重癥肌無(wú)力的介紹

1、重癥肌無(wú)力的介紹 重癥肌無(wú)力 重癥肌無(wú)力 乙酰膽堿受體抗體AChR-Ab介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴(lài)補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)肌肉接頭NMJ處傳遞障礙自身免疫性疾病MG病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體AChR臨床特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞呈波動(dòng)性肌無(wú)力活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重特點(diǎn)MGMG在一般人群中發(fā)病率為8-20 10萬(wàn)患病率為5010萬(wàn)估計(jì)我國(guó)應(yīng)有60萬(wàn)病人南方發(fā)病率較高 病因及發(fā)病機(jī)制電鰻電器官提取純化的AChR作為抗原與福氏完全佐劑免疫家兔成功地制成了MG的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力EAMG為MG的免疫學(xué)說(shuō)提供了有力的證據(jù)病因及發(fā)病機(jī)制EAMG模型Lewis大鼠血清可測(cè)到AC

2、hR-Ab證明該抗體結(jié)合部位就在突觸后膜AChR病因及發(fā)病機(jī)制免疫熒光法檢測(cè)EAMC的Lewis大鼠突觸后膜AChR數(shù)目大量減少證明MG的發(fā)病機(jī)制為體內(nèi)產(chǎn)生的AChR-Ab在補(bǔ)體參與下與AChR發(fā)生應(yīng)答足夠循環(huán)抗體能使80的肌肉AChR達(dá)到飽和經(jīng)由補(bǔ)體介導(dǎo)細(xì)胞膜溶解作用使AChR大量破壞導(dǎo)致突觸后膜傳遞障礙而產(chǎn)生肌無(wú)力病因及發(fā)病機(jī)制8090MG外周血檢測(cè)到AChR特異性抗體在其他肌無(wú)力中一般不易檢出因此對(duì)診斷本病有特征性意義病因及發(fā)病機(jī)制 MC患者中，胸腺幾乎都有異常10-15MG患者合并胸腺瘤約70患者有胸腺肥大淋巴濾泡增生AChR-Ab由B細(xì)胞在增生的胸腺中產(chǎn)生病因及發(fā)病機(jī)制在胸腺中已檢到

3、AChR亞單位的mRNA在正常和增生的胸腺中都能發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)”具有橫紋肌并載有AChR肌樣細(xì)胞表面的AChR構(gòu)型發(fā)生變化刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AChR-Ab病因及發(fā)病機(jī)制終板AChR抗原免疫原性的改變也是可能的誘發(fā)因素MG患者常合并其他自身免疫性疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性貧血和天皰瘡MG是一種自身免疫病病因及發(fā)病機(jī)制MG患者HLA基因型B8 、DR3 、DQB1的頻率較高提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān) 病 理約70成人型MG患者的胸腺不退化重量重，腺體有淋巴細(xì)胞增殖10MG患者的胸腺含有淋巴上皮細(xì)胞型的胸腺瘤 病 理50病例肌肉內(nèi)有淋巴細(xì)胞聚集其周?chē)行乃涝畹珶o(wú)周

4、圍血管受累少數(shù)病例，尤其是無(wú)胸腺瘤的患者有散在的肌纖維壞死伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)病理神經(jīng)肌肉接頭改變明顯突觸后膜皺褶喪失或減少突觸間隙加寬在殘余的突觸皺褶中用免疫化學(xué)方法可證實(shí)有抗體和免疫復(fù)合物存在臨床表現(xiàn) 女性多于男性 任何年齡組均可發(fā)病 40歲前女性患病率為男性的2-3倍 中年起病， 男性多 10歲前發(fā)病10%臨床表現(xiàn)起病隱襲首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹如眼瞼下垂、斜視和凝視重者眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限甚至眼球固定臨床表現(xiàn)瞳孔括約肌不受累雙側(cè)眼癥狀多不對(duì)稱(chēng)10歲以下小兒眼肌受損較為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)主要臨床特征受累肌肉呈病態(tài)疲勞連續(xù)收縮后發(fā)生嚴(yán)重?zé)o力甚至癱瘓休息后好轉(zhuǎn)晨輕暮重面肌，延髓肌等受累臨床表現(xiàn)面肌皺

5、紋減少，表情動(dòng)作困難閉眼和示齒無(wú)力連續(xù)咀嚼困難，進(jìn)食經(jīng)常中斷構(gòu)音障礙、飲水反嗆吞咽困難、聲音嘶啞或帶鼻音頸肌受損時(shí)抬頭困難肢體無(wú)力很少單獨(dú)出現(xiàn)一般上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端 臨床表現(xiàn)呼吸肌、膈肌受累咳嗽無(wú)力、呼吸困難重癥可因呼吸麻痹或繼發(fā)吸人性肺炎而死亡心肌偶可受累，常引起突然死亡臨床表現(xiàn)一般平滑肌和膀胱括約肌均不受累情緒波動(dòng)和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀藥理學(xué)特點(diǎn)膽堿酯酶抑制劑治療有效對(duì)箭毒類(lèi)藥物的超敏感性 臨床表現(xiàn) -危象 急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能即危象，發(fā)生后如不及時(shí)搶救可危及病人生命危象是MG死亡的常見(jiàn)原因 感染或手術(shù)如胸腺切除術(shù)可誘發(fā)危象 臨床分型 Osse

6、rman分型 被國(guó)內(nèi)外廣泛采用便于臨床治療分期和預(yù)后判斷臨床分型 I型：眼肌型15-20僅眼肌受累。A型：輕度全身型30進(jìn)展緩慢，無(wú)危象可合并眼肌受累對(duì)藥物敏感臨床分型B型：中度全身型 25骨骼肌和延髓部肌肉嚴(yán)重受累但無(wú)危象藥物敏感性欠佳。 臨床分型型：重癥急進(jìn)型 15癥狀危重，進(jìn)展迅速在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，危象藥效差胸腺瘤高發(fā)常需做氣管切開(kāi)或借助呼吸機(jī)輔助呼吸死亡率高。臨床分型 型：遲發(fā)重癥型(10)癥狀同型但從上述I類(lèi)發(fā)展為a，b型經(jīng)2年以上的進(jìn)展期逐漸發(fā)展而來(lái) ： MG的其他分型 青少年型和成人型：MG常見(jiàn)于20-40歲新生兒MG：約12MG母親的新生兒吸吮困難、哭聲無(wú)力、肢體癱瘓、呼

7、吸功能不全的典型癥狀生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀逐步改善直至完全消失臨床分型先天性MG：嬰兒期，少見(jiàn)，但癥狀嚴(yán)重藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療 實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿和腦脊液常規(guī)檢查均正常CT可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，常見(jiàn)于年齡大于40歲電生理檢查可見(jiàn)特征性異常實(shí)驗(yàn)室檢查3Hz或5Hz重復(fù)電刺激時(shí)約90全身型MG出現(xiàn)衰減反應(yīng)微小終板電位降低單纖維肌電圖顯示顫抖Jitter增寬或阻滯阻滯數(shù)目在MG肌肉中增加 正 常 M G 實(shí)驗(yàn)室檢查全身型 肌肉AChR-Ab檢測(cè)陽(yáng)性率為85-90一般無(wú)假陽(yáng)性一些眼肌型、胸腺瘤切除后緩解期患者甚至有嚴(yán)重癥狀者可能測(cè)不出抗體抗體滴度與臨床癥狀不一致臨床完全緩解的患者

8、其抗體滴度可能很高實(shí)驗(yàn)室檢查肌纖蛋白如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白抗體可見(jiàn)于85胸腺瘤患者是某些胸腺瘤最早表現(xiàn)抗核杭體、類(lèi)風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體多見(jiàn) 診斷及鑒別診斷根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀波動(dòng)性及晨輕暮重的特點(diǎn)診斷不難下述檢查有助于確診 診斷及鑒別診斷(1)疲勞試驗(yàn)Jolly試驗(yàn)：受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重 (2)高滴度AChR-Ab支持MC的診斷但正常滴度不能排除診斷其特異性可達(dá)99以上敏感性為88 診斷及鑒別診斷(3)神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查：常規(guī)檢查分別用低頻2-3Hz和5Hz和高頻10Hz以上重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)或面神經(jīng)如出現(xiàn)動(dòng)作電位波幅遞減10以上為陽(yáng)性約80MC患者于低頻刺激時(shí)

9、出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)應(yīng)在停用新斯的明24小時(shí)后檢查否則可出現(xiàn)假陰性 診斷及鑒別診斷 (4)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：新斯的明試驗(yàn)： 新斯的明1-2mg肌注，20分鐘后肌力改善為陽(yáng)性，可持續(xù)2小時(shí)，因其所需時(shí)間較長(zhǎng)，主要用于對(duì)肢體、呼吸肌的評(píng)估；可同時(shí)肌注阿托晶04mg以對(duì)抗新斯的明的毒蕈堿樣反應(yīng) 診斷及鑒別診斷騰喜龍Tensilon試驗(yàn)：騰喜龍10mg用注射用水稀釋至1m1，起始量2mg靜注，以后15秒加3mg，另15秒加5mg至總量10mg。30秒內(nèi)觀(guān)察肌力的改善，并持續(xù)數(shù)分鐘，癥狀迅速緩解為陽(yáng)性。由于見(jiàn)效快，該藥主要用于眼肌和其他頭部肌肉的評(píng)估 臨床需要與以下疾病進(jìn)行鑒別伴有口咽、肢體肌無(wú)力的疾病，如進(jìn)

10、行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化、神經(jīng)癥或甲亢引起的肌無(wú)力；其他原因引起的眼肌麻痹；眼肌痙攣偶見(jiàn)伴有輕度眼肌無(wú)力，但其眼瞼閉合力弱涉及上、下瞼。Lambert-Eaton綜合征：與MG的鑒別要點(diǎn)如表17-1：臨床需要與以下疾病進(jìn)行鑒別 (3)肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引起的神經(jīng)肌肉傳遞障礙，用新斯的明或騰喜龍后臨床癥狀也會(huì)改善。這些疾病都有明確的病史，如肉毒桿菌中毒有流行病史，其毒素作用在突觸前膜，影響NMJ傳遞功能，出現(xiàn)骨骼肌癱瘓；應(yīng)及時(shí)給予鹽酸胍治療，靜注葡萄糖和生理鹽水 治 療抗膽堿酯酶藥物 常用新斯的明吡啶斯的明安貝氯胺(酶抑寧)治療吡啶斯的明最常用副作用較小成人起始量60m

11、g口服，每4小時(shí)一次可根據(jù)臨床表現(xiàn)增加劑量若病人有飲食困難可在飯前30分鐘服藥如病人晨起行走困難可在起床前服長(zhǎng)效吡啶斯的明180mg 治 療抗膽堿酯酶藥物其毒蕈堿樣副作用腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等預(yù)先給予阿托品0。4mg可緩解其毒蕈堿癥狀阿托品過(guò)量可引起精神癥狀無(wú)證據(jù)表明兩藥合用比單藥治療效果更好治療抗膽堿酯酶藥物該藥療效雖好，但有局限性如眼肌型用藥后眼瞼下垂可改善但有些患者復(fù)視常持續(xù)存在全身型MG癥狀可明顯改善但難以消除病因治療腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)通常對(duì)所有年齡的中至重度MG病人特別是40歲以上的成年人有效不論其是否做過(guò)胸腺切除且較安全腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇

12、類(lèi)治療常同時(shí)合用抗膽堿酯酶藥常用于胸腺切除術(shù)的術(shù)前處理或因手術(shù)療效出現(xiàn)較晚胸腺切除術(shù)后的過(guò)渡期也可使用用此療法的病人應(yīng)攝人高蛋白、低糖并補(bǔ)充含鉀豐富的飲食，必要時(shí)需服用制酸藥目前采用的治療方法有三種病因治療腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)的治療方法有三種大劑量遞減隔日療法小劑量遞增隔日療法大劑量沖擊療法病因治療免疫抑制劑：激素治療半年內(nèi)無(wú)改善，應(yīng)考慮選用硫唑嘌呤成人初始劑量13mgkgd維持量3mgkgd也可用環(huán)磷酰胺免疫抑制劑治療與食物一起服用以防惡心需注意其骨髓抑制及感染易感性應(yīng)定期檢查血象一旦白細(xì)胞低于3X109 L 即停用還應(yīng)注意肝、腎功能 病因治療血漿置換：常用于胸腺切除的術(shù)前處理以避免或改善術(shù)后

13、呼吸危象也用于其他類(lèi)型的危象使絕大多數(shù)患者癥狀有程度不等改善療效可持續(xù)數(shù)日或數(shù)月該法安全，但費(fèi)用昂貴 病因治療免疫球蛋白：04gkgd靜脈滴注，連用5日療法用于各種類(lèi)型危象副作用有頭痛、感冒樣癥狀1-2天內(nèi)癥狀可緩解該法較血漿置換簡(jiǎn)單易行兩種療法在病情加重時(shí)都可使用 病因治療胸腺切除：全身型MG多適于做胸腺切除約80無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀也可消失或緩解胸腺切除胸腺切除術(shù)的療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)故該療法并非應(yīng)急治療盡管此手術(shù)較安全，但仍要慎重癥狀嚴(yán)重者一般不宜手術(shù)治療可增加死亡率胸腺切除兒童或年齡大于65歲患者手術(shù)指征應(yīng)個(gè)體化眼肌型除非有胸腺瘤一般不適合手術(shù)但有復(fù)視的眼肌型可考慮胸腺切除 危象的處理 一旦發(fā)生危象，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)立即氣管切開(kāi)，用人工呼吸器輔助呼吸 肌無(wú)力危象 膽堿能危象 反拗危象 危象的處理 肌無(wú)力危象 最常見(jiàn)，約1MG患者出現(xiàn)，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí)構(gòu)音障礙、吞咽困難和呼吸肌無(wú)力的患者易出現(xiàn)肌無(wú)力危象危象也常發(fā)生在肺部感染或大手術(shù)后 危象的處理 膽堿能危象cholinergic crisis抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致。患者肌無(wú)力加重，出現(xiàn)肌束震顫及毒蕈堿樣反應(yīng)靜注騰喜龍2mg如癥狀加重立即停用抗膽堿酯酶藥物，待藥物排出后應(yīng)重新調(diào)整劑量，或改用