心肌標(biāo)志物和心臟相關(guān)疾病實(shí)驗(yàn)診斷以及應(yīng)用

1、關(guān)于心肌標(biāo)志物與心臟相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷及應(yīng)用第一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心血管疾病的危害發(fā)病率高死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約1700萬(wàn)人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近45%死亡率40%2020年預(yù)計(jì)會(huì)增加50%，而且死亡人數(shù)的80%分布于低中等發(fā)達(dá)國(guó)家。第二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌標(biāo)志物定義心肌標(biāo)志物(cardiac biomarkers)：是指在循環(huán)血液中可測(cè)出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評(píng)定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志物。心肌標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心

2、肌），在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放（高特異性）。第三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心梗時(shí)心肌標(biāo)志物的釋放示意圖1010753252015105MyoglobonCK-MBLDHTroponin ITroponin Tdays after onset of AMImultiples of reference range第四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在: 肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 存在于骨

3、骼肌和心肌 肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中 肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮 僅存在于心肌中肌鈣蛋白的生物學(xué)特異性第六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 AMI發(fā)病后48h，血清cTnI開始升高，達(dá)峰值時(shí)間為1216h，升高幅度為2050倍，恢復(fù)至參考范圍時(shí)間為510d。 根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I 在CKMB 和 LD 的診斷窗口期升高 。最新臨床研究也提示，存在骨骼肌損傷時(shí)，肌鈣蛋白-I 對(duì)探查心肌損傷比CKMB 的心臟異性更高。cTnI對(duì)AMI的診斷應(yīng)用第七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CKCK-MBCK-MMCK-BB主要存在于腦、前列腺、腸

4、、肺、膀胱、子宮、胎盤及甲狀腺中。主要存在于骨骼肌和心肌中。主要分布于心肌中。測(cè)定血清CK-MB質(zhì)量，即CK-MB蛋白濃度可以提高對(duì)心肌損傷診斷的靈敏度和特異性肌酸激酶及其同工酶CK-MB第八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肌酸激酶同工酶CK-MB廣泛存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、腦組織。心肌濕重組織CK-MB為1.4mg/g 。Ck-MB在外周血出現(xiàn)的時(shí)間與AMI的關(guān)系:AMI發(fā)病在6-30h其敏感性達(dá)到92-96%。目前將CK-MB作為早期心肌損傷標(biāo)志物看待，診斷特異性達(dá)95%。第九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CK-MB在6-8小時(shí)開始升高，20-24小時(shí)達(dá)到高峰，36-

5、72小時(shí)回復(fù)正常。故采血時(shí)間為12小時(shí)一次，連續(xù)3次。 CK-MB在急性心梗的變化 第十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CK-MB作為AMI診斷的優(yōu)點(diǎn)快速、經(jīng)濟(jì)、有效。與其他指標(biāo)同時(shí)測(cè)定可用于判斷梗死范圍。能測(cè)定心肌再梗死。第十一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肌紅蛋白（Myo）肌紅蛋白（Myo）是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白，不存在于平滑肌中。肌紅蛋白在AMI發(fā)病后14小時(shí)就可在血中檢測(cè)到增高，6-7小時(shí)達(dá)到峰值，是目前代表心肌損傷的升高最早的生化標(biāo)志物之一。肌紅蛋白無(wú)心肌特異性，其心肌和骨骼肌中含量豐富，AMI時(shí)能迅速釋放入血，具有高度的敏感性。因此，肌紅蛋白陰性

6、有助于排除AMI的診斷肌紅蛋白是AMI早期診斷較好的生化標(biāo)志物，但其特異性較差。第十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌酶譜臨床應(yīng)用MyoCK-MBcTnI第十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他的心肌標(biāo)志物糖原磷酸化酶( glycogen phosphorylase, GP)脂肪酸結(jié)合蛋白( fatty acid binding protein, FABP)肌球蛋白輕鏈（MLC）和重鏈（MHC）第十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖原磷酸化酶( glycogen phosphorylase, GP)心肌缺氧時(shí)為了保證功能, 大量進(jìn)行無(wú)氧代謝, 糖原磷酸化酶催化、

7、降解糖原, 產(chǎn)生糖酵解必需的物質(zhì), 此時(shí)糖原磷酸化酶大量表達(dá)并釋放出, 成為心肌缺血的標(biāo)志物。GP 是二聚體, 分子量188kD, 位于心肌肌漿網(wǎng)上, 有三種同工酶形式：GPBB: 心和腦GPLL： 骨骼GPMM：肝臟第十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心肌缺氧、缺血時(shí), GPBB 隨糖原降解加速進(jìn)入胞漿, 透過胞膜進(jìn)入血液。GPBB 血清濃度升高意味著心肌缺血。在AMI 時(shí), GPBB 在胸痛發(fā)生后14h 即升高, 12d 恢復(fù)正常。在早期( 3 或6h 內(nèi)) 糖原磷酸化酶的診斷敏感性優(yōu)于Mb、cTn 和CKMB, 其特異性與CKM B 相似。 GPBB 是診斷心肌缺血的最敏感指

8、標(biāo)第十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂肪酸結(jié)合蛋白( fatty acid binding protein, FABP) FABP 是一個(gè)至少包括6 種低分子量蛋白( 14 l5kD) 的家族, 它能和脂肪酸結(jié)合, 在肌細(xì)胞脂代謝中起重要作用，F(xiàn)ABP 是一種胞漿蛋白, 心肌內(nèi)FABP 含量比骨骼肌組織內(nèi)豐富。 AMI 胸痛發(fā)作后11.5h 血中即可出現(xiàn)FABP, 20h 后消失。FABP 診斷早期AMI 的敏感性遠(yuǎn)高于Mb、cTn 和CKMB, 在03h 內(nèi), FABP 診斷的敏感性達(dá)91. 4%, 與GPBB 的敏感性相近。還可用Mb/ FABP 的比值來增加診斷AMI 的特異

9、性。在心肌中, FABP 含量較多, 其比值僅4. 5; 在骨骼肌中Mb 相對(duì)較多其比值也高達(dá)47。若血中該比值接近4. 5, 提示FABP 主要來自于心肌。第十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肌球蛋白輕鏈（MLC）和重鏈（MHC）B-MHCMLC1MLC2A-MHC肌球蛋白調(diào)節(jié)作用基本功能鏈心肌特有第十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MHC的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在AMI第二天病人血中MHC升高，第五、六天呈峰值，10天后才消失。MHC在迄今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標(biāo)志物中，窗口期最長(zhǎng)，檢測(cè)它有助于AMI回顧性診斷。MHC變化受灌注的影響很小，因此，實(shí)際梗死面積十分接近通過MHC積分估算的

10、梗死范圍。第十九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MLC較穩(wěn)定，AMI癥狀發(fā)作36小時(shí)即可測(cè)到MLC，快速升高后緩慢持續(xù)升高，呈長(zhǎng)期的平緩峰，第四天達(dá)到最高峰，可以持續(xù)10天左右，曲線呈特殊的雙峰狀。血清MLC升高幅度對(duì)診斷AMI和估計(jì)其預(yù)后很有價(jià)值，無(wú)論MLC升高峰值還是曲線下面積都與心肌梗死范圍高度相關(guān)，因而MLC是評(píng)估AMI病人預(yù)后的理想指標(biāo)。約有一半不穩(wěn)定心絞痛病人MLC可升高,敏感性超過cTnT和CK-MB。MLC最早可在3小時(shí)就出現(xiàn)，但不能作為判斷AMI溶栓后血管是否再通的指標(biāo)。第二十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B型腦（利）鈉肽（BNP）首先從豬腦組織中分離獲得；

11、為心室分泌的短肽激素，32 個(gè)氨基酸的多肽(有環(huán)狀結(jié)構(gòu)) ；對(duì)抗心室損害(心肌缺血,損傷,壞死)或負(fù)荷過重(局部心室細(xì)胞機(jī)械應(yīng)力)； 評(píng)價(jià)心衰的生物標(biāo)志物指標(biāo)之一第二十一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BNP生理作用促進(jìn)尿鈉的排泄，利尿；擴(kuò)張血管；抑制交感神經(jīng)的活性；拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng) (RAS)；控制體液和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡 ；第二十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月bnp臨床應(yīng)用急性呼吸困難的鑒別診斷： 有助于心源性和非心源性呼吸困難的鑒別診斷心力衰竭的診斷和嚴(yán)重程度的評(píng)估；療效和預(yù)后的判斷；左心室機(jī)能障礙(LVD)的診斷： 不高特別有助 于排除左心收縮功能不全的診斷對(duì)

12、急性冠狀動(dòng)脈綜合征病ACS人的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)： 對(duì)ECG 檢查無(wú) ST 段抬高、臨床疑似 ACS 的患者的危險(xiǎn)分層高危人群的篩查；第二十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月bnp治療監(jiān)測(cè)BNP是一個(gè)治療有效性的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)治療有效時(shí)可明顯下降；可以在23后就可以判斷治療效果，因?yàn)榛钚訠NP有較短的半衰期；快速，有效的監(jiān)測(cè)可以節(jié)省花費(fèi)和提供有效的治療方案；第二十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高危篩查無(wú)癥狀的左心室機(jī)能障礙 ；高危心衰的病人，如糖尿病，遺傳性心臟病，高血壓，過往心梗，年齡超過50歲，都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查；檢測(cè)舒張期機(jī)能障礙；第二十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

13、月在別處產(chǎn)生的作用于心臟的標(biāo)志物哺乳動(dòng)物卡烯內(nèi)酯 哺乳動(dòng)物強(qiáng)心類固醇(卡烯內(nèi)酯)是由一個(gè)在心血管組織中影響離子轉(zhuǎn)運(yùn)的獨(dú)立腺體分泌的配體，可能有助于涉及 HF 過程的分子活動(dòng)。其在 HF 時(shí)其濃度增加是定向的一致。但在內(nèi)源性卡烯內(nèi)酯能用作 HF 的診斷或預(yù)后標(biāo)志物之前，還有許多問題有待解決。哺乳動(dòng)物卡烯內(nèi)酯是 HF 最好的候選生物標(biāo)志物其他標(biāo)志物 一是炎性細(xì)胞因子包括白介素、干擾素、腫瘤壞死因子、生長(zhǎng)因子、集落形成單位刺激因子等 二如瘦素、腎上腺髓質(zhì)激素、緩激肽、肉毒堿、P 選擇素、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血清補(bǔ)體、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白以及酮體等第二十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在選擇這

14、些標(biāo)志物達(dá)到預(yù)測(cè) HF、幫助診斷和預(yù)后判斷的目的非常重要。了解衰竭和肌細(xì)胞肥大的機(jī)制、準(zhǔn)確描繪這些標(biāo)志物的作用及相互關(guān)系有助于 HF 預(yù)測(cè)標(biāo)志物的選擇。發(fā)展 HF 生物標(biāo)志物的新策略可能 涉及逆向途徑，發(fā)現(xiàn)哺乳動(dòng)物卡烯內(nèi)酯就是一個(gè)例子。 HF 時(shí)，早期判斷個(gè)體，或在疾病發(fā)作之前進(jìn)行判斷， 盡早開展干預(yù)性治療， 最終能減少死亡率和改善臨床后果，聯(lián)合分析也可加強(qiáng)診斷和預(yù)后判斷的能力。 第二十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床對(duì)心肌標(biāo)志物的應(yīng)用基本共識(shí)： 1.心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB作為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定（cTnT或cTnI）。沒必要同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定。 3.放棄所謂心肌酶學(xué)測(cè)定，即不再將LD、AST和HBDH用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用CK-MB活性測(cè)定法和乳酸脫氫酶同工酶測(cè)定法來診斷ACS患者。如因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測(cè)定，可保留CK和CK-MB測(cè)定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質(zhì)量測(cè)定法。第二十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4.肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期排除AMI診斷。 5.如果患者已有典型的可確診急性心肌梗塞的心電圖（ECG）變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)