醫(yī)療美容病歷范本（試行）（適用于民營(yíng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)）

1、醫(yī)療美容病歷范本（試行）（適用于民營(yíng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)）中國(guó)整形美容協(xié)會(huì) 編前言病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，直接反映醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，也是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療美容行業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫和管理取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營(yíng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)病歷書寫不完整、不規(guī)范的情況大量存在。其原因在于一方面民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷書寫不夠重視，另一方面缺少一份既合乎書寫規(guī)范又貼近民營(yíng)機(jī)構(gòu)實(shí)際的病歷范本。為了推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，指導(dǎo)其規(guī)范病歷書寫，中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)于2019年委托四川省美容整形協(xié)會(huì)和浙江省整形美容協(xié)會(huì)組織專家編寫了醫(yī)療美容病

2、歷范本（試行）（以下簡(jiǎn)稱范本）。范本內(nèi)容包括美容外科、美容皮膚科、美容牙科、美容中醫(yī)科病歷和相關(guān)配套的病歷文書，分為醫(yī)療美容行業(yè)各學(xué)科的門診病歷和美容外科的住院病歷。范本編寫的主要依據(jù)為醫(yī)政醫(yī)管局主編的病歷書寫基本規(guī)范詳解（2014），同時(shí)參考了北京大學(xué)人民醫(yī)院出版的醫(yī)療知情同意書匯編。醫(yī)療美容病歷范本編寫組醫(yī)療美容病歷范本編寫組組長(zhǎng)：張斌副組長(zhǎng)：曹德全 曲曉光 岑瑛 趙啟明 潘寧成員：方 剛 方秋萍 黃建瓊 黃琪平 藍(lán)露芳 郎桂榮 李自明劉曉麗 盧 喆 唐 堅(jiān) 陶小華 王 琳 許 婧 張雅樂(lè)使用說(shuō)明范本可作為民營(yíng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐過(guò)程中參照使用，衛(wèi)生健康行政部門另有特殊要求的，以行政

3、部門的意見(jiàn)為準(zhǔn)。范本遵循規(guī)范、實(shí)用原則，僅涵蓋醫(yī)療美容服務(wù)過(guò)程中常見(jiàn)的病案文書，未列入本范本的，不意味該文書不必要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床工作需要和病歷書寫基本規(guī)范或中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范予以客觀記錄。范本分為常用病歷、知情同意書和選用病歷。常用病歷和知情同意書為臨床工作必不可少的醫(yī)療文書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)完整書寫；選用病歷可根據(jù)臨床工作需要選擇應(yīng)用。病歷排序應(yīng)按照國(guó)家病歷書寫基本規(guī)范的先后順序排列歸檔，實(shí)行病案規(guī)范化管理。目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc53127900 前言 PAGEREF _Toc53127900 h 2 HYPERLINK l _Toc53

4、127901 使用說(shuō)明 PAGEREF _Toc53127901 h 4 HYPERLINK l _Toc53127902 常用病歷 PAGEREF _Toc53127902 h 7 HYPERLINK l _Toc53127903 醫(yī)療美容門診病歷（通用封面） PAGEREF _Toc53127903 h 8 HYPERLINK l _Toc53127904 美容外科門診病歷 PAGEREF _Toc53127904 h 9 HYPERLINK l _Toc53127905 門診病歷記錄 PAGEREF _Toc53127905 h 9 HYPERLINK l _Toc53127906 門診

5、手術(shù)安全核查表 PAGEREF _Toc53127906 h 11 HYPERLINK l _Toc53127907 門診手術(shù)記錄 PAGEREF _Toc53127907 h 12 HYPERLINK l _Toc53127908 美容外科住院病歷 PAGEREF _Toc53127908 h 13 HYPERLINK l _Toc53127909 住院病歷 PAGEREF _Toc53127909 h 13 HYPERLINK l _Toc53127910 入院記錄 PAGEREF _Toc53127910 h 15 HYPERLINK l _Toc53127911 術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)

6、書 PAGEREF _Toc53127911 h 16 HYPERLINK l _Toc53127912 會(huì)診記錄 PAGEREF _Toc53127912 h 17 HYPERLINK l _Toc53127913 麻醉術(shù)前訪視記錄 PAGEREF _Toc53127913 h 18 HYPERLINK l _Toc53127914 麻醉記錄單 PAGEREF _Toc53127914 h 20 HYPERLINK l _Toc53127915 麻醉術(shù)后訪視記錄單 PAGEREF _Toc53127915 h 22 HYPERLINK l _Toc53127916 護(hù)理記錄單 PAGEREF

7、 _Toc53127916 h 23 HYPERLINK l _Toc53127917 危重患者護(hù)理記錄單 PAGEREF _Toc53127917 h 24 HYPERLINK l _Toc53127918 術(shù)前護(hù)理評(píng)估及交接記錄單 PAGEREF _Toc53127918 h 25 HYPERLINK l _Toc53127919 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 PAGEREF _Toc53127919 h 26 HYPERLINK l _Toc53127920 手術(shù)護(hù)理記錄單 PAGEREF _Toc53127920 h 27 HYPERLINK l _Toc53127921 體溫記錄單 PAGEREF

8、 _Toc53127921 h 28 HYPERLINK l _Toc53127922 臨時(shí)醫(yī)囑單 PAGEREF _Toc53127922 h 29 HYPERLINK l _Toc53127923 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 PAGEREF _Toc53127923 h 30 HYPERLINK l _Toc53127924 出院記錄 PAGEREF _Toc53127924 h 31 HYPERLINK l _Toc53127925 美容皮膚科病歷 PAGEREF _Toc53127925 h 32 HYPERLINK l _Toc53127926 門診病歷記錄（初診） PAGEREF _Toc5312

9、7926 h 32 HYPERLINK l _Toc53127927 ?？茩z查單 PAGEREF _Toc53127927 h 34 HYPERLINK l _Toc53127928 門診病歷記錄（復(fù)診） PAGEREF _Toc53127928 h 35 HYPERLINK l _Toc53127929 光電儀器治療記錄單 PAGEREF _Toc53127929 h 36 HYPERLINK l _Toc53127930 操作治療記錄單 PAGEREF _Toc53127930 h 37 HYPERLINK l _Toc53127931 毛發(fā)移植?？茩z查單 PAGEREF _Toc5312

10、7931 h 38 HYPERLINK l _Toc53127932 美容牙科病歷 PAGEREF _Toc53127932 h 39 HYPERLINK l _Toc53127933 門診病歷記錄（初診） PAGEREF _Toc53127933 h 39 HYPERLINK l _Toc53127934 門診病歷記錄（復(fù)診） PAGEREF _Toc53127934 h 42 HYPERLINK l _Toc53127935 口腔檢查表 PAGEREF _Toc53127935 h 43 HYPERLINK l _Toc53127936 美容中醫(yī)科病歷 PAGEREF _Toc531279

11、36 h 44 HYPERLINK l _Toc53127937 門診病歷記錄（初診） PAGEREF _Toc53127937 h 44 HYPERLINK l _Toc53127938 門診病歷記錄（復(fù)診） PAGEREF _Toc53127938 h 47 HYPERLINK l _Toc53127939 知情同意書 PAGEREF _Toc53127939 h 48 HYPERLINK l _Toc53127940 授權(quán)委托書 PAGEREF _Toc53127940 h 49 HYPERLINK l _Toc53127941 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 PAGEREF _Toc5312

12、7941 h 50 HYPERLINK l _Toc53127942 美容外科手術(shù)知情同意書 PAGEREF _Toc53127942 h 51 HYPERLINK l _Toc53127943 美容皮膚科治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127943 h 53 HYPERLINK l _Toc53127944 美容中醫(yī)科侵入性治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127944 h 55 HYPERLINK l _Toc53127945 美容牙科治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127945 h 57 HYPERLINK l _Toc53127946 美容牙科手術(shù)治療

13、知情同意書 PAGEREF _Toc53127946 h 58 HYPERLINK l _Toc53127947 植入材料使用知情同意書 PAGEREF _Toc53127947 h 60 HYPERLINK l _Toc53127948 A型肉毒毒素注射治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127948 h 61 HYPERLINK l _Toc53127949 光電治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127949 h 63 HYPERLINK l _Toc53127950 透明質(zhì)酸填充注射治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127950 h 65 HYPERLINK

14、l _Toc53127951 自體毛發(fā)移植術(shù)治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127951 h 67 HYPERLINK l _Toc53127952 麻醉知情同意書 PAGEREF _Toc53127952 h 69 HYPERLINK l _Toc53127953 局部麻醉知情同意書 PAGEREF _Toc53127953 h 71 HYPERLINK l _Toc53127954 選用病歷 PAGEREF _Toc53127954 h 73 HYPERLINK l _Toc53127955 美容外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 PAGEREF _Toc53127955 h 74 HYPER

15、LINK l _Toc53127956 美容外科住院（留觀）評(píng)估單 PAGEREF _Toc53127956 h 75 HYPERLINK l _Toc53127957 美容外科疼痛評(píng)估及處置記錄單 PAGEREF _Toc53127957 h 76 HYPERLINK l _Toc53127958 美容外科跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表 PAGEREF _Toc53127958 h 77 HYPERLINK l _Toc53127959 美容外科跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)患溝通表 PAGEREF _Toc53127959 h 79 HYPERLINK l _Toc53127960 美容外科壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

16、因素評(píng)估及護(hù)理措施表 PAGEREF _Toc53127960 h 80 HYPERLINK l _Toc53127961 美容外科壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)患溝通表 PAGEREF _Toc53127961 h 82 HYPERLINK l _Toc53127962 美容外科門診/住院術(shù)后宣教單 PAGEREF _Toc53127962 h 83 HYPERLINK l _Toc53127963 病危病重通知書 PAGEREF _Toc53127963 h 84 HYPERLINK l _Toc53127964 尸體解剖告知書 PAGEREF _Toc53127964 h 86 HYPERLINK l _T

17、oc53127965 離院評(píng)估單 PAGEREF _Toc53127965 h 87 HYPERLINK l _Toc53127966 焦慮自評(píng)量表(SAS) PAGEREF _Toc53127966 h 88常用病歷病歷號(hào)：醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療美容門診病歷（通用封面）美容外科 美容皮膚科美容牙科 美容中醫(yī)科姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日國(guó)籍： 民族： 婚姻： 職業(yè)： 藥物過(guò)敏史： 聯(lián)系電話： 身份證號(hào)碼： 住址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人電話： 關(guān)系： 美容外科門診病歷門診病歷記錄就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 主訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 既往史：

18、外傷及手術(shù)史：無(wú) 有 高血壓病史：無(wú) 有 糖尿病史：無(wú) 有 心臟病史：無(wú) 有 肺病史：無(wú) 有 肝病史：無(wú) 有 腎病史：無(wú) 有 藥物、食物過(guò)敏史：無(wú) 有（注明藥物、食物名稱） 既往與本次就診相關(guān)醫(yī)療美容史： 無(wú) 有 瘢痕體質(zhì)：是 否其他： 個(gè)人史：煙、酒、藥物嗜好無(wú) 有 正在服藥/保健品的情況：無(wú) 有 月經(jīng)史（女性就醫(yī)者填寫）： A eq f( , )E ALMP（或絕經(jīng)年齡） ，經(jīng)量(少 一般 多)，痛經(jīng)(無(wú) 有)，經(jīng)期(規(guī)則 不規(guī)則)。婚育史： 是否備孕： 是 否體格檢查： 體溫：_ _ 脈搏：_ _次/分 呼吸：_ _次/分 血壓： _ / _mmHg發(fā)育： 正常 一般 不正常 營(yíng)養(yǎng)：良好

19、 一般 肥胖 較差雙肺呼吸音： 正常 異常 心臟：心率 次/分 心律：正常 異常 心臟雜音：無(wú) 有 腹部：軟，無(wú)壓痛 有壓痛 肝：正常 異常 脾：正常 異常 其他：_ _ ?？魄闆r（可附頁(yè)）： 輔助檢查：無(wú)異常 異常 初步診斷： _ _ 治療方案： 就醫(yī)者確認(rèn)簽字： 醫(yī)師簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日門診手術(shù)安全核查表科別： 就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 麻醉方式： 手術(shù)方式： 術(shù)者： 手術(shù)日期： 麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前就醫(yī)者離開手術(shù)室前就醫(yī)者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術(shù)方式確認(rèn)： 是 否 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：是 否 手術(shù)知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認(rèn)

20、： 是 否 麻醉設(shè)備安全檢查完成： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確： 是 否 靜脈通道建立完成： 是 否 患者是否有過(guò)敏史： 是 否 抗菌藥物皮試結(jié)果： 有 無(wú) 術(shù)前備血： 有 無(wú) 假體/體內(nèi)植入物/影像學(xué)資料其他： 就醫(yī)者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術(shù)方式確認(rèn)：是 否 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)： 是 否 手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間 預(yù)計(jì)失血量 手術(shù)關(guān)注點(diǎn) 其它 麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點(diǎn) 其它 手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格 儀器設(shè)備 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 其它 是否需要相關(guān)影像資料： 是 否其他： 就醫(yī)者姓名、性別、年齡正確： 是 否 實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：

21、是 否 手術(shù)用藥、輸血的核查是 否 手術(shù)用物清點(diǎn)正確： 是 否 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是 否 皮膚是否完整： 是 否 各種管路：中心靜脈通路 動(dòng)脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 就醫(yī)者去向：恢復(fù)室 病房 離院 其他： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 門診手術(shù)記錄科室： 病歷號(hào)： 就醫(yī)者姓名性別年齡病室床號(hào)手術(shù)日期 手術(shù)開始時(shí)間： 手術(shù)結(jié)束時(shí)間：術(shù)前診斷術(shù)中診斷手術(shù)名稱麻醉方式手術(shù)指導(dǎo)醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師助手手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：注意：手術(shù)記錄中應(yīng)該有類似手術(shù)部位、解剖層次

22、標(biāo)示。手術(shù)標(biāo)示：手術(shù)醫(yī)師簽名記錄日期第 頁(yè)美容外科住院病歷住院病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)： （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費(fèi)方式： 住院病案首頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國(guó)籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 省（區(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市 民族 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 省（區(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 省（區(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其

23、他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú) 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號(hào) 藥物過(guò)敏 1.無(wú) 2.有，過(guò)敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼

24、員 病案質(zhì)量1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期年月日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無(wú) 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類：（

25、5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一

26、次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：（24）其他費(fèi)： 說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫“住院費(fèi)用”。入院記錄姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻： 職業(yè)： 床號(hào)： 住院號(hào)： 出生地： 入院日期： 記錄日期： 病史陳述者： 主訴（就診意愿）：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查T： P： R： BP： 其他：（根據(jù)專科情況，酌情記錄身高及體重等）。一般情況，皮膚、粘膜

27、，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時(shí)檢查），外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專科檢查：輔助檢查檢查日期： 檢查項(xiàng)目： 檢查結(jié)果： 初步診斷： 醫(yī)師簽名： 美容主診醫(yī)師簽名： 術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書姓名： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 科室： 床號(hào)： 術(shù)前診斷：擬定手術(shù)時(shí)間：擬定手術(shù)方式： 手術(shù)級(jí)別： 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)擬定麻醉方式：病情摘要手術(shù)指征術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施術(shù)前準(zhǔn)備一般情況：好 一般 差 肝功： 心臟情況：腎功： 肺部情況：血常規(guī)： 配 血： ml凝血： 其 它：血糖：尿常規(guī)：參加手術(shù)

28、人員指導(dǎo)醫(yī)師：主刀醫(yī)師：醫(yī)助：審批(一般情況下科主任審批，特殊類手術(shù)需醫(yī)院負(fù)責(zé)人審批)審批日期： 年 月 日會(huì)診記錄會(huì)診類型：急會(huì)診 普通會(huì)診 多科會(huì)診 外院會(huì)診姓名： 科室： 床號(hào)： 病歷號(hào)：就醫(yī)者病情及診療經(jīng)過(guò)：申請(qǐng)會(huì)診理由及目的：被邀請(qǐng)會(huì)診科室： 申請(qǐng)會(huì)診科別： 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師： 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分會(huì)診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分會(huì)診意見(jiàn)： 會(huì)診科室： 會(huì)診醫(yī)師： 外院會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 麻醉術(shù)前訪視記錄姓名： 性別： 年齡： 歲 科室： 床位： 病歷號(hào)： 進(jìn)手術(shù)室前完成以下欄位術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)：病史病史摘要：藥物/食物過(guò)敏史：無(wú) 有 手術(shù)史：無(wú) 有 輸血史：無(wú) 有

29、家族史：無(wú)特殊 特殊 飲酒： 無(wú) 少 中 多 酗酒 疼痛敏感性：極高 高 一般 低 安眠藥物史：無(wú) 有 吸煙：無(wú) 有 目前用藥：無(wú) 止痛藥 抗凝血藥 抗高血壓藥 利尿藥 心臟病藥 抗過(guò)敏/排斥類固醇藥物（包括中藥） 您或您的家人中曾有異常出血情形（如拔牙后流血不止）一般情況：血壓： mmHg，心率： 次/分，呼吸： 次/分，體重： kg ，身高： cm營(yíng)養(yǎng)狀況：良好 不良 ，意識(shí)狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡，張口度：1指 2指 3指，假牙：無(wú) 有（活動(dòng) 固定），牙齒松動(dòng)：無(wú) 有，吞咽：正常 異常，氣道：Mallampati分級(jí)： 脊柱：正常 畸形 近期呼吸系統(tǒng)感染：無(wú) 有 呼吸音：正常 異常 泌尿：

30、正常 異常消化：正常 異常 內(nèi)分泌：正常 異常 神經(jīng)系統(tǒng)：正常 異常 相關(guān)輔助檢查：Hb g/L ， Na mmol/L，CL mmol/L，K mmol/L，血糖 mmol/L，Cr mmol/L凝血項(xiàng)目 尿常規(guī) 肺功能ECG 胸片 UCG其他特殊情況：NYHA心功能分級(jí)： ASA病情評(píng)估分級(jí)： E麻醉計(jì)劃：ASA分級(jí)： E擬實(shí)施麻醉方法：全麻氣管插管 椎管內(nèi)麻醉 基礎(chǔ)+局麻 不插管全麻 其它： 擬使用的麻醉藥、劑量： 擬實(shí)施麻醉醫(yī)師：_監(jiān)測(cè)計(jì)劃：常規(guī)監(jiān)測(cè)（EKG、SpO2、BP、R）PetCO2 有創(chuàng)血壓 CVP BIS 漂浮導(dǎo)管 T TEE術(shù)前醫(yī)囑： 預(yù)期麻醉后去向：PACU ICU 病

31、房 離院 其他 術(shù)后鎮(zhèn)痛：必要 不必要 準(zhǔn)備實(shí)施 不準(zhǔn)備實(shí)施 特殊處理： 術(shù)前麻醉醫(yī)師簽字：_ 時(shí) 間：_年_月_日_時(shí)_分Time out時(shí)完成以下欄位麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估：暫停操作，按核對(duì)清單進(jìn)行核對(duì)禁食： 小時(shí) 禁水 小時(shí) 術(shù)前用藥：已給 未給 肺部：呼吸音：正常 異常Bp mmHg HR bpm SPO2 % 誘導(dǎo)前評(píng)估結(jié)論：實(shí)施麻醉 不實(shí)施麻醉麻醉醫(yī)師簽字：_ 時(shí) 間：_年_月_日_時(shí)_分麻醉記錄單麻醉術(shù)后訪視記錄單科別： 病歷號(hào)：姓名： 性別： 年齡： 麻醉方法：診斷： 實(shí)施手術(shù)名稱：就醫(yī)者一般情況：麻醉恢復(fù)情況（顧客離開PACU或手術(shù)室之前）神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄清

32、醒時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分拔除氣管導(dǎo)管： 否 是 拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分顧客去向：觀察室 離院 其他： 有無(wú)即刻麻醉并發(fā)癥：其他特殊情況及處理：術(shù)后麻醉醫(yī)囑：麻醉醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分術(shù)后訪視記錄（術(shù)后48小時(shí)之內(nèi)）神志： 呼吸系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)：惡心嘔吐（無(wú)、有及處理）：下肢肌力： 異感： 聲音嘶啞：脊麻后頭痛（無(wú)、有及處理）：其他特殊情況及處理：繼續(xù)隨訪：是 否（以后的麻醉訪視記錄在病程記錄上）麻醉醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分護(hù)理記錄單姓名： 科室： 床號(hào)： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 診斷： 日期及時(shí)間護(hù)理記錄護(hù)士簽名示例：2019-8-12 18

33、：00示例：T： P： R： BP ： SPO2：至少包括麻醉名稱、手術(shù)名稱，回病房時(shí)間，回病房情況如生命體征、傷口、引流情況等，必要時(shí)有疼痛評(píng)估、跌倒評(píng)估、壓瘡評(píng)估情況，術(shù)后宣教等護(hù)士審核簽字：危重患者護(hù)理記錄單姓名： 科室： 床號(hào)： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 診斷： 日期時(shí)間體溫血壓mmHg脈搏次/分呼吸次/分血氧飽濃度藥物治療入量ml出量ml護(hù)理 病情變化、護(hù)問(wèn)題 理措施及結(jié)果簽 名第 頁(yè)術(shù)前護(hù)理評(píng)估及交接記錄單姓名： 科室： 床號(hào)： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 術(shù)前診斷： 擬手術(shù)名稱： 術(shù)前評(píng)估及轉(zhuǎn)科記錄（護(hù)士在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)填寫）術(shù)前評(píng)估時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分生命體征： T： P：

34、R： BP：意識(shí)狀態(tài)： 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 譫妄 躁動(dòng) 其他： 腕帶： 規(guī)范 不規(guī)范 無(wú)腕帶皮膚： 正常 異常（異常情況描述：）肢體活動(dòng)度： 正常 異常：（異常情況描述：）靜脈通道： 無(wú) 有 正在輸入：術(shù)前藥物： 無(wú) 已用 藥品及劑量： 帶藥 藥品及劑量：其它帶入手術(shù)室物品： 病歷 影像學(xué)資料 其它：其它特殊情況： 無(wú) 有，具體為：入手術(shù)室時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 術(shù)前科室護(hù)士： 手術(shù)室護(hù)士：手術(shù)室轉(zhuǎn)出記錄（手術(shù)室護(hù)士手寫填寫）手術(shù)名稱：麻醉方式： 全麻 局麻 其它：轉(zhuǎn)入科室： 原科室 PACU 其他科室：轉(zhuǎn)出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分生命體征： T： P： R： BP： SPO2：意識(shí)

35、狀態(tài)： 清醒 未清醒 其它：術(shù)中輸液及量： ml 術(shù)中尿量： ml正在輸入液體及量： 帶出未輸液體及量：術(shù)中用抗菌藥物名稱及劑量：帶出藥物名稱及劑量：人工氣道： 無(wú) 氣管插管 氣管切開 口咽通氣管 鼻咽通氣管傷口敷料： 無(wú) 清潔干燥 其它引流管： 無(wú) 胃管 尿管 創(chuàng)腔引流 根 其它(請(qǐng)注明名稱及根數(shù))：皮膚： 正常 異常（異常情況描述：轉(zhuǎn)運(yùn)物品： 病歷 影像學(xué)資料 其它特殊交班：手術(shù)室護(hù)士： 接收科室護(hù)士：手術(shù)清點(diǎn)記錄單姓名： 科室： 床號(hào)： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 藥物過(guò)敏史： 術(shù)前診斷： 手術(shù)間： 手術(shù)日期： 入室時(shí)間： 手術(shù)名稱： 出室時(shí)間： 物品名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)中加數(shù)關(guān)體腔前關(guān)體腔后縫

36、合皮膚后大紗布長(zhǎng)紗條小紗布紗條刀柄鑷子大彎小彎巾鉗蚊氏中彎針持剪刀刀片縫針帶針線牙簽手術(shù)標(biāo)本送病理檢查情況：備注：器械護(hù)士簽名： 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)護(hù)理記錄單基本信息科室床號(hào)病歷號(hào)姓名性別年齡手術(shù)日期 手術(shù)類型手術(shù)間過(guò)敏史手術(shù)開始時(shí)間麻醉時(shí)間手術(shù)結(jié)束時(shí)間離室時(shí)間術(shù)前診斷術(shù)后診斷手術(shù)名稱主刀醫(yī)生一助二助三助四助麻醉類型麻醉一喚醫(yī)生二喚三喚術(shù)前意識(shí)評(píng)估手術(shù)體位平臥位 左側(cè)臥位 右側(cè)臥位 截石位 坐位 俯臥位 其他電刀單極 雙極電刀功率電極板位置植入物名稱/型號(hào)/廠家術(shù)中用藥情況手術(shù)標(biāo)本數(shù)量手術(shù)標(biāo)本名稱術(shù)中監(jiān)測(cè)（全麻患者監(jiān)測(cè)見(jiàn)麻醉記錄單）時(shí)間神志體溫HR次/分R次/分收縮壓舒張壓用氧流速L/分氧飽

37、和度%mmHg術(shù)后物資清點(diǎn)及患者情況敷料正確 不正確（具體描述： ）縫針正確 不正確（具體描述： ）器械正確 不正確（具體描述： ）各種管路 皮片引流 傷口引流管 負(fù)壓引流 導(dǎo)尿管 其它皮膚完整性完整 受損（具體描述： ） 巡回護(hù)士： 洗手護(hù)士：體溫記錄單臨時(shí)醫(yī)囑單姓名： 科室： 床號(hào)： 病歷號(hào)： 日期時(shí)間醫(yī) 囑醫(yī)生簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行簽名第 頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名： 科室： 床號(hào)： 病歷號(hào)： 起 始停 止年月日時(shí)分醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名年月日時(shí)分醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名出院記錄科室： 病歷號(hào)：姓名： 入院日期：性別： 出院日期：年齡： 住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：醫(yī)

38、師簽名：主診醫(yī)師簽名：初 診美容皮膚科病歷門診病歷記錄（初診）就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 主 訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 既往史：外傷及手術(shù)史：無(wú) 有 高血壓病史：無(wú) 有 糖尿病史：無(wú) 有 心臟病史：無(wú) 有 肺病史：無(wú) 有 肝病史：無(wú) 有 腎病史：無(wú) 有 藥物、食物過(guò)敏史：無(wú) 有（注明藥物、食物名稱） 既往與本次就診相關(guān)醫(yī)療美容史： 無(wú) 有 瘢痕體質(zhì)：是 否其他： 個(gè)人史：目前服用藥物： 婚育史： 月經(jīng)史： 是否備孕： 專科檢查：體溫： 脈搏： 次/分 呼吸： 次/分 血壓： / mmHg（可附頁(yè)） 輔助檢查結(jié)果：（可附頁(yè)） 診斷： 治療方案： 注

39、意事項(xiàng)：（可附頁(yè)） 復(fù)診計(jì)劃： 就醫(yī)者確認(rèn)簽字： 醫(yī)師簽字：主診醫(yī)師簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日專科檢查單就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 皮膚檢測(cè)/評(píng)估： 皮膚分型：菲茨帕特里克 皮膚類型：中性 油性 干性 混合型皮膚質(zhì)地：良好 膚質(zhì)不良 敏感皮膚 毛孔粗大 凹坑、不平（編號(hào)/黏貼）數(shù)碼影像：門診病歷記錄（復(fù)診）就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 主 訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 對(duì)上次治療后評(píng)價(jià)： 滿意 一般 待改進(jìn) 不滿意： 目前服用藥物： 婚育史： 月經(jīng)史： 是否備孕： 專科檢查：體溫： 脈搏： 次/分 呼吸

40、： 次/分 血壓： / mmHg（可附頁(yè)） 輔助檢查結(jié)果：（可附頁(yè)） 診斷： 治療方案： 注意事項(xiàng)：（可附頁(yè)） 復(fù)診計(jì)劃： 就醫(yī)者確認(rèn)簽字： 醫(yī)師簽字：主診醫(yī)師簽字：簽字時(shí)間： 年 月 日光電儀器治療記錄單姓名： 科室： 床號(hào)： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 診斷： 治療部位： 麻醉方式：表麻 局麻 無(wú)序號(hào)日期儀器治療參數(shù)即時(shí)反應(yīng)療效評(píng)價(jià)就醫(yī)者簽字醫(yī)師簽字備注（即時(shí)反應(yīng)：1灰白、2霜白、3瘀點(diǎn)、4紅斑、5血管消失、6、血管變細(xì)、7水腫、8結(jié)痂、9水皰、10紫癜、11、其他）操作治療記錄單（第 次）就醫(yī)者姓名： 科室： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 診斷： 治療部位： 麻醉方式：表麻 局麻 無(wú)藥品（

41、名稱，劑量等）： 儀器/器械/耗材（名稱，劑量，標(biāo)簽黏貼）： 治療過(guò)程： 醫(yī)師簽字： 治療日期： 毛發(fā)移植專科檢查單就診時(shí)間： 年 月 日就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 頭發(fā)直徑：頭頂毛干 um 枕部毛干 um脫發(fā)（禿發(fā)）檢查情況：發(fā)際線：正常 上移 后退 稀疏 消失額顳角：正常 稀疏 后退頂部：正常 稀疏 禿發(fā)枕部：正常 稀疏 毛發(fā)細(xì)軟 卷曲疤痕（部位、數(shù)量、面積） 斑禿（部位、數(shù)量、面積） 全禿 普禿面部毛發(fā)檢查情況：眉毛 正常 稀疏 消失 睫毛 正常 稀疏 消失 鬢角、胡須 正常 稀疏 消失 上下唇 正常 稀疏 消失隱私部位：陰毛 正常 稀疏 消失 腋毛 正常 稀疏 消失根據(jù)

42、患者脫發(fā)情況，繪制出發(fā)際線圖形及種植區(qū)域（編號(hào)/黏貼）數(shù)碼影像：醫(yī)師： 年 月 日美容牙科病歷初診門診病歷記錄（初診）就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 主 訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 既往史：外傷/手術(shù)史：無(wú) 有 高血壓病史： 無(wú) 有 心臟病史： 無(wú) 有 糖尿病史： 無(wú) 有 肝 病 史： 無(wú) 有 肺 病 史： 無(wú) 有 腎 病 史： 無(wú) 有 血液疾?。?無(wú) 有 傳染病史： 無(wú) 有 家族遺傳史： 無(wú) 有 過(guò) 敏 史： 無(wú) 有（注明藥物、食物名稱） 目前服用藥物：無(wú) 有 月經(jīng)史： 婚育史： 是否備孕：是 否牙科病史 缺牙史 是 否充填治療史 是 否原因齲 齒

43、外 傷 先天性牙列不齊 牙周疾病材料： 銀汞 玻璃離子 樹脂最近一次充填治療日期：牙周病治療史牙周手術(shù) 是 否咬合調(diào)整 是 否修復(fù)治療史 義 齒 有 無(wú)RPD部位： 佩戴時(shí)間：FPD部位： 佩戴時(shí)間：預(yù)防治療史是 否周期：每 月/ 年上次預(yù)防治療距今 月/ 年是否有使用困難或不舒適的經(jīng)歷有無(wú)缺牙但不修復(fù)的原因：口腔衛(wèi)生宣教正畸治療 否 是 時(shí)間 年 年是否接受過(guò)口腔衛(wèi)生宣教 是 否是否做過(guò)菌斑染色 是 否治療意見(jiàn)：個(gè)人習(xí)慣刷牙： 次/天 分鐘/次牙線：是 否 漱口水：是 否 夜磨牙：是 否吸煙：煙齡 年 支/天以上內(nèi)容經(jīng)就醫(yī)者本人確認(rèn)，真實(shí)有效，完全符合本人真實(shí)情況。如有變化，及時(shí)告知醫(yī)生。

44、簽字確認(rèn)： 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分專科檢查： （可附頁(yè)） 治療前口內(nèi)數(shù)碼照片 編號(hào)： 輔助檢查：影像學(xué)檢查：小牙片 全景片 CBCT血常規(guī)： 凝血功能： 肝炎病毒： 梅毒： HIV： 其他：（可附頁(yè)） 診斷： 治療方案： 以上情況患者知情同意，并選擇方案 就醫(yī)者意見(jiàn)： 就醫(yī)者簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者授權(quán)親屬簽字： 關(guān)系： 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 主診醫(yī)生簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分處置： 醫(yī)囑： 主診醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 日 復(fù)診門診病歷記錄（復(fù)診）就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 主 訴（就診意愿）：

45、 現(xiàn)病史： 既往史： ?？茩z查：（可附頁(yè)） 口內(nèi)數(shù)碼照片 （ 治療中 治療后 ） 編號(hào)： 輔助檢查：（可附頁(yè)）治療后影像學(xué)檢查：小牙片 全景片 CBCT 診斷： 處置： 醫(yī)囑： 復(fù)診醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 日口腔檢查表就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 牙齒檢查：（牙齒編號(hào)標(biāo)注對(duì)應(yīng)情況）1 齲齒 2根尖周炎 3 殘根/殘冠 4松動(dòng)牙 5缺失牙 6阻生齒F已充填 C冠修復(fù) I種植體1.口腔衛(wèi)生情況 好 一般 較差 極差2.牙結(jié)石 無(wú) I度 II度 III度3.色素 無(wú) 較少 較多 4.牙齦牙周 5.咬合關(guān)系 6.唇舌及系帶 7.面部形態(tài)診斷： 治療建議：

46、 口腔衛(wèi)生指導(dǎo) 潔牙 氟保護(hù) 窩溝封閉充填治療（補(bǔ)牙） 根管治療 冠修復(fù) 牙齒矯正 醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 日美容中醫(yī)科病歷初診門診病歷記錄（初診）就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 主 訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 既往史：外傷及手術(shù)史：無(wú) 有 高血壓病史：無(wú) 有 糖尿病史：無(wú) 有 心臟病史：無(wú) 有 肺病史：無(wú) 有 肝病史：無(wú) 有 腎病史：無(wú) 有 藥物、食物過(guò)敏史：無(wú) 有（注明藥物、食物名稱） 既往與本次就診相關(guān)醫(yī)療美容史： 無(wú) 有 瘢痕體質(zhì)：是 否其他： 個(gè)人史：煙酒嗜好：無(wú) 有： 飲食偏嗜：無(wú) 有：（生冷 甜 辣 肥甘厚膩 其它： ）藥物、保健品服

47、用情況： 家族史：無(wú) 有 家族遺傳病史： 月經(jīng)史： 月經(jīng)周期：（正常 先期 后期 先后無(wú)定期） 經(jīng)量：（正常 少 多）經(jīng)色：（鮮紅 淡紅 黯紅） 血塊：（無(wú) 有） 痛經(jīng)：（無(wú) 有）婚姻史：未婚 已婚 離異 喪偶生育史：無(wú) 有： 子 女，生育時(shí)間： 治療期間是否備孕：否 是中醫(yī)四診：望診：面色：正常 異常： 皮損： （部位： 面積： cm2）體形：正常 異常： 舌診： 聞診：聲息：正常 異常： 氣味：正常 異常： 問(wèn)診：寒熱：正常 異常： 出汗：正常 異常： 飲食：正常 異常： 睡眠：正常 異常： 口渴：無(wú) 有： 二便：小便：正常 異常： 大便：正常 異常： 白帶：正常 異常： 情緒：正常 異常

48、： 其它： 脈診： 中醫(yī)體質(zhì)分型：平和質(zhì) 氣虛質(zhì) 陽(yáng)虛質(zhì) 陰虛質(zhì) 痰濕質(zhì) 濕熱質(zhì) 血瘀質(zhì) 氣郁質(zhì) 特稟質(zhì)?？魄闆r：（1）皮膚情況：皮膚類型： 中性 干性 油性 混合性 皮膚色素：P0 無(wú)色素沉著 P1 輕度色素沉著 P2 中度色素沉著 P3 重度色素沉著皮膚敏感：S0不敏感 S1 輕度敏感 S2 中度敏感 S3高度敏感皮膚皺紋：W0 無(wú)皺紋 W1輕度皺紋 W2 中度皺紋 W3明顯皺紋皮膚日光反應(yīng)：SR0日光反應(yīng)弱 SR1易曬紅 SR2易曬紅和曬黑 SR3易曬黑化妝品使用情況： （2）形體情況身高： cm 體重： kg BMI： 胸圍： cm 腰圍： cm 臀圍： cm 大腿： cm 小腿： c

49、m 手臂： cm輔助檢查： 診斷：中醫(yī)診斷：辨?。?辨證： 西醫(yī)診斷： 治療方案： 注意事項(xiàng)： 就醫(yī)者確認(rèn)簽字： 醫(yī)師簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日復(fù)診門診病歷記錄（復(fù)診）復(fù)診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號(hào)： 主訴（就診意愿）： 病情變化： 對(duì)上次治療后的療效評(píng)價(jià)：滿意 般 待改進(jìn) 不滿意： 目前服用藥物： 婚育史： 月經(jīng)史： 是否備孕：否 是治療方案： 注意事項(xiàng)： 就醫(yī)者確認(rèn)簽字： 醫(yī)師簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日知情同意書授權(quán)委托書就醫(yī)者姓名：性別：年齡： 歲病歷號(hào)：尊敬的就醫(yī)者及家屬：依照中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（中華人民共和國(guó)主席令 第二十一號(hào)）第

50、五十五條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等情況，并取得其書面同意”和病歷書寫基本規(guī)范（試行）第十條規(guī)定：“對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可有醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。”為切實(shí)保障患者的知情同意權(quán)和實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，敬請(qǐng)你們根據(jù)自己的實(shí)際情況，慎重考慮，選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療

51、風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等的被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。上述告知內(nèi)容本人已充分了解，經(jīng)慎重考慮，我確定：由本人作為病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等的被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。就醫(yī)者簽名：_ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分授權(quán) 作為本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等的被告知者，并全權(quán)代表本人簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書，被授權(quán)人的簽字視同本人的簽字。就醫(yī)者簽名：_ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分本人接受就醫(yī)者_(dá)的委托，同意代理行使該就醫(yī)者醫(yī)院醫(yī)療期間知情同意權(quán)和選擇權(quán)，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。被授權(quán)人簽名： 與就醫(yī)者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 身份證號(hào)碼： 簽字時(shí)間： 年 月

52、日 時(shí) 分上述告知內(nèi)容本人已充分了解，因就醫(yī)者 目前處于 狀態(tài)，不具備完全民事行為能力，作為其法定代理人，有權(quán)作為就醫(yī)者在醫(yī)院醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等的被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。法定代理人簽名：_與就醫(yī)者關(guān)系：_ _聯(lián)系電話：_身份證號(hào)碼： 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書就醫(yī)者姓名：性別：年齡： 歲病歷號(hào)：尊敬的就醫(yī)者、就醫(yī)者家屬（法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）：根據(jù)就醫(yī)者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議就醫(yī)者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但是就醫(yī)者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施： 特此告知可能出現(xiàn)的后果，請(qǐng)就醫(yī)者、就醫(yī)者

53、家屬（法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）認(rèn)真斟酌后決定。1.拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2.拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加就醫(yī)者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3.拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)就醫(yī)者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4.拒絕

54、或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用；5.拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。就醫(yī)者、就醫(yī)者家屬（法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）意見(jiàn)：我（或是就醫(yī)者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對(duì)我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對(duì)我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。就醫(yī)者簽名 簽字時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分如果就醫(yī)者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)

55、其授權(quán)的親屬在此簽名：就醫(yī)者授權(quán)親屬簽名 與就醫(yī)者關(guān)系 簽字時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽字時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分美容外科手術(shù)知情同意書就醫(yī)者姓名：性別：年齡： 歲病歷號(hào)：治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。醫(yī)生已告知我，可供選擇的其他治療方法有_等，通過(guò)醫(yī)師介紹，我已了解上述方法的優(yōu)缺點(diǎn)，我最終選擇的治療方案為： 。手術(shù)介紹： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)

56、，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.有關(guān)手術(shù)的情況：（1）我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足就醫(yī)者要求；（2）我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；（3）我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；（4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過(guò)敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；（5）我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手

57、術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2.我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：（1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。（2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。（3）瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。（4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。（5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。（6）任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何

58、所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。就醫(yī)者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療

59、廢物處理等。我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞一切后果自負(fù)。就醫(yī)者簽署意見(jiàn)： 就醫(yī)者簽名： 身份證號(hào)： 簽字時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分如果就醫(yī)者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患方意見(jiàn)： 就醫(yī)者授權(quán)親屬簽名： 與就醫(yī)者關(guān)系： 簽字時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知就醫(yī)者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了就醫(yī)者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名： 簽字時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分美容皮膚科治療知情同意書就醫(yī)者姓名：性別：年齡： 歲病歷號(hào)：治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因 ，需要在 麻醉下進(jìn)行治療。我的醫(yī)師已告知我，可供選擇的其

60、他治療方法有_等，通過(guò)醫(yī)師介紹，我已了解上述方法的優(yōu)缺點(diǎn)，我最終選擇的治療方案為： 。預(yù)期效果：治愈/改善疾病。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我 治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括 嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性： 4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。就醫(yī)者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要