心臟起搏器適應證和應用

1、關于心臟起搏器適應證與應用第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月人工心臟起搏的發(fā)展史50年代：心外膜、食道、心內膜，體外、體內60年代：鋅-汞電池70年代：核能、鋰電池80年代：鋰-碘電池90年代：心室非同步起搏 VAT、VVI、DVIDDD頻率適應型、ICD自動閾值奪獲(Auto)第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式VVI -單腔心室起搏第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī) 務人員所熟悉 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應

2、答功能VVI -單腔心室起搏第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 AAI-單腔心房起搏第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 適應癥：竇房結功能障礙但不伴有房室和室內 傳導阻滯，變頻功能正常 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序 缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房 室傳導阻滯，不能提供必要的保護AAI-單腔心房起搏第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式VVIR-頻率適應型單腔心室起搏第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，可引 起變頻功能不全

3、優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運動時有頻 率適應功能 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高VVIR-頻率適應型單腔心室起搏第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式AAIR-頻率適應型單腔心房起搏第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 適應癥：竇房結功能障礙，不伴有房室和室內 傳導阻滯，但變頻功能不全。 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序，矯正變頻功 能不全。 缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù) 與自身狀態(tài)不協(xié)調，則頻率增加可能導 致房室阻滯。AAIR-頻率適應型單腔心房起搏第十張，PPT共七十三頁

4、，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 DDI-雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 適應癥：竇房結功能障礙，具有潛在的房室傳 導阻滯，心動過緩-過速綜合征。 優(yōu)點：保持房室同步，間歇性房室傳導阻滯時 為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速， 不與心房自身活動產生競爭。 缺點：無頻率適應功能，房室傳導阻滯時不能 跟蹤竇房活動。DDI-雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 DDD-雙腔起搏、感知 由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 適應癥：竇房結功能良好

5、的高度房室傳導阻滯。 優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。 缺點：出現(xiàn)變頻功能不全時，無頻率適應功能， 復雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導的 心動過速（PMT）。DDD-雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 VDD-心室起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 安裝技術簡單（心房電極盡可能靠在心房中外側壁上，保證其能感知到足夠大的心房電活動） 保持正常房室激動順序和頻率適應功能單電極VDD起搏系統(tǒng)第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 適應癥：竇房結功能

6、良好的高度房室傳導阻滯 優(yōu)點：保持房室同步，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適 應，單極VDD系統(tǒng)易于植入。 缺點：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會 導致VVI起搏。在基本頻率起搏時，無 心房起搏，不能達到房室同步。VDD-心室起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式DDIR-雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 適應癥：竇房結功能障礙，緩-速綜合征，具有 潛在的房室傳導阻滯，變頻功能不全。 優(yōu)點：保持房室同步的同時可增加頻率，間歇 性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不 跟蹤病理性室上

7、速，不與心房自身活動 產生競爭。 缺點：房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。DDIR-雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能第十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟起搏方式 DDDR-有心房跟蹤和頻率適應功能的雙腔起搏第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房室順序起搏方式第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏器適應癥分類第 I 類 - 有證據(jù)和/或一致認為需要植入永久性起搏器第 II 類 - 經常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧第 II a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效第 II b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 第

8、III 類 - 一致認為不需要起搏器JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏器適應癥分類支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房結功能障礙 - 起搏器植入適

9、應癥JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應癥竇房結功能障礙，具有有癥狀竇性心動過緩的證據(jù)有癥狀變時性功能不全第 II 類適應癥第 II a 類：有癥狀病人，有竇房結功能障礙，癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯第 II b 類：心率經常 3 秒清醒時逸搏頻率 40 bpm無癥狀的 II II 型房室傳導阻滯無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯，電生理研究時發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng) I 房室傳導阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕第 II b 類： I 房室傳導阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較

10、短時可使血液動力學改善第二十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房室傳導阻滯 - 適應癥第 III 類適應癥無癥狀的 I 房室傳導阻滯 在希氏束以上的無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏病）JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應癥間歇 III 房室傳導阻滯II II 型房室傳導阻滯第 II 類適應癥第 II

11、a 類： 不能證明是房室傳導阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速HV 間期延長 ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 類：無第 III 類適應癥無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有 I 房室傳導阻滯第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CSS 和 VVS - 適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I

12、 類適應癥 由頸動脈竇刺激引起的反復發(fā)作性昏厥；輕度的頸動脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù) 3 秒 (CSS)第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CSS 和 VVS - 適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II 類適應癥第 II a 類： 反復發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反應原因不明的昏厥，在電生理檢查時發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結功能或房室傳導嚴重異常第 II b 類：神經因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗 (VVS）引起顯著的心動過緩第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CSS 和 VVS - 適應癥 第 I

13、II 類適應癥無癥狀，對頸動脈竇按摩有陽性反應 (CSS)反復發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應 (CSS/VVS)場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對 CS 刺激有心臟抑制反應JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月新的適應癥陣發(fā)性房顫 房內電不穩(wěn)定擴張性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月新的適應癥陣發(fā)性房顫 房內電不穩(wěn)定擴張性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭第三十四張，PP

14、T共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟移植后的起搏有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全估計不會消退并符合永久起搏第 I 類適應癥第 II a 類：無第 II b 類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全，雖然是暫時的，可能持續(xù)好幾個月并需要治療干預 無癥狀的緩慢性心律失常JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應癥第 II 類適應癥第 III 類適應癥第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯 - 適應癥第 I 類適應癥第 II 類適應癥第 III 類適應癥JACC Vol. 31, no. 5 Ap

15、ril 1998, 1175-1209持久的和有癥狀的 II 或 III 房室傳導阻滯在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)中持久的 II 房室傳導阻滯，并伴有雙側束支或在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)之內或以下的 III 房室傳導阻滯短暫的高 II 或 III 希氏束以下房室傳導阻滯伴束支阻滯第 II a 類：無第 II b 類：房室結水平，持續(xù)的 II 或 III 房室傳導阻滯短暫的房室傳導阻滯，無室內傳導缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室傳導阻滯，伴束支阻滯，第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高 II 和 III 房室傳導阻滯，伴有癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量竇房結功能障礙，伴有與

16、年齡不相當?shù)男膭舆^緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預期的心率而不同 手術后高 II 或 III 房室傳導阻滯，沒有希望消退或在心臟手術后至少持續(xù) 7 天第 I 類適應癥兒童與青春期-適應癥繼續(xù) JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月先天性 III 房室傳導阻滯，逸搏節(jié)律的 QRS 寬或心室功能障礙先天性 III 房室傳導阻滯，嬰兒心室頻率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心臟病，心室頻率 1 歲平均心率 50 bpm 或驟然發(fā)生心搏長間歇，心室頻率是基本周期長度兩倍或三倍 長 QT 綜合征，伴

17、2:1 或 III 房室傳導阻滯孩子竇性心動過緩無癥狀，患復雜的先天性心臟病，靜止心率 3 秒第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第 II 類適應癥兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 類：短暫的手術后 III 房室傳導阻滯，恢復至竇性節(jié)律時伴雙束支阻滯無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性 III 房室傳導阻滯，頻率可接受，窄 QRS 復合波和正常心室功能青年人無癥狀的竇性心動過緩，患先天性心臟病，靜止時的心率 3 秒第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月短暫的手術后房室傳導阻滯，7 天內恢復正常的房室傳導

18、無癥狀的手術后雙分支阻滯，伴或不伴 I 房室傳導阻滯無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯青年人無癥狀的竇性心動過緩，最長的 RR 間期 40 bpm第 III 類適應癥兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月總結房室傳導阻滯雙束支和三分支阻滯過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS)血管迷走神經性昏厥 (VVS)心臟移植后的起搏與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯兒童與青春期第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月人工心臟起搏基本適應癥竇房結功能障礙 完全和高度房室傳導阻滯 頸動脈竇暈厥 腦供血不足:

19、 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心衰第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病態(tài)竇房結綜合征SSS患者安裝永久性起搏器的適應癥 SSS （具體指標？）+癥狀起搏方式的選擇生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應型起搏？第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月SSS患者單腔心室起搏的不利影響室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?房反復，房顫心房張力反射性血管擴張，心房 肽釋放右房壓力、肺毛壓（PWP）升高心排血量下降負性肌力效應病態(tài)竇房結綜合征第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月VVI起搏對血液動力學

20、的影響mmHg病態(tài)竇房結綜合征第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起博器綜合征癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑B(tài)竇房結綜合征第四十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月活動時每搏輸出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的關系HR SV=COHR SV=COHR fixed SV= COHR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or = CO正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功

21、能異常頻率適應性起搏病態(tài)竇房結綜合征第四十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比)-血液動力學維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加10%，心排血量增加1030%，平均動脈壓上升1520%防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降病態(tài)竇房結綜合征第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應對心臟排血量的影響心排血量隨運動的增加（%）病態(tài)竇房結綜合征第五十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏方式的選擇起搏方式 首選: AAIR 次選

22、: AAI依據(jù)心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結功能障礙+房室傳導正常第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏方式的選擇起搏方式 首選：DDIR 次選：DDI依據(jù)心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免 心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可 保護病人不受房室阻滯的影響。避免跟蹤病理性室上性心動過速。心動過緩-過速綜合征第五十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房室傳導阻滯永久性或間歇性III度AVB有相關臨床癥狀無癥狀但室性逸搏心率40次/分或室性停搏秒的III度AVB有

23、暈厥或暈厥前癥狀的II度AVB（ II度I型或II度II型）房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的高度AVBI度AVB有起搏器綜合征癥狀者起搏器適應癥第五十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏器適應癥-束支和室內傳導阻滯束支或雙束支傳導阻滯有間歇性III度AVB， 伴有相關的臨床癥狀束支或雙束支傳導阻滯有間歇性II度II型AVB， 不伴有相關的臨床癥狀 其它應考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、間期、AVN文氏點、基礎心臟病及全身情況等房室傳導阻滯第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏方式的選擇-單純房室傳導阻滯起搏方式 首選：VDD/DDD依據(jù)保持房室順序收縮，由

24、心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及 心房過大者不適于應用單極VDD起搏房室傳導阻滯第五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏方式的選擇-房室傳導阻滯+慢性房顫起搏方式 首選: VVIR 次選: VVI依據(jù)缺乏有規(guī)則的心房活動, 就不能使心房刺激和感知。頻率是參與維持心輸出量的唯一要素房室傳導阻滯第五十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏方式的選擇-房室傳導阻滯+竇房結功能障礙起搏方式 首選：DDDR 次選：DDIR依據(jù)雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。竇房結功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應型起搏可使病人受益。房室傳導阻滯

25、第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏模式選擇流程圖 三個問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結功能障礙?3.有無竇房結功能障礙?第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏模式選擇流程圖VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結功能

26、異常第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定： 病例1病人資料：有證明的有癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加當前，房室傳導功能正常第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房

27、結功能異常起搏模式選擇流程圖第六十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定 病例2病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運動試驗后不能達到 100 bpm第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結

28、功能異常起搏模式選擇流程圖第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病人資料：快慢綜合癥，房室傳導完好心率在運動試驗后不能達到 100 bpm起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定 病例3第六十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良竇房結功能異常慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結功能正常竇房結功能異常起搏模式選擇流程圖第六十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定 病例4病人資料：III度房室傳導阻滯伴癥狀竇房結功能正常,心率運動后能達到 100 bpm第六十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動過