重癥急性胰腺炎診治指南

1、重癥急性胰腺炎診治指南 臨床診斷 一、重癥急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有臟器功能障礙， 或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者， 或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊， 偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Gullen征）。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙， 也可伴有嚴重的代謝功能紊亂， 包括低鈣血癥（血鈣）。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法， B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHE 評分8分。BaLthanzar CT分級系統(tǒng)級。 二、暴發(fā)性急性胰腺炎 在重癥急性胰腺炎患者中， 凡在起病72小時

2、內經正規(guī)非手術治療（包括充分液體復蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙者， 可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險， 非手術治療常不能奏效， 常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。嚴重度分級 重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為級， 伴有臟器功能障礙者為級， 其中72小時內經充分的液體復蘇， 仍出現(xiàn)臟器功能障礙的級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。病程分期 全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程。 1.急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。 2.全身感染期：發(fā)病2周-2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。 3.殘余感染期：時間為發(fā)病

3、2-3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良， 存在后腹膜或腹腔內殘腔，常常引流不暢， 竇道經久不愈， 伴有消化道瘺。局部并發(fā)癥 一、急性液體積聚 發(fā)生于胰腺炎病程的早期， 位于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W檢查發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收， 少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。 二、胰腺及胰周組織壞死 指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死， 伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否， 又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后， 壞死區(qū)的增強度不超過50Hu（正常區(qū)的增強為50-100Hu）。壞死感染的

4、特點是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征， 增強CT證實壞死病灶存在， 有時可見氣泡征。 包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。 三、急性胰腺假性囊腫 指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)， 多數(shù)通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形， 囊壁清晰。 四、胰腺膿腫 發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。膿毒綜合征是其最常見 的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以

5、后。有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。治療 一、根據(jù)病程分期選擇治療方案（一）急性反應期的處理 1.針對病因的治療： （1）膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有無膽道梗阻病變凡伴有膽道梗阻者，一定要及時解除梗阻。首選作經纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無阻塞。胰腺受累明顯者需要可加作小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。 若無膽道梗阻者先行非手術治療，待病情緩解盡早進行進一步診斷和治療。膽源性的病因有時很隱蔽，如膽

6、泥阻塞， 需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對于非手術治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。 （2）高血脂性急性胰腺炎：近年來明顯增多， 因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油 易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時間內降至以下。這類患者要限用脂肪乳劑， 避免應用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術有血脂吸附和血漿置換。 （3）酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急

7、性胰腺炎的可能致病機制， 強調減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。 （4）其他病因；對于其他能發(fā)現(xiàn)的病因，也要及時針對病因治療，如高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進有關， 需要作降鈣治療和相應的甲狀旁腺手術。對于病因不明者，在按病程分期選擇相應治療的同時，仔細觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。 2.非手術治療 （1）液體復蘇、維持水電解質平衡和加強監(jiān)護治療。 由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮， 又由于毛細血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測CVP或PWCP及HCT作為指導， 進行擴容，并要注意晶體膠體比例， 減少組織間隙液體儲留。應注

8、意觀察尿量和腹內壓的變化，同時注意維護機體的氧供和內臟功能監(jiān)測。 (2)胰腺休息療法， 如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。 (3)預防性抗生素應用；主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位， 應采用能通過血胰屏障的抗生素，如唆諾酮類、頭抱他啶、碳氫酶烯類及甲硝哇等。 （4）鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。 （5）中藥生大黃15g， 胃管內灌注或直腸內滴注，每日2次。中藥皮硝全腹外敷，500g，每日2次。 （6）預防真菌感染；可采用氟康唑。 （7）營養(yǎng)支持；在內環(huán)境紊亂糾正后， 在腸功能恢復前， 可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復，就要早期進行腸內營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況， 選用合適的配方、

9、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應。 3.早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征： 在早期進行正規(guī)的非手術治療包括充分液體復蘇和去除病因治療的同時，密切觀察臟器功能變化，如果臟器功能障礙呈進行性加重，即可及時判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎， 需要爭取早期手術引流，手術方式盡量簡單以渡過難關。若患者無手術條件，需要積極創(chuàng)造，包括應用機械通氣改善機體氧供，應用血濾糾正內環(huán)境紊亂的危象等。 腹腔內壓（IAP）， 增加到一定程度， 一般來講， 當IAP25cmH2o時， 就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（ACS）。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。腹腔內壓測定

10、的簡便、實用方法是經導尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作0為點， 排空膀朧后，通過導尿管向膀胱內滴入100ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP 。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內壓，方法包括腹腔內引流、腹膜后引流以及腸道內減壓，需要酌情選用。 4.治療中出現(xiàn)壞死感染者應中轉手術治療： 在正規(guī)的非手術治療過程中，若懷疑有感染時，則要作CT掃描， 判斷有困難時可以CT在導引下作細針穿刺抽吸術(FNA)，以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者， 或CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌者， 均可判為壞死感染，應立即轉手術

11、治療。 手術方法為胰腺感染壞死組織清除術及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜后壞死組織清除及引流。對于有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸營養(yǎng)性造屢。必要時切口部分敞開。（二）全身感染期的治療 1.根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗， 選擇敏感的抗生素。 2.結合CT臨床征象作動態(tài)監(jiān)測，明確感染灶所在部位。 在急性炎癥反應期過后，體溫再度上升或者高熱不降， 要懷疑壞死感染或胰腺膿腫的出現(xiàn)，要作CT掃描?；颊叱霈F(xiàn)明顯膿毒綜合征，排除導管感染等因素， CT掃描見胰腺或胰周有壞死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依賴CT氣泡征，或細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌， 而做出壞死感染或胰腺膿腫的

12、臨床判斷。 對感染病灶，進行積極的手術處理是控制感染的關鍵之一。對壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要作壞死組織清除引流術，術后持續(xù)灌洗， 有時需要再次清創(chuàng)對胰腺膿腫可以采用手術引流或經皮穿刺引流，但要密切注意引流情況，若引流不滿意，應及時作手術引流對有胰外后腹膜腔侵犯者，應作相應腹膜后壞死組織清除及引流，或經腰側作腹膜后引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。 3.警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B。 4.注意有無導管相關性感染。 5.繼續(xù)加強全身支持治療，維護臟器功能和內環(huán)境穩(wěn)定。 6.在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復一定要在病情緩解后逐步進行。 7.如果出現(xiàn)消

13、化道屢瘺，則需要根據(jù)屢的類型采用相應的處理措施。十二指腸瘺可采用三腔管低負壓持續(xù)灌洗引流，有自愈的可能；結腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結腸造瘺還納。 8.如果術后出現(xiàn)創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還是肉芽出血。對血管性出血需要通過手術止血， 由于組織和血管往往較脆，可以用1/2弧的小圓針或者4-6個“ 0” 的無損傷血管縫線扎止血；對壞死感染出血需要一邊清除壞死組織，一邊止血；肉芽出血無需手術處理。同時做好凝血機制的監(jiān)測和糾正。 （三）殘余感染期的治療 1.通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關系， 注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。 2.繼續(xù)強化全身支持

14、療法，加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營養(yǎng)。 3.及時作殘腔擴創(chuàng)引流，對不同消化道屢作相應的處理。 二、局部并發(fā)癥的治療原則 1.急性液體積聚多會自行吸收，無需手術，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內作腹部大面積外敷， 每天更換兩次。 2.胰腺及胰周組織壞死壞死感染，需作壞死組織清除術加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術治療，但是癥狀明顯，加強治療無效者應作手術處理；對于包裹性壞死感染， 需要做壞死組織清除術加局部灌洗引流。 3.急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑6cm， 無癥狀， 不作處理， 隨防觀察若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染，則需要手術引流或經皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢， 則改行手術引流：囊腫大于6c