心搏驟停和心肺腦復(fù)蘇急救護(hù)理學(xué)

1、關(guān)于心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇急救護(hù)理學(xué)第一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心 肺 腦 復(fù) 蘇使心跳、呼吸驟停的病人迅速恢復(fù)循環(huán)、呼吸和腦功能所采取的搶救措施，稱為復(fù)蘇或心肺腦復(fù)蘇。第二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CPR & CPCR Resuscitation復(fù)蘇，回生術(shù)，起死回生術(shù) ，救命術(shù)針對(duì)危重急癥的搶救措施CPR,Cardiac Pulmonary Resuscitation心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇術(shù)針對(duì)心跳呼吸驟停的搶救措施 CPCR,Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation心肺腦復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)腦復(fù)蘇和腦保護(hù)至關(guān)重要第三張，PPT共

2、一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肺腦復(fù)蘇綱要 階段步驟無(wú)需設(shè)備措施要采用設(shè)備措施現(xiàn)場(chǎng)救治Basic Life SupportA保持氣道通暢Airway頭后仰，提起下頜，手法清理口咽部，推舉上腹部，扣打背部咽部抽吸，置入鼻咽導(dǎo)管，置入食管填塞器，置入氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)抽吸，氣管切開(kāi)B人工呼吸(Breathing)口對(duì)口(鼻)呼吸口對(duì)面罩呼吸(有2O或無(wú)O2)簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸（有O2或無(wú)O2）機(jī)械通氣C人工循環(huán)Circulation) 胸外心臟按壓胸外心臟肺復(fù)蘇機(jī)進(jìn)一步生命支持Advanced LifeSupportD用藥輸液(drugs)E心電圖監(jiān)測(cè)(ECG)F電除顫(Fibrillation

3、)開(kāi)放靜脈、腎上腺素、利多卡因、糾酸；心電圖機(jī)、治療多種心律紊亂；除顫器、起搏器持續(xù)生命支持Prolonged LifeSupportG診斷(Gauge)H低溫(Hypothermia)I加強(qiáng)治療(ICU)胸內(nèi)心臟按壓，止血和治療頭部原因。頭部冰袋降溫，腦復(fù)蘇。多器官功能支持第四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意 義 (Significance) 心跳、呼吸驟停是臨床上最危急的事件。CPR是CPCR重要措施，瞬間決定病人生死。CPR是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者必需掌握的基本技能 。 “四化”-程序化、規(guī)范化、社會(huì)化、專業(yè)化第五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因(Causes)

4、心臟:心性猝死，心律失常，急性心梗 呼吸:肺栓塞、呼吸道異物 意外:淹溺、雷擊、中毒、自縊、交通事故 腦損害:腦內(nèi)疾病、腦外傷 內(nèi)環(huán)境:感染、休克、水電解質(zhì)、藥物中毒麻醉手術(shù)意外:迷走神經(jīng)反射、缺氧、CO2蓄積、麻醉過(guò)深、麻藥過(guò)量、麻醉平面過(guò)高、體位變動(dòng)、大血管受壓以及牽拉、手術(shù)意外第六張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)古代心肺復(fù)蘇記載前4-5世紀(jì) 扁鵲，“切脈診斷生死，用針、砭石、草藥急救”公元前2世紀(jì) 華佗神方之急求奇方 介紹自縊急救 “以手按胸上，數(shù)動(dòng)之并容忍對(duì)口以氣灌之，其活更快”公元200300年，晉代葛洪 肘后備急方介紹自縊急救 “徐徐抱解其繩，不得斷之。 懸其發(fā)塞兩

5、鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之更遞噓之”包含現(xiàn)代人工呼吸基本要領(lǐng)？ 懸發(fā)，使氣道通暢蘆管吹氣，似氣管插管塞鼻，保證不漏氣第七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)代CPCR發(fā)展史 1950年Safar:口對(duì)口呼吸法 1957年天津王源昶:胸外心臟按壓 1960年美國(guó):首例院前CPR成功 ，巴爾的摩Mr.B.D于家中心臟停跳，其子實(shí)施Silvester法人工呼吸，搶救小組行胸外心臟按壓后送醫(yī)院電除顫1962年:Willams和李德馨提出低溫腎上腺素、除顫1966年第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議制定CPR程序:推薦吹氣法人工通氣和閉式胸外按壓為CPR優(yōu)先選擇 1973年，第二次全美CPR會(huì)議(AH

6、A等)建議將CPR訓(xùn)練項(xiàng)目推廣到在公眾中 制定復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)(standard)， 次年發(fā)表于JAMA(是為JAMA標(biāo)準(zhǔn)/AHA標(biāo)準(zhǔn))第八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1979年，第三次全美CPR會(huì)議(AHA等)1980年，英國(guó)復(fù)蘇理事會(huì)(British Resuscitation Council,BRC) 制定基本和進(jìn)一步復(fù)蘇的指南1983年，首次全美小兒復(fù)蘇會(huì)議制定小兒BLS和ALS指南，并單獨(dú)制定新生兒ALS指南1985年，第四次全美CPR和ECC會(huì)議(AHA等)1988年中華急診醫(yī)學(xué)制訂規(guī)范第九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)代CPCR發(fā)展史19

7、92年，歐洲復(fù)蘇理事會(huì)(European Resuscitation Council,ERC) 頒布了歐洲復(fù)蘇指南1992年，第五次全美CPR和ECC會(huì)議(AHA等):頒布指南(guideline) ，而不是標(biāo)準(zhǔn)。1992年指南，已相當(dāng)程度上得到國(guó)際認(rèn)可。提出動(dòng)議:籌備國(guó)際性復(fù)蘇會(huì)議、建立國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì) (ILCOR,International Liaison Committee on Resuscitation) 1996和1998年， ERC兩次修訂歐洲復(fù)蘇指南第十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)代 CPR四大基本技術(shù)口對(duì)口人工通氣 (1950s末,Elam,Safar,

8、Gordon)體表電除顫 (1956-57年,Zoll,Kouwenhoven)閉式胸外心臟按壓 (1960年,Kouwenhoven,Jude，Knicherbocker)腎上腺素等血管活性藥物應(yīng)用 (1963年,Redding，Pearson)第十一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000International Guidelines 2000 for Cardiac Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2000;102(Suppl)國(guó)際心肺復(fù)蘇

9、和心血管急救指南2000系列講座(18個(gè)):中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2001年第3期至2002年第8期第十二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)心肺復(fù)蘇指南2002中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇組 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志2002年02期141-161頁(yè)第十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生存鏈Chain of Survival1992年全美CPR會(huì)議提出，2000國(guó)際指南會(huì)議重申， 提高存活率的4個(gè)關(guān)鍵步驟，相互銜接，環(huán)環(huán)相扣。 Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care早進(jìn)入急救程序 及早CPR 及

10、早電除顫 及早進(jìn)一步 第十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月存活鏈核心思想:Time is life快 ! 爭(zhēng)分奪秒 ! 時(shí)間就是生命 !心跳停止后，4分鐘內(nèi)開(kāi)始第一階段的ABC8分鐘內(nèi)開(kāi)始第二階段的進(jìn)一步心臟生命支持第十六張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Safar C P C R三個(gè)階段九步驟第十七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)蘇程序 三階段九步驟Safar,1960年第一階段:基本生命支持 (Basic Life Support, BLS)第二階段:進(jìn)

11、一步心臟生命支持 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS)第三階段:后續(xù)生命支持 (Prolonged Life Support, PLS)第十九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三階段九步驟基本生命支持(BLS) A Airway 開(kāi)放氣道 B Breathing 人工呼吸 C Cardiac Compression 心臟按壓 進(jìn)一步心臟生命支持 (ACLS) D Drugs 心臟用藥 E ECG 心電圖診斷 F Fibrillation Tretment 電除顫后續(xù)生命支持 (PLS) G Gauge 病情估計(jì) H Human Mentation

12、 恢復(fù)神志為重點(diǎn)的腦復(fù)蘇 I Intensive Care Unit，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療第二十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Dr.Peter Safar CPR之父發(fā)現(xiàn)口對(duì)口人工通氣歸納4大技術(shù)組合提出三階段九步驟創(chuàng)建Safar研究中心提出CPCR概念The new CPCR system, assembled by Safar around 1960 Safar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Pu

13、bl, 1988 1st ed. 1968; 2nd ed. 1981 第二十一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)蘇程序2000指南依然三階段 基本生命支持 (BLS) 進(jìn)一步心臟生命支持(ACLS)后續(xù)生命支持 (PLS) 不拘泥于九步驟 不全面，未能包括一些重要措施 一些措施有重要修正如電除顫提前到BLS階段進(jìn)行第二十二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月初期復(fù)蘇(基礎(chǔ)生命支持BLS)A Airway 開(kāi)放氣道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循環(huán)D Defibrillation 電擊除顫目的在于盡快地恢復(fù)氧和血供應(yīng)腦。力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后4

14、分鐘內(nèi)開(kāi)始。第二十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心跳呼吸停止的判斷迅速判斷判斷患者有無(wú)反應(yīng)判斷有無(wú)呼吸判斷有無(wú)心跳院內(nèi)急救略有區(qū)別應(yīng)避免不必要的延誤:找聽(tīng)診器聽(tīng)心音、量血壓、接ECG、檢查瞳孔等 第二十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月判斷患者有無(wú)反應(yīng) 循環(huán)停止10s， 大腦因缺氧即昏迷 故意識(shí)消失， 當(dāng)為首要表現(xiàn)判斷方法: 拍打或搖動(dòng) 大聲呼喚第二十五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月判斷有無(wú)呼吸 方法:耳面靠近患者口鼻感覺(jué)氣息眼睛同時(shí)觀察胸廓隆起聽(tīng)有無(wú)氣流呼出聲音時(shí)間不超過(guò)5秒鐘心跳停止者多無(wú)呼吸偶有異?；虿灰?guī)則呼吸，或有明顯氣道阻塞征第二十六張，PP

15、T共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月判斷有無(wú)心跳 觸摸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)間不超過(guò)10秒鐘！ 第二十七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)檢查頸動(dòng)脈脈搏的質(zhì)疑一直被視為金標(biāo)準(zhǔn)，1992年以后有異議 所需時(shí)間長(zhǎng)僅15%的人可在規(guī)定的510秒中完成專業(yè)人員亦然，最長(zhǎng)者達(dá)24秒敏感性低，僅90% 特異性差，僅60%第二十八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月敏感性(sensitivity)檢查無(wú)脈搏/實(shí)際無(wú)脈搏敏感性90%意味著:只有90%無(wú)脈搏(心跳停止)能查出 尚有10%被認(rèn)為心跳沒(méi)有停止即所謂假陰性(統(tǒng)計(jì)學(xué)上的類錯(cuò)誤)后果:10%的心跳停止者未行CPR目擊下心跳驟停室顫發(fā)生率為70

16、%80%早期除顫存活率為50%70%故應(yīng)有35%56%存活因10%假陰性，100例可能有46例失去存活機(jī)會(huì)第二十九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特異性(specifility) 檢查有脈搏/實(shí)際有脈搏特異性60%意味著:40%心跳未停止者被誤診 所謂假陽(yáng)性(統(tǒng)計(jì)學(xué)上的類錯(cuò)誤)后果:40%未停跳者遭受不必要CPR操作第三十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2000國(guó)際CPR指南最新規(guī)定 非專業(yè)人員 :無(wú)需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無(wú)反應(yīng)和無(wú)呼吸即可進(jìn)行胸外心臟按壓或電除顫 專業(yè)人員 :檢查脈搏，同時(shí)觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動(dòng)等時(shí)間不超過(guò)10秒若不能肯定，應(yīng)立即行胸外按壓第三十一張，PP

17、T共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Basic Life Support AirwayA 保持呼吸道通暢，是人工呼吸先決條件口腔內(nèi)容物可用手挖出氣道異物溺水者排水法(俯臥位法)一個(gè)基本原則只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響B(tài)LS的開(kāi)始頭后仰、托下頜、張口(徒手三步手法)第三十二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月昏迷后舌根后墜氣道梗阻第三十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月仰頭抬頦法托下頜法第三十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月仰頭抬頸第三十五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月口腔內(nèi)成形異物用手挖除第三十六張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于20

18、22年6月氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。 第三十七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過(guò)度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手清除異物。第三十八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Airway:溺水者排水法無(wú)論是淡水或海水淹溺者大多肺內(nèi)未吸入大量水份可咽進(jìn)大量水至胃擴(kuò)張迅速將淹溺者轉(zhuǎn)為俯臥位救治者用手托起胃部，使頭低腰高將水壓迫排出。第三十九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Basic Life Support BreathingB 人工通氣口對(duì)口

19、/口對(duì)鼻口對(duì)氣管導(dǎo)管吸口對(duì)防護(hù)罩/口對(duì)面罩面罩呼吸球人工呼暫停心臟按壓，15:2氣道通暢，夾閉鼻孔呼出氣氧濃度16，PaO2可達(dá)10.7kPa(80mmHg)第四十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Breathing吹氣時(shí)間宜短:持續(xù)2秒以上潮氣量10ml/kg(約7001000ml)1200ml頻率:1416次/min(45秒/次)兒童18-20嬰幼兒30-40。美國(guó)Aufderheide發(fā)現(xiàn)過(guò)度換氣致不良轉(zhuǎn)歸，建議每分鐘12次。開(kāi)始通氣次數(shù):連續(xù)2或5次胸部抬起為有效標(biāo)志第四十一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Breathing一手閉合被復(fù)蘇者雙鼻孔(或用頰部壓住雙鼻

20、孔)，一手托起下頜。呼氣期間，張口松開(kāi)鼻孔?？趯?duì)鼻吹氣適用于張口受限、牙關(guān)緊閉者。 第四十二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Breathing面罩呼吸球人工通氣潮氣量:無(wú)O2供，10ml/kg(約7001000ml)。有O2供，7ml/kg(約400600ml)。環(huán)甲軟骨壓迫法:防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸。雙人或三人方可實(shí)施第四十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Basic Life SupportCirculationC 人工循環(huán)胸外心臟按壓胸前捶擊(20J)一兩次按壓？ 擠壓？ 按摩(cardiac massage)？心跳驟停1min以內(nèi)室速或室顫的早期完全性房

21、室傳導(dǎo)阻滯握掌從20cm高處向胸骨中部快速一擊第四十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Circulation/Cardiac Compression人工循環(huán)胸外心臟按壓機(jī)制:胸骨中下1/3加壓， 增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器 胸泵機(jī)制？心泵機(jī)制？ 何為主導(dǎo)，因人而異，因時(shí)而異近年主張胸泵學(xué)說(shuō)，總之有效第四十五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Cardiac Compression體位:硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟按壓部位: 胸骨下半部分(中下1/3)手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)第四十六張

22、，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Cardiac Compression手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時(shí)雙手不離開(kāi)胸壁3.815.08cm(1.52inch)第四十七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Cardiac Compression按壓幅度:45cm頻率:100次/min原規(guī)定:80100次/min按壓/放松時(shí)間:50% 按壓/呼吸比:15:2原規(guī)定:單人15:2，雙人5:115次中間不換手第四十八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一人操作第四十九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Circ

23、ulation為何要保持100次/min ？動(dòng)物和人體研究均表明:按壓頻率80次/min以上時(shí)血流最理想。為何保持15:2比例？CPR時(shí)的冠狀動(dòng)脈灌注隨按壓時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸升高，15次連續(xù)按壓，較5次連續(xù)按壓產(chǎn)生的冠脈壓更高。為何連續(xù)15次不換手？每次通氣停頓后，需連續(xù)按壓多次才能恢復(fù)到先前水平。第五十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Circulation冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)CPR時(shí)， CPP來(lái)源于按壓的放松期(舒張期) CPP主動(dòng)脈舒張壓右心房舒張壓動(dòng)物獲得臨界心肌血流量，舒張壓應(yīng)高于40mmHg， CPP高于20-25mmHg 人類相似。所有恢復(fù)自主循環(huán)者，CPP高于15mm

24、Hg第五十一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸外心臟按壓的不足舒張壓較低 恰當(dāng)胸外按壓，動(dòng)脈收縮壓峰值可達(dá)6080mmHg 但舒張壓較低，MAP極少過(guò)40mmHg 心輸出量低 僅為正常的1/4或1/3，長(zhǎng)時(shí)間按壓進(jìn)一步降低腦血流約為正常的50-90%，心肌血流約為20-50% 血流分布異常 主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔臟器少于5%并發(fā)癥 肋骨骨折、血?dú)庑氐谖迨垼琍PT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Circulation其他人工循環(huán)技術(shù)插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)高頻CPR 主動(dòng)加壓減壓CPR(ACD-CPR)同步通氣按壓CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加壓

25、減壓CPR(RPTACD-CPR)充氣背心CPR(vestCPR)機(jī)械(活塞)CPR開(kāi)胸CPR第五十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)兩次心臟按壓期間插入1次腹部按壓腹部按壓腹中線、劍突和臍中點(diǎn)對(duì)腹主動(dòng)脈和腔靜脈可產(chǎn)生100mmHg壓力促使主動(dòng)脈搏動(dòng)，發(fā)揮“腹泵”機(jī)制院內(nèi)復(fù)蘇優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR安全性及有效性:尚無(wú)并發(fā)癥第五十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主動(dòng)加壓減壓CPR(ACD-CPR)Ambu心臟泵操作:按壓放松時(shí)主動(dòng)提起(lift)胸壁，降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，為下次按壓“預(yù)充泵”臨床應(yīng)用效果:改善動(dòng)脈壓和重要臟器灌注，長(zhǎng)期

26、預(yù)后優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR，存活率:7/377 17/373(巴黎) 第五十五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相位性胸腹加壓減壓PR(RPTACD-CPR)插入式壓腹CPR+主動(dòng)加壓減壓CPR第五十七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充氣背心CPR(vestCPR)通過(guò)周期性充氣放氣，增加胸內(nèi)壓，提高主動(dòng)脈壓和CPP峰值，改善心腦灌注 臨床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明顯第五十八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月開(kāi)胸CPR有創(chuàng)性CPR一度棄用，近年來(lái)又有提倡方法:開(kāi)胸，用手直擠壓心臟80次/分特點(diǎn):心肌和腦

27、血流量明顯增高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可提高存活率須在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行, 停跳25分以上也無(wú)效院內(nèi)一般先行胸外按壓，效果不佳時(shí)，可盡快開(kāi)胸胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按壓時(shí)早開(kāi)胸按壓宜810min, 最遲20min第五十九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單純胸外按壓CPR問(wèn)題的由來(lái):口對(duì)口的顧慮:傳染疾??？AIDS?! 您愿意對(duì)陌生人實(shí)施口對(duì)口人工呼吸嗎？ 救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意； 護(hù)士，80%不愿意；路人，85%絕對(duì)不愿意 您愿意進(jìn)行單純按壓CPR嗎？ 70%愿意進(jìn)行單純按壓CPR 第六十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單純胸外按壓CPR可行與否？早期血液中

28、尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。按壓胸廓導(dǎo)致自動(dòng)通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PO2按壓心輸出量?jī)H為正常1/4，可與低通氣量匹配不作人工呼吸有利于盡快開(kāi)始胸外按壓2000指南規(guī)定:對(duì)成人患者復(fù)蘇時(shí)，若不愿或無(wú)法進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，應(yīng)先行單純胸外心臟按壓。單純胸外按壓也較無(wú)CPR效果好。第六十一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Basic Life SupportDefibrillation電擊除顫存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段 2000指南要求: 院內(nèi)3分鐘、院外5分鐘內(nèi)完成心跳驟停ECG分三類心室顫動(dòng)ventricular fibrillation 心室停頓vent

29、ricular standstill asystole cardiac standstill電-機(jī)械分離electro-mechanical dissociation, EMD第六十二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心室顫動(dòng)ventricular fibrillation心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng)(不同步快速收縮)ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率200500次/分第六十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心室停頓ventricular standstill asystole cardiac standstill心室完全無(wú)收縮，ECG無(wú)心室激動(dòng)波

30、，偶見(jiàn)P波第六十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電-機(jī)械分離electro-mechanical dissociation, EMD緩慢無(wú)效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，2030次/分以下第六十五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心跳驟停結(jié)局三種類型的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)局相同:心室有效循環(huán)停止全身性缺血缺氧心室顫動(dòng)值得高度重視:心室發(fā)病率最高復(fù)蘇成功率最高第六十六張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早除顫電除顫越早越好: 室顫3min除顫， 70%80%可恢復(fù)足夠灌注心率心跳驟停后，最常見(jiàn)的初始節(jié)律是室顫(粗顫)室顫的唯一有效治療方法是電除顫除顫成功可

31、能性，隨時(shí)間推移而迅速減低每延遲1min成功率下降7-10%。1min內(nèi)除顫，存活達(dá)90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超過(guò)12min只有2-5%。數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常(細(xì)顫、電機(jī)械分離、心室停頓)第六十七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早除顫開(kāi)始除顫時(shí)間存活率(%)醫(yī)務(wù)輔助人員1234救火人員96警察626民航服務(wù)人員2640警察656賭城保安(拉斯維加斯)374總體(目前美國(guó))25第六十八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2000指南提出公眾除顫計(jì)劃 PAD, pubilic access difibrillatio

32、n公眾啟動(dòng)除顫AED,automated external difibrillation自動(dòng)體外除顫AHA推薦放置AED場(chǎng)所:5年內(nèi)發(fā)生過(guò)心跳驟停 未來(lái)5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停1/1000人年 當(dāng)?shù)谽MSS不能在5分鐘到達(dá)的地區(qū)AED=“滅火器”第六十九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AEDs:自動(dòng)體外除顫儀心律分析雙重功能電極片語(yǔ)音和屏幕提示釋放電流沖動(dòng)2000年克林頓電視講話，要求國(guó)會(huì)立法，普及推廣AED，要求所有公共場(chǎng)所安放AED。第七十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電擊除顫?rùn)C(jī)理一定強(qiáng)度的電流瞬間通過(guò)心臟使所有心肌纖維同時(shí)去極化并處于不應(yīng)期從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇

33、性節(jié)律第七十一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月除顫電極部位 標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣23肋間、背部肩胛骨下角胸骨右緣第二肋間左側(cè)第五肋間腋前線第七十二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月除顫器類型 自動(dòng)體表除顫器(AEDs,automated external cardiac defibrillator) 普通非同步性體表直流電除顫器 :院內(nèi)常用單相電能除顫電能(成人，體表) 首次200J，第二次200300J，第三次360J。兒童2J/kg。觀察ECG，必要時(shí)35分內(nèi)重復(fù)，或變換體位第七十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月De

34、fibrillation第七十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單相波與雙相波除顫AED包括二類除顫波形:單相波和雙相波，不同的波形對(duì)能量的需求有所不同。單相波形電除顫:首次電擊能量200 J，第二次200-300 J，第三次360 J。雙相波電除顫:早期臨床試驗(yàn)表明，使用150 J可有效終止院前發(fā)生的室顫。第七十五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二期復(fù)蘇(進(jìn)一步生命支持ALS)Advanced Life SupportD.藥物治療(Drugs)E.心電監(jiān)護(hù)(ECG)F.心臟除顫(Fibrillation)目的促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)提高心腦灌注壓減輕酸血癥提高室顫閾

35、值力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后8分鐘內(nèi)開(kāi)始。第七十六張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Advanced Life Support ,ALS 繼續(xù)基礎(chǔ)生命支持；應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，如各種通氣管道或氣管內(nèi)置管；吸氧、機(jī)械通氣、開(kāi)胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)；建立靜脈輸液給藥通路，肘前靜脈插管是首選；藥物治療促進(jìn)復(fù)跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復(fù)蘇后內(nèi)穩(wěn)態(tài)；心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)心律失常并及時(shí)控制；電擊除顫、復(fù)律或應(yīng)用起搏器；對(duì)明顯的原發(fā)傷、病進(jìn)行治療；第七十七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Drugs給藥途徑給藥途徑:首選肘前靜脈、氣管、心內(nèi)注射肘

36、前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡(luò)酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣56次。碳酸氫鈉不宜。心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血) 骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動(dòng)脈給藥第七十八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Drugs“新三聯(lián)”“老三聯(lián)”?! “心三聯(lián)”“呼三聯(lián)”?!均無(wú)科學(xué)依據(jù)，百弊而無(wú)一利國(guó)外文獻(xiàn)從無(wú)報(bào)道正規(guī)教科書已不載入堅(jiān)決擯棄不用，至囑!第七十九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Drugs腎上腺素E Epinephrine 腎上腺素等藥

37、的應(yīng)用心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物 興奮受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈灌注壓 恢復(fù)已停跳心臟的心電活動(dòng)(心臟復(fù)跳首選藥物)心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫標(biāo)準(zhǔn)劑量:0.51mg，必要時(shí)重復(fù)(3-5min)主張?jiān)缙?、大劑量、連續(xù)給藥近年來(lái)，建議0.1mg/kg(15mg)，總量 0.2mg/kg？第八十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺素劑量之爭(zhēng) 70年代制定復(fù)蘇指南時(shí)假定:靜脈注射1mg與心內(nèi)注射1mg作用相當(dāng)，是為“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的由來(lái)。大劑量: 每次0.10.2mg/kg(一般成人約714支/次) 理由:靜脈用藥劑量應(yīng)大于心內(nèi)注射，心跳驟停時(shí)1受體對(duì)腎上腺素不敏感，加大

38、劑量方可收縮外周血管，標(biāo)準(zhǔn)劑量沒(méi)有依據(jù)體重調(diào)整。大劑量(1992指南):重復(fù)劑量遞增(1、2、5mg/次) 每次5mg/次間斷應(yīng)用，根據(jù)體重(每次0.1mg/kg)。2000指南推薦劑量(成人標(biāo)準(zhǔn)):1.0mg靜脈注射， 每35分鐘重復(fù)1次，每次推藥后沖入20ml液體，確保藥物進(jìn)入中心循環(huán)。第八十一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管加壓素(Vasopressin)加壓素是一種天然的抗利尿激素，高劑量產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用。血管加壓素與腎上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大腦供氧，改善神經(jīng)預(yù)后，提高復(fù)蘇成功率。 用腎上腺素以后無(wú)效者加壓素可能有效，對(duì)于心室停搏或無(wú)脈搏

39、的電活動(dòng)也有效。血管加壓素能否取代腎上腺素，還需循證支持。第八十二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Drugs利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫 提高室顫和電除顫閾值首次量:11.5mg/kg靜注追加量:0.51.5mg/kg810min重復(fù)維持量:24mg/min總量3mg/kg 第八十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Drugs阿托品效應(yīng)(M受體阻滯劑) :降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性，加快房室傳導(dǎo)。用途:竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。對(duì)抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。 用法:心跳停止:1mg IV，35min重復(fù)。心動(dòng)過(guò)緩:

40、0.5mg IV，使HR達(dá)60次/分以上?？偭?mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。第八十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Drugs碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動(dòng)態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注組織酸中毒酸血癥，取決于心跳停止時(shí)間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來(lái)，應(yīng)用堿性藥未必能糾正。CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復(fù)組織灌注。第八十五張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月碳酸氫鈉:優(yōu)點(diǎn)?!害處 ?! 優(yōu)點(diǎn)?! 無(wú)資料表明糾酸藥可改善預(yù)后，未肯定血液低pH對(duì)除顫、自主循環(huán)恢復(fù)能力、或短期存活有不利影響。組織酸中毒似乎也不影響腎

41、上腺能反應(yīng)性。害處 ?! 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:細(xì)胞外堿中毒致氧離解曲線左移，降低心肌收縮力，降低冠狀動(dòng)脈灌注壓，抑制腦細(xì)胞功能，進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，可自由透過(guò)心肌和腦細(xì)胞膜，導(dǎo)致反常細(xì)胞內(nèi)酸中毒，加重中心靜脈酸中毒?？赡苁雇瑫r(shí)輸入的兒茶酚胺類藥物失活。 第八十六張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月碳酸氫鈉某時(shí)有利:原先存在代謝性酸中毒，三環(huán)類或苯巴比妥類中毒，長(zhǎng)時(shí)間停跳或復(fù)蘇。不首先用:公認(rèn)措施無(wú)效后才考慮:除顫、心臟按壓、氣管插管、 人工通氣、及血管活性藥應(yīng)用用量計(jì)算:首劑1mmol/kg (5%NaHCO3 1ml=0.6mmol)NaHCO3 mmol=停搏時(shí)間minkg0.1(實(shí)測(cè)

42、BE-正常BE)體重kg0.3(mmol)給藥后過(guò)度通氣，以排出CO2，不宜氣管內(nèi)用藥 。動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿，寧少勿多第八十七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Drugs鈣劑生理鈣在心肌收縮和沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)起重要作用。心跳驟停后發(fā)生再灌注損傷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，補(bǔ)鈣過(guò)多致高鈣血癥，可能反而有害?；仡櫤颓罢靶匝芯匡@示:用鈣劑無(wú)效。故搶救心跳驟停，不宜常規(guī)補(bǔ)鈣。適應(yīng)證:高鉀低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒。 用法:10%氯化鈣24mg/kg，緩慢靜脈注射。10分鐘后，酌情給10%葡萄糖酸鈣58ml。 第八十八張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Advanced Life Support

43、-Breathing呼吸道的管理口咽或鼻咽導(dǎo)氣管簡(jiǎn)易面罩通氣氣管內(nèi)插管、氣管造口、環(huán)甲膜穿刺機(jī)械人工通氣:呼吸機(jī)第八十九張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九十張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管步驟 第九十一張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起搏器第九十二張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)蘇后期處理(持續(xù)生命支持PLS)復(fù)蘇后處理post-resuscitatation treatment(PRT)后續(xù)生命支持(Prolonged Life Support, PLS)G. Gauging評(píng)估病情和救治H. Hypothermia腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)

44、鍵 I. Intensive Care防治多臟器功能障礙基本內(nèi)容:全身支持、腦復(fù)蘇 第九十三張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦復(fù)蘇腦代謝的特點(diǎn)氧耗量大 腦重量占體重2% 、耗氧量占全身2025% 血流量占全身15%正常腦血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min腦功能損害為神經(jīng)功能臨界值，停于8ml/min為腦衰竭臨界值。對(duì)缺氧耐受性差 60ml/min血流中斷10秒，大腦缺氧而昏迷24分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲(chǔ)備耗盡45分，ATP耗竭極限?! 全腦缺血5分鐘以上，即發(fā)生不可逆性損害 也有認(rèn)為，8分鐘為全腦停循環(huán)極限時(shí)間第九十四張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022

45、年6月PRTHypothermia腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵CPCR成功標(biāo)志 低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一降溫:早(5000ml(24h)，尿低滲、血高滲:垂體后葉素5u 第一百零六張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝、胃腸功能監(jiān)測(cè)腸鳴音未恢復(fù)宜行胃腸減壓。監(jiān)測(cè)胃液pH值，保持Ph4.5。如pH4.5，抗酸藥、H2受體阻滯劑。應(yīng)激性潰瘍出血:冷鹽水腎上腺素。必要時(shí)胃鏡下激光止血。第一百零七張，PPT共一百二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，防治DIC監(jiān)測(cè):酸堿、液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)代謝支持。凝血機(jī)制監(jiān)測(cè):血小板計(jì)數(shù)、3P試驗(yàn)、纖維蛋白元定量、凝血酶元時(shí)間及出凝血時(shí)間等。防止DIC:抗凝治療，凝血酶原時(shí)間小于對(duì)照值30%為宜。監(jiān)測(cè):出血癥狀、多發(fā)性血栓:如腦血栓致昏睡，未梢血栓致局部壞死。應(yīng)糾正貧血、血小板減少，防止DIC。第一百零八張，PPT共一百二十頁(yè)，