；目前已萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療5天，患者體溫有所下降

16、，喘憋癥狀也較前好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，但仍有中等程度發(fā)熱，考慮血流感染明確，病情嚴(yán)重，萬(wàn)古霉素治療療程需達(dá)4周； 第二十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療方案分析與評(píng)估萬(wàn)古霉素為第三型（時(shí)間依賴性-長(zhǎng)PAE）抗生素，AUIC是評(píng)定療效的關(guān)鍵參數(shù)，萬(wàn)古霉素t1/2為46h，且具有較長(zhǎng)的PAE，其PAE與Cmax成正比，根據(jù)PK/PD特點(diǎn)，應(yīng)以1g，iv.，q12h給予；患者為老年患者，萬(wàn)古霉素需根據(jù)肌酐清除率給予，根據(jù)血清肌酐估算肌酐清除率為50 mL/min左右，可以給予常規(guī)劑量；對(duì)于老年人和腎功能減退的患者，應(yīng)用萬(wàn)古霉素時(shí)個(gè)體差異大，建議行萬(wàn)古霉素的血藥濃度監(jiān)測(cè)，通常峰濃度應(yīng)在2

17、040 mg/L，谷濃度在5 10 mg/L。 第二十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療方案分析與評(píng)估患者肝功能正常，頭孢哌酮舒巴坦的給藥量可不需調(diào)整，可給予常規(guī)劑量。頭孢哌酮屬于時(shí)間依賴性抗生素，TMIC是評(píng)定療效的關(guān)鍵參數(shù)，應(yīng)為給藥間隔的4050%以上，才能達(dá)到有效的抗菌效果，而藥物濃度達(dá)到一定水平后，再增加濃度，并不增加殺菌作用。頭孢哌酮半衰期為2h，根據(jù)PK/PD特點(diǎn)，應(yīng)以2 g，q8h給予；頭孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑側(cè)鏈，干擾谷氨酸代謝，致使凝血酶原生成減少；頭孢哌酮還可抑制多數(shù)腸道腸桿菌科的生長(zhǎng)，導(dǎo)致腸道維生素K的產(chǎn)生減少，致使凝血因子合成受阻，因此可能導(dǎo)致低凝血酶原血癥和出血傾向。需注意觀察患者有無(wú)消化道出血、牙齦出血等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。第三十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥師建議目前萬(wàn)古霉素的給藥方案不合理，建議調(diào)整為1g，q12h；根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，無(wú)G-桿菌感染的證據(jù)，建議停用頭孢哌酮舒巴坦。對(duì)于老年人，萬(wàn)古霉素的半衰期延長(zhǎng)，有可能造成體內(nèi)的蓄積，建議監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素的血藥濃度，保證在安全有效的范圍內(nèi)；注意定期監(jiān)測(cè)腎功能，根據(jù)肌酐清除率，隨時(shí)調(diào)整萬(wàn)古霉素的給藥間隔；注意隔離病人，接觸后洗手、更換隔離衣，防交叉感染。第三十一張，PPT共三十