醫(yī)學(xué)資料4第四節(jié)--肝硬化

1、 第三節(jié) 肝硬化精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日陳逸飛，聞名海內(nèi)外的華人畫(huà)家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。 精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日傅彪，著名演員。2005年死于原發(fā)性肝癌。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日正常肝臟肝硬化肝臟精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日1.概 念 一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病由于各種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用引起的廣泛肝細(xì)胞變性壞死,肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生及纖維化，造成嚴(yán)重的肝臟血液循環(huán)障礙和肝細(xì)胞的功能喪失。肝臟逐漸變硬變形而發(fā)展成為肝硬化。 一概 述精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎

2、下載2021/7/18 星期日精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 酒精中毒.病 因 病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國(guó)最常見(jiàn)國(guó)外居多123精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日. 其他因素.膽汁淤積循環(huán)障礙456精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日1、病毒性肝炎:乙型，丙肝最常見(jiàn)精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日2.酒精中毒: 每天攝入乙醇80g達(dá)10年以 上者，可因慢性酒精中毒發(fā)展為肝硬化飲酒的毫升數(shù)0.79 酒精度數(shù)=乙醇的克數(shù)精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日3.藥物和化學(xué)毒物精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日4.

3、膽汁淤積膽汁淤積 持續(xù)肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝硬化。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日5.循環(huán)障礙慢性心衰、縮窄性心包炎肝長(zhǎng)期淤血肝硬化肝細(xì)胞缺氧、壞死、結(jié)締組織增生6.其他因素：遺傳、營(yíng)養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 肝硬化起病隱匿，發(fā)展緩慢，可潛伏35年甚至10年以上。 1代償期 2、失代償期臨床特征精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀：疲乏無(wú)力、食欲減退為早期主要表現(xiàn)，惡心、厭油膩、腹脹、腹瀉，上腹隱痛，癥狀間歇出現(xiàn)體

4、征：消瘦，肝、脾輕度腫大，輕度壓痛，表面光滑，質(zhì)偏硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功基本正常精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 2失代償期主要表現(xiàn) （1）肝功能減退的表現(xiàn)（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 臨床特征精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日肝功能減退（1）全身表現(xiàn)可有不規(guī)則熱，消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗無(wú) 光澤（肝病面容）。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（2）消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐* ；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。 原因： 門V高壓胃腸道瘀血水腫 消化吸收

5、障礙 腸道菌群失調(diào) 半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日黃疸精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日凝血因子減少脾功能亢進(jìn)毛細(xì)血管脆性增加出血貧血胃腸道紫癜（3）出血傾向和貧血營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙胃腸失血 脾功能亢進(jìn)失代償精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日肝硬化失代償期的皮膚紫癜精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日蜘蛛痣男性乳房發(fā)育（4）內(nèi)分泌紊亂1）雌激素、雄激素和糖皮質(zhì)激素 男性性功能減退、乳房發(fā)育； 女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、

6、不孕； 部分病人可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌2）醛固酮和抗利尿激素尿少、水腫，促進(jìn)腹水形成失代償精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日蜘蛛痣精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日肝掌精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日肝 掌蜘蛛痣內(nèi)分泌功能紊亂腹水失代償精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（1）脾大：一般呈輕中度腫大，晚期脾大伴脾功能亢進(jìn)，外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板均減少失代償2.門靜脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)：脾大 、側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放、腹水精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗

7、糙食物機(jī)械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。 腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見(jiàn)迂曲的靜脈。 痔靜脈擴(kuò)張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。 2.門靜脈高壓癥精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 3）腹水 腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時(shí)病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日蛙腹臍疝腹水精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日腹水病人精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載

8、2021/7/18 星期日（3）肝臟體征： 早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)地稍硬。 晚期縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；一般無(wú)壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時(shí)可有壓痛與叩擊痛。 身體狀況精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥 2.肝性腦病：最嚴(yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.原發(fā)性肝癌 6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 7.肝肺綜合征精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（1）上消化道出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常突然發(fā)

9、生原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛表現(xiàn)：嘔血、黑便，出血性休克 或誘發(fā)肝性腦病并發(fā)癥精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎并發(fā)癥精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（2）肝性腦病 晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥， 最常見(jiàn)的死亡原因， 表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝障礙。常見(jiàn)誘因：上消化道出血、攝入過(guò)多含氮物質(zhì)、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。并發(fā)癥精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日(3)感染 原因：抵

10、抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎：主要致病菌為革蘭陰性菌，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（4）肝腎綜合癥 （功能性腎衰竭） 特征：少尿或無(wú)尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥并發(fā)癥短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛腹水呈血性不明原因發(fā)熱（5）原發(fā)性肝癌考慮精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（6）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水 低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿、繼發(fā)性醛固酮，可誘發(fā)肝性腦病并發(fā)癥精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日（1）血常規(guī)：代償

11、期多正常，失代償期有不同程度貧血合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。（2）肝功能：失代償期轉(zhuǎn)氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白降低或倒置（3）腹水檢查:一般為漏出液（4）影像學(xué)檢查:食管靜脈曲張呈蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀缺損；胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損輔助檢查精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日5.內(nèi) 鏡: 直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等， 對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療6.腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日診斷精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日治

12、療要點(diǎn)目前無(wú)特效治療，應(yīng)重視早診斷，針對(duì)病因治療。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日 一般治療休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù) 代償期可參加輕體力工作,減少活動(dòng)量失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量 大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難精品醫(yī)學(xué)資料 歡迎下載2021/7/18 星期日一般治療飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚(yú)、雞肉、豬瘦肉為主 維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc限制水鈉：有腹水者NaCl 1.22g