心衰指引解讀

1、關(guān)于心衰指南解讀第一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰的定義心力衰竭簡(jiǎn)稱(chēng)心衰（），是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。第二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰病因的流行病學(xué)冠心病高血壓風(fēng)濕性心臟瓣膜病的比例下降第三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰的分類(lèi) LVEF降低的心衰（HF-REF) LVEF保留的心衰 (HF-PEF)根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度 慢性心衰 急性心衰第四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心衰

2、的主要發(fā)病機(jī)制 心肌病理性重構(gòu)心肌死亡：壞死、凋亡、自噬神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活：RASS和交感神經(jīng)切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)第五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰發(fā)生發(fā)展的各階段第六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰的治療目標(biāo)近期目標(biāo)：改善癥狀、提高生活質(zhì)量遠(yuǎn)期目標(biāo)：針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低病死率和住院率第七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-慢性心衰中國(guó)心力衰竭指南2014第八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性心衰的臨床評(píng)估臨床狀況評(píng)估：判斷心臟病的性質(zhì)和程度（病史、癥狀及體征、常規(guī)檢查）

3、，判斷心衰的程度（NYHA), 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度，其他生理功能評(píng)價(jià)臨床治療評(píng)估：治療效果的評(píng)估（ NYHA、UCG、BNP測(cè)定、QOL），疾病進(jìn)展的評(píng)估、預(yù)后的判定第九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心衰的常規(guī)檢查推 薦 推薦 類(lèi)別證據(jù) 水平對(duì)所有患者都考慮做的檢查 UCGICECG IC實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、生化（鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC、血糖）和甲狀腺功能 IC血漿利鈉肽（BNP, NT-proBNP）、肌鈣蛋白IA胸部 X 線(xiàn)檢查 IIaC第十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病情考慮做的

4、檢查 CMR成像檢查 ：復(fù)雜先心首選冠脈造影：心絞痛、MI或心臟停搏史，可鑒別缺血性或非缺血性心肌病核素心肌灌注和（或）代謝顯像，核素心室造影：心室容量，LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：運(yùn)動(dòng)或藥物經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖心肌活檢第十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽BNP或NT-proBNP可用于呼吸困難疑為心衰患者 的診斷和鑒別診斷BNP35ng/L, NT-proBNP125ng/L時(shí)不支持慢性 心衰診斷利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和后果（I 類(lèi)，A級(jí)）用于指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論（IIa）更新 治療后下降30%，有效。否則調(diào)整治療第十二張，PPT共一百一十四

5、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它生化標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：可用于診斷原發(fā)病AMI，也可對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層（I類(lèi)，A級(jí)）反映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa，B級(jí)）及半乳糖凝集素-3（IIb類(lèi)，B級(jí)）第十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療（一般治療）去除誘因監(jiān)測(cè)體重：3天2公斤調(diào)整生活方式 限鈉：NYHA III-IV級(jí)，不主張嚴(yán)格限制，對(duì)輕度或穩(wěn)定心衰患者不適用 限水 營(yíng)養(yǎng)及飲食 休息和適度運(yùn)動(dòng)氧療：可用于急性心衰，睡眠呼吸暫停第十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療第十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有癥狀的慢

6、性心衰藥物治療流程第十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（，A）受體阻滯劑（，A）醛固酮拮抗劑（，A）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（，A）伊伐布雷定：用來(lái)降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受體阻滯劑的患者（b，C）第十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可改善癥狀的藥物推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者利尿劑（，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。地高辛（a，B）第十八張

7、，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可能有害而不予推薦的藥物噻唑烷類(lèi)降糖藥物，可使心衰惡化；大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；非甾體類(lèi)抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。第十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20利尿劑所有HF-REF 的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥；利尿劑包括：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、潴鉀利尿劑、血管加壓素受體拮抗劑；利尿劑應(yīng)與ACEI、-B、醛固酮受體拮抗劑合用。第二十張，PPT

8、共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACEI所有LVEF下降的患者，均須應(yīng)用ACEI降低死亡率，除非有禁忌（I類(lèi)，A級(jí)）禁忌：既往出現(xiàn)致命不良反應(yīng)（如：喉頭水腫）；嚴(yán)重腎衰；妊娠慎用：癥狀性低血壓（SBP3mg/dl，265.2umol/L）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血清K+5.5mmol/L；左心室流出道梗阻應(yīng)用方法：小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，避免突然撤藥如肌酐增高30%，應(yīng)減量，如繼續(xù)升高，應(yīng)停用不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，C）22第二十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性HF-REF常用的ACEI及

9、其劑量第二十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24受體阻滯劑適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者；所有HF-REF 的患者?？筛纳祁A(yù)后：比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾。禁忌：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病。-B應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重。從小劑量開(kāi)始應(yīng)用（目標(biāo)劑量的1/8），逐步增加至靶劑量或最大可耐受劑量（55-60次/min）。避免突然停藥，可引起病情惡化。第二十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性HF-REF常用-B及其劑量第二十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26醛固酮受體拮抗劑（盡

10、早、廣泛）適應(yīng)證：NYHA 級(jí)且LVEF35%的患者；已經(jīng)使用ACEI（或ARB）和-B，仍有持續(xù)癥狀（I, A）AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有DM史者（I,B）注意：應(yīng)用時(shí)患者Cr2.5mg/dl或eGFR5.0mmol/L ，應(yīng)減量或停用應(yīng)用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥螺內(nèi)酯（RALES)依普利酮（EPHESUS)第二十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ARB適應(yīng)證：基本與ACEI同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I, A）。也可用于利尿劑、ACEI和-B治療后臨床改善不滿(mǎn)意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的癥狀心衰患者（IIb類(lèi)，A級(jí)）應(yīng)用方法：

11、小劑量，逐步增加至靶劑量第二十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用ARB第二十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29地高辛Class a，Level B 在HF-REF已使用利尿劑、ACEI（或ARB）、-B和醛固酮拮抗劑、LVEF45%，仍有持續(xù)癥狀的患者，伴快速Af患者尤為合適。 地高辛對(duì)心衰患者總死亡率的影響為中性第二十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月伊伐布雷定（更新）竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性的抑制劑，為劑量依賴(lài)性，減慢心率。SHIFT研究，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%（p70次/min，并持續(xù)有癥狀

12、（NYHA II-IV級(jí)）（IIa，B級(jí)）不能耐受-B，心率70次/min的有癥狀患者（IIb，C級(jí)）第三十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰治療中應(yīng)優(yōu)先考慮使用受體阻滯劑伊伐布雷定作為二線(xiàn)治療藥物第三十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+受體阻滯劑可與利尿劑同時(shí)開(kāi)始治療兩藥先后并不重要第三十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月金三角（更新）ACEI受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑第三十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ACEI和ARB聯(lián)用：低血壓，高鉀血癥，血肌酐水平升高，慎用ACEI、ARB和醛固酮

13、受體拮抗劑三者合用，禁忌。第三十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有爭(zhēng)議、療效不肯定藥物血管擴(kuò)張劑中藥n-3 多不飽和脂肪酸能量代謝藥他汀藥物腎素抑制劑：阿利吉侖第三十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有爭(zhēng)議、療效不肯定藥物抗凝和抗血小板藥物：?jiǎn)渭償U(kuò)心，不需應(yīng)用阿司匹林。如有血栓高危因素，視情況使用。不推薦藥物：噻唑烷二酮、非甾體類(lèi)抗炎藥、COX-2抑制劑第三十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非藥物治療（一）心臟再同步化治療（CRT）（二）ICD第三十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CRT的作用CRT治療可恢復(fù)左右心室內(nèi)的同步激動(dòng)減輕

14、二尖瓣反流增加心輸出量改善心功能降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)改善癥狀提高生活質(zhì)量第三十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有癥狀的NYHA II-IV級(jí)慢性HF-REF非藥物治療流程（更新）第四十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以下情況獲益不肯定RBBB心房顫動(dòng)第四十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性HF-PEF的診斷HF-PEF約占心衰總數(shù)的50%（40%-71%）臨床表現(xiàn)：典型心衰癥狀、體征，LVEF正?；蜉p度下降（45%），且左心室不大有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房大）和（或）舒張功能不全超聲除外瓣膜病、心包、肥厚性心肌病

15、、限制性心肌病等第四十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性HF-PEF的治療要點(diǎn)HF-PEF的臨床研究均未證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI、 ARB 、受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采取綜合性治療。第四十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性HF-PEF的治療要點(diǎn)積極控制血壓應(yīng)用利尿劑控制和治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：Af心室率、維持竇律、控制血糖、逆轉(zhuǎn)左室肥厚血運(yùn)重建如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主第四十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-急性心力衰竭中國(guó)心力衰竭指南2014第

16、四十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的概念46急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性右心衰竭則較少見(jiàn)。第四十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭的概念47急性左心衰指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足和心原性休克的一種臨床綜合征。急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的

17、臨床綜合征。第四十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因中國(guó)心血管病研究2008年8月第6卷第8期所有其他因素41%急性心力衰竭59%據(jù)調(diào)查，我國(guó)心衰死亡患者有59%為急性心力衰竭第四十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的流行病學(xué)49大于65歲患者住院的主要原因。其中約1520為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，6個(gè)月再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60。第四十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的常見(jiàn)病因 慢性心衰急性加重 急性心肌壞死和(或)損傷 急性血流動(dòng)力學(xué)

18、障礙第五十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的常見(jiàn)誘因可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因： 心律失常 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥及其機(jī)械并發(fā)癥 急性肺栓塞 高血壓危象 心包填塞 主動(dòng)脈夾層 手術(shù)的圍術(shù)期 感染 圍產(chǎn)期心肌病第五十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的常見(jiàn)誘因可能導(dǎo)致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因： 感染 慢性阻塞性肺病或支氣管哮喘急性加重 貧血 腎功能不全 藥物治療和生活管理缺乏依從性 醫(yī)源性因素：非甾體類(lèi)抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤 治療（化療或放療）、以及藥物相互作用等 心律失常 未控制的高血壓 甲狀腺功能異常 酒精或藥物濫用第五十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，

19、創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)53基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，心率增加15 20次/min；勞力型呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；查體：左心室增大、奔馬律、P2亢進(jìn)、雙肺濕羅音、干鳴音。 急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕羅音和哮鳴音。第五十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心原性休克： 主要表現(xiàn)為：持續(xù)低血壓，收縮壓降至90

20、mmHg以下，且持續(xù)30分鐘以上。血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）2.2L min-1 m-2（有循環(huán)支持時(shí)） 或1.8L min-1 m-2（無(wú)循環(huán)支持時(shí)）。 組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（20ml/h），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙代謝性酸中毒。第五十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的臨床評(píng)估評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確： 容量狀態(tài) 循環(huán)灌注是否不足 是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥第五十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（ 類(lèi)，B級(jí)） 每個(gè)患者均需應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻

21、率、血壓、血氧飽和度等。密切監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D等。第五十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 適應(yīng)證：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 主要方法： 右心導(dǎo)管：適用于：患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況（類(lèi)，C級(jí)）。急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)診療的情況下仍持續(xù)有癥狀，伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注、或肺血管阻力情況不明收縮壓持續(xù)低下；腎功能進(jìn)行性惡化；需靜脈血管活性藥物維持；考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（a類(lèi)，C級(jí)） 外周動(dòng)脈插管（a類(lèi)，B級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取

22、動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。 肺動(dòng)脈插管（a類(lèi)，B級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用。 第五十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)： 在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)定CO也不可靠。 插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。第五十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)： B型利鈉肽（BNP）：（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（類(lèi)，A級(jí)） NT-proBNP為其N(xiāo)末端B型利鈉肽原BNP100ng/L或NT-proBNP2.2 無(wú)肺淤血

23、，無(wú)組織灌注不良II級(jí)182.2 有肺淤血III級(jí)182.2 無(wú)肺淤血，有組織灌注不良IV級(jí)18 2.2 有肺淤血，有組織灌注不良第六十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床程度床旁分級(jí) 急性心衰的臨床程度床旁分級(jí)分級(jí)皮膚肺部羅音I級(jí) 溫暖 無(wú)II級(jí) 溫暖 有III級(jí) 寒冷 無(wú)/有 IV級(jí) 寒冷 有第六十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的治療臨床評(píng)估： 基礎(chǔ)心血管疾病 急性心衰發(fā)作的誘因 病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后 治療的效果此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。第六十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的治療治療目標(biāo): 改善急

24、性心衰癥狀 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 避免急性心衰復(fù)發(fā) 改善遠(yuǎn)期預(yù)后第六十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的治療急性左心衰竭處理流程第七十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AHFS治療路線(xiàn)草圖第七十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性左心衰竭的一般處理72體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度90%的患者。如需吸氧，應(yīng)盡早采用，使患者SaO2 95%(伴COPD者SaO2 90%）。第七十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的一般

25、處理出入量管理： 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為10002000ml/d，3至5天后過(guò)渡到出入量大體平衡。 同時(shí)限制鈉攝入2g/d。第七十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的藥物治療74基礎(chǔ)治療： 阿片類(lèi)藥物如：?jiǎn)岱龋╝類(lèi)，C級(jí)） 伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁用。 洋地黃類(lèi)（ a類(lèi)，C級(jí)）第七十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心

26、衰的藥物治療利尿劑（類(lèi)，B級(jí)） 袢利尿劑：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和/體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。 常用呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米1020mg靜脈注射。如果平時(shí)使用袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)每日所用劑量。第七十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電解質(zhì)紊亂：長(zhǎng)期大量使用利尿劑可造成電解質(zhì)紊亂，包括低血鉀、低血鈉和低血鎂。聯(lián)用保鉀利尿劑， ACEI 。低血容量，低血壓，GFR 和氮質(zhì)血癥:過(guò)度利尿? 也可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的反映，維持利尿或

27、加多巴胺。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：特別是激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)-與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 。利尿治療副作用第七十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月袢利尿劑抑制致密斑增加腎素-血管緊張素活性增加醛固酮心臟重構(gòu)和纖維化左心室功能異常心力衰竭袢利尿劑對(duì)于HF患者RAAS的影響 JACC. 2006;47:1-8.第七十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62必須的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼?第七十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月托拉塞米呋塞米布美他尼問(wèn)世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝

28、，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時(shí)間5-8h2h4h利尿強(qiáng)度很強(qiáng)一般過(guò)強(qiáng)利尿抵抗極少較常見(jiàn)較少對(duì)醛固酮活性良性抑制無(wú)無(wú)電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見(jiàn)較常見(jiàn)不同攀利尿劑的比較第七十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新型利尿劑：托伐普坦（更新）托伐普坦是一種選擇性血管加壓素（AVP）II型受體拮抗劑，與腎臟V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排除。用于治療臨床上高容量性低鈉血癥和等容量性低鈉血癥。第八十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月托伐普坦托伐普坦治療心衰患者有顯著的

29、短期療效，雖然不能改善長(zhǎng)期治療預(yù)后，不能降低死亡率和心衰住院率，但可顯著改善第1和第7天的呼吸困難、水腫和降低體重。并能恢復(fù)心衰低鈉血癥患者的血鈉水平，改善其預(yù)后。托伐普坦有較好的安全性，除口渴不良反應(yīng)外，不影響血壓、心率和血清電解質(zhì)以及不損害腎功能。第八十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)心衰指南2014：托伐普坦托伐普坦推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者對(duì)心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（b類(lèi)，B級(jí)）。建議起始劑量7.515mg/d。改善癥狀，無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。第八十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于202

30、2年6月急性心衰的藥物治療血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)用指征： 此類(lèi)藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用，因可能增加急性心衰患者死亡率。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。第八十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的藥物治療主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難，但沒(méi)有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。第八十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2

31、022年6月急性心衰的藥物治療藥物種類(lèi)： 硝酸酯類(lèi)（a類(lèi)，B級(jí)）特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。 硝普鈉（b類(lèi)，B級(jí)）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。第八十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的藥物治療 -萘西立肽（重組人BNP） 推薦用于急性失代償性心力衰竭（a類(lèi)，B級(jí)）：VMAC、PROACTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)II期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善。第八十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ASCED-HF研究大樣本，多中心研究共計(jì)入選7000多例急性心衰住院患者奈西利肽的用法：最初給予一個(gè)負(fù)荷量，24小時(shí)持

32、續(xù)靜脈滴注，共7天。同時(shí)接受常規(guī)治療。第八十七張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ASCEND-HF試驗(yàn)：結(jié)果主要復(fù)合終點(diǎn)30天死亡和再住院率兩組無(wú)顯著差異（10.1%：9.4%），全因死亡率亦無(wú)顯著差異奈西利肽使氣短癥狀減輕，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異奈西利肽應(yīng)用未見(jiàn)腎功能惡化，但低血壓較對(duì)照組增多奈西利肽在急性心衰中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后第八十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 BNP的藥理作用 BNP 后負(fù)荷 利尿 醛固酮 PCWP 利鈉 前負(fù)荷 呼吸困難 內(nèi)皮素第八十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新活素迅速改善癥狀的機(jī)制BNP 水平升高僅僅是心衰的一個(gè)

33、反應(yīng)， 也是腎素血管緊張素以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活的反映新活素對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制作用： （1） 降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性； （2） 抑制RAAS 的過(guò)度激活；第九十張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿作用能夠提高腎臟的濾過(guò)率,利鈉排尿，對(duì)K+及Cr無(wú)影響(1) 能擴(kuò)張腎臟入球小動(dòng)脈，收縮出球小動(dòng)脈，流體靜力學(xué)壓力增加；(2) 腎小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和減少水、Na的重吸收而起到利尿作用; 利尿劑分別作用于髓袢升支粗段與遠(yuǎn)曲小管和集合管，均會(huì)有導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂的可能。第九十一張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月均衡擴(kuò)張血管(動(dòng)脈和靜脈血管)BNP與

34、A受體結(jié)合后激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶GC，引起cGMP濃度的升高，而體內(nèi)A受體的數(shù)量有限，因此，BNP的擴(kuò)管作用更加均衡，不易出現(xiàn)過(guò)度的擴(kuò)管作用而產(chǎn)生的副作用。硝酸酯類(lèi)在平滑肌細(xì)胞能與硝酸酯受體結(jié)合，并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO（亞硝巰基），NO激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，引起cGMP升高，產(chǎn)生擴(kuò)血管效應(yīng)。）其耐受性的發(fā)生可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關(guān)第九十二張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新活素抗心臟重塑的作用直接作用心肌細(xì)胞，延緩心肌細(xì)胞的肥厚增生和間質(zhì)的纖維化，改善心臟的微環(huán)境穩(wěn)態(tài)；多環(huán)節(jié)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活。第九十三張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期、

35、及時(shí)、適量應(yīng)用 新活素在疾病發(fā)作時(shí)早期、及時(shí)、適量使用。如果在其他藥物治療效果不好時(shí)，用新活素也會(huì)有好的效果，但錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)，如果盡早使用效果會(huì)更好?？朔`區(qū), 不要最后應(yīng)用第九十四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的藥物治療ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定不宜應(yīng)用 （ b類(lèi)，C級(jí)）。 AMI后的心衰可試用（ a類(lèi)，C級(jí)），須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48小時(shí)后逐漸加量 （ 類(lèi)，A級(jí)），療程至少6周，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。第九十五張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正在研究的藥物松弛素(Re

36、laxin)最早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生于卵巢、子宮和胎盤(pán)的激素，在妊娠期它可松弛恥骨聯(lián)合等骨盆關(guān)節(jié)，松弛子宮頸，使分娩更容易。目前已明確，松弛素還可有心血管和神經(jīng)激素樣作用。如增加心臟輸出量，降低血管阻力、肺毛壓甚至降低NT-proBNP水平。更為重要的是，松弛素可由心臟產(chǎn)生并通過(guò)局部受體發(fā)揮心臟保護(hù)和細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)節(jié)作用。可改善了多種動(dòng)物模型的心臟纖維化第九十六張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正在研究的藥物 重組人松弛素-2（serelaxin）是一種血管活性肽，可緩解急性心衰患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，對(duì)HF-REF或HF-PEF效果相仿。第九十七張，PPT共一百一

37、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的藥物治療正性肌力藥物：應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類(lèi)藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（85mmHg）或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。第九十八張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的藥物治療 多巴胺（a類(lèi)，C級(jí)）：小劑量有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿作用；大劑量有正性肌力和血管收縮作用。 多巴酚丁胺（a類(lèi)，C級(jí)）：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀；連續(xù)靜脈應(yīng)用增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。 磷酸二酯酶抑制劑（b類(lèi)，C級(jí)）：常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。 左西孟旦（a類(lèi)，B級(jí)

38、）：是一種鈣增敏劑。正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平 。第九十九張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 左西孟旦是鈣離子增敏劑類(lèi)藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)： （1）鈣離子增敏作用（為主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴(kuò)張作用 鉀通道開(kāi)放 特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能 新的正性肌力藥 - 左西孟旦（IIa類(lèi)，B級(jí)）ZJ第一百?gòu)垼琍PT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)心衰指南2014：左西孟旦可用于正接受受體阻滯劑的急性心衰患者可緩解臨床癥狀，冠心病患者不增加病死率對(duì)于收縮壓20次/分,能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓85mmHg的患者。 氣道插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能告訴者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒，并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。 第一百零四張，PPT共一百一十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心衰的非藥物治療血液凈化治療： 適應(yīng)證：（1）出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用超濾治療（a類(lèi)，B級(jí)）：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉500um