助產(chǎn)技術(shù)樣表-附件1

1、.PAGE ：.；北京市助產(chǎn)技術(shù)審批相關(guān)文本表樣北 京 市 衛(wèi) 生 局目 錄母嬰保健技術(shù)效力人員考核審批表3母嬰保健技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)懇求表7母嬰保健技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)懇求登記書8醫(yī)療保健機構(gòu)助產(chǎn)技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)懇求受理通知27母嬰保健技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)同意書28醫(yī)療保健機構(gòu)懇求母嬰保健技術(shù)效力工程變卦登記注冊書29醫(yī)療保健機構(gòu)懇求母嬰保健技術(shù)效力工程注銷登記書34醫(yī)療保健機構(gòu)懇求母嬰保健技術(shù)效力工程注銷登記受理通知39核準醫(yī)療保健機構(gòu)母嬰保健技術(shù)效力注銷登記通知40表1母嬰保健技術(shù)效力人員考核審批表懇求人姓名_懇求母嬰保健技術(shù)效力工程_執(zhí)業(yè)機構(gòu)稱號_填 表 時 間 年 月 日證 書 編 號北京市衛(wèi)

2、生局表1-2一技術(shù)人員簡況姓名性別年齡照 片任務(wù)單位學(xué)歷畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校所學(xué)專業(yè)技術(shù)?？萍夹g(shù)職稱目前從事專業(yè)崗位起始年限專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷 專業(yè)技術(shù)工作簡歷表1-3二法律法規(guī)知識及專業(yè)根本實際、根本操作考核記錄考核工程考核成果主考單位主考人員簽名表1-4三單位及衛(wèi)生行政部門審核意見單位意見 單位蓋章?lián)稳撕炞?年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見單位蓋章?lián)稳撕炞?年 月 日表2母嬰保健技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)懇求表助產(chǎn)技術(shù)效力被懇求機關(guān)：懇求單位稱號：地 址：機 構(gòu) 類 別：一切制方式：法 人：聯(lián) 系 人： 聯(lián)絡(luò)：懇求技術(shù)效力工程注明級別提交文件目錄：1234懇求單位： 章年 月 日表3母嬰保健技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)

3、懇求登記書助產(chǎn)技術(shù)效力懇求單位： 章法定代表人： 章醫(yī)療保健機構(gòu)代碼登記號機構(gòu)性質(zhì)：懇求日期： 年 月 日同意文號： 字 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制表3-1填 表 說 明1此登記書為醫(yī)療保健機構(gòu)向行政答應(yīng)機關(guān)懇求母嬰保健技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)證助產(chǎn)技術(shù)效力時公用。2醫(yī)療機構(gòu)代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991第6號文件及市、區(qū)縣衛(wèi)生局的有關(guān)規(guī)定填寫。 3表32：一切制方式、隸屬關(guān)系、效力對象，要在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填寫一個號碼。 4表3-2：法定代表人是指，醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人位置者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)假設(shè)無法人位置，那么填寫具有法人位置的主管單位的法定代表人姓名。5表3-3

4、：在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“方式填報。凡在第一級科目下設(shè)置二級學(xué)科專業(yè)組的，應(yīng)填報到所列二級科目，未劃分二級學(xué)科專業(yè)組的，只填報到一級效力科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17為必填工程，其它為選填工程。6.表3-4：婦產(chǎn)科、兒科、檢驗科、醫(yī)技科室、護理專業(yè)工程為必填工程，其它為選填工程。7.表3-5：只填寫從事助產(chǎn)技術(shù)效力且獲得的技術(shù)人員。8.表3-6、3-7、3-8按照中的附件2的規(guī)范填寫。9.表3-9要求三名以上具有婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師以上職稱，由各區(qū)縣衛(wèi)生行政部門認可的人員簽字，為有效。表3-2 一醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)稱號機構(gòu)評審?fù)獾燃墸?級 等登記號醫(yī)療機構(gòu)代碼 一切

5、制方式1全民2集體3中外合資協(xié)作4股份制5股份協(xié)作制6其他 隸屬關(guān)系： (1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地域盟屬(4)省轄市區(qū)、關(guān)系 地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他9.1部隊9.2高校9.3廠礦、企業(yè) 主管單位稱號：效力對象：(1)社會 (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會+境外人員 機構(gòu)地址： 郵政編碼法定代表人姓名 性別 男女主要負責人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷效力方式 門診 住院 社區(qū)母嬰保健 其他總床位數(shù)： 產(chǎn)科床位數(shù)：備注表3-3二醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰

6、保健技術(shù)效力科室設(shè)置情況表請在中劃“代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01 婦女保健科 06. 內(nèi)科01.01 青春期保健 01.02 圍產(chǎn)期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 婦女心思行為 08. 眼科01.05 婦女營養(yǎng)01.06 女職工職業(yè)保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 兒童保健科02.01 集體兒童保健 11. 皮膚科02.02 兒童生長發(fā)育02.03 兒童營養(yǎng) 12. 精神科02.04 兒童心思行為02.05 兒童五官保健 13. 傳染科02.06 兒童康復(fù)02.07 其它 14. 麻醉科(手術(shù)室) 03 婚檢?？?15. 醫(yī)學(xué)檢

7、驗科03.01 男性婚檢 15.01 常規(guī)檢驗03.02 女性婚檢 15.02 生化檢驗03.03 宣教室 15.03 內(nèi)分泌檢驗03.04 咨詢室 15.04 臨床免疫04. 婦產(chǎn)科 15.05 遺傳檢驗:細胞檢驗、分子檢驗04.01 婦科 15.06 其他04.02 產(chǎn)科 04.03 方案生育 16. 病文科04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖安康 17. 醫(yī)學(xué)影像科04.06 其它 17.01 X線診斷專業(yè) 17.02 超聲診斷專業(yè)05. 兒科 17.03 心電診斷專業(yè)05.01 新生兒急救 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.02 小兒傳染病 17.05 神經(jīng)肌肉圖專業(yè)05.03

8、小兒消化 17.06 其它05.04 小兒呼吸 05.05 小兒心臟病 18. 中醫(yī)科05.06 小兒腎病 05.07 小兒血液病 19. 其它05.08 小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09 小兒內(nèi)分泌05.10 小兒遺傳病05.11 小兒免疫05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治05.13 其它 表3-4 三人員情況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 人女 人女 人女 人女 人男 人男 人男 人男 人男 人婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒科

9、主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主治技師技 師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主治技師護 師護 士護理員表3-5 四從事助產(chǎn)技術(shù)效力專業(yè)技術(shù)人員情況姓 名性 別年 齡職 稱職 務(wù)學(xué) 歷從事婦產(chǎn)科專業(yè)年限懇求助產(chǎn)技術(shù)崗位醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證有劃能否有接生30例的閱歷有劃能否接受助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)表3-6五懇求開展助產(chǎn)技術(shù)效力相關(guān)房屋情況房屋設(shè)置有、無 面積m2合格、不合格備注分娩區(qū)總面積規(guī)劃緩沖區(qū)面積更衣室換鞋處污染區(qū)衛(wèi)生間污物處置間

10、清潔區(qū)刷手間器械室待產(chǎn)室辦公室無菌敷料間無菌區(qū)分娩室總面積分娩室房間數(shù)手術(shù)室房間墻面污物通道上下水道電源設(shè)備產(chǎn)科門診診室房間數(shù)宣教場所后診場所高危孕產(chǎn)婦門診其他房屋母嬰同室面積新生兒沐浴室待產(chǎn)、分娩產(chǎn)后涵養(yǎng)病室表3-7 六懇求從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注基本裝備待產(chǎn)床產(chǎn)床照明燈應(yīng)急燈敷料柜器械臺推車擔架嬰兒床鵝頸燈通訊設(shè)備急救藥品柜調(diào)溫設(shè)備控濕設(shè)備消毒手套、口罩計算機消毒設(shè)備 紫外線燈刷手設(shè)備器械初步清洗消毒處置設(shè)備空氣消毒凈化設(shè)備常規(guī)消毒設(shè)備污物回收設(shè)備利器盒污物桶表3-7 六懇求從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注診斷測量用具類體重計聽診器立式血壓計體溫

11、計嬰兒磅稱軟尺骨盆丈量器多普勒胎心儀額頭式聽診器集血器時鐘嬰兒身長丈量器胎心監(jiān)護儀婦產(chǎn)科公用彩超治療器械類會陰沖洗設(shè)備產(chǎn)包導(dǎo)尿包側(cè)切縫合包刮宮包內(nèi)診包注射器電動吸引器胎頭吸引器各種產(chǎn)鉗穿顱表3-7 六懇求從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注治療器械類碎顱等毀胎器械靜脈切開包深靜脈血管穿刺包氧氣瓶袋吸氧安裝輸液泵輸液架沙袋上下葉拉鉤宮頸鉗卵圓鉗刮匙開口器舌墊壓舌板宮紗新生兒氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰管新生兒復(fù)蘇囊給氧面罩新生兒喉鏡新生兒低壓吸引器臍靜脈插管包新生兒輻射臺新生兒搶救臺新生兒轉(zhuǎn)運車表3-7 六懇求從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注醫(yī)院共用設(shè)備高分辨率的B超心電監(jiān)

12、護儀麻醉機心電圖機床旁X光機成人氣管插管設(shè)備呼吸機兒童型呼吸機藍光箱電冰箱恒溫箱消毒室超聲清洗設(shè)備壓力滅菌設(shè)備安康教育根本設(shè)備血、尿、便常規(guī)檢查設(shè)備全套生化檢查設(shè)備全套免疫檢查設(shè)備細菌病毒培育設(shè)備測定血型、配血、輸血的設(shè)備有效消毒設(shè)備供氧設(shè)備搶救監(jiān)護設(shè)備急救車急救表3-7 六懇求從事助產(chǎn)技術(shù)相關(guān)設(shè)備情況設(shè)備分類有、無數(shù) 量備 注其他科室設(shè)備產(chǎn)科門診獨立檢查床母嬰同室調(diào)溫設(shè)備新生兒沐浴室調(diào)溫和供熱水的設(shè)備表3-8 七懇求從事助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療保健機構(gòu)急救藥品根本情況藥品類別藥品有無及數(shù)量能否在有效期內(nèi)是劃能否規(guī)范擺放是劃備 注宮縮藥心血管系統(tǒng)藥物解痙藥降壓藥升壓藥鎮(zhèn)靜藥利尿藥止血藥括容藥糾酸藥麻醉藥全

13、血或成份血其他藥物表3-9 八懇求從事助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療保健機構(gòu)助產(chǎn)技藝情況考核工程考核情況主考單位主考人員簽字正常陰道分娩接生會陰側(cè)切胎頭吸引術(shù)人工剝離胎盤術(shù)胎盤殘留刮宮術(shù)陰道I或?qū)m頸裂傷修補術(shù)人工破膜正確丈量及估計產(chǎn)后出血量輸液技術(shù)高危妊娠篩查、初步處置及轉(zhuǎn)診技術(shù)難產(chǎn)的識別、緊急處置及轉(zhuǎn)診技術(shù)產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、處置與轉(zhuǎn)診技術(shù)妊娠高血壓綜合征的診斷與轉(zhuǎn)診技術(shù)新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)及高危新生兒轉(zhuǎn)診技術(shù)簡單的軟產(chǎn)道損傷的處置技術(shù)正確繪制產(chǎn)程圖產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心聽診、羊水異常的識別等正確的消毒技術(shù)交代病情和咨詢指點技術(shù)頭盆不稱和產(chǎn)程異常的診斷、鑒別診斷技術(shù)人工剝

14、離胎盤術(shù)、胎盤殘留刮宮術(shù)會陰/陰道II以上或?qū)m頸復(fù)雜裂傷修補術(shù)異位妊娠手術(shù)胎頭吸引術(shù)產(chǎn)鉗術(shù)表3-9 八懇求從事助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療保健機構(gòu)助產(chǎn)技藝情況考核工程考核情況主考單位主考人員簽字內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)臀位牽引術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)穿顱術(shù)人工破膜靜脈切開術(shù)子宮次全切或全切術(shù)等技術(shù)各種催、引產(chǎn)手術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處置高危妊娠和高危新生兒的診斷、鑒別診斷、監(jiān)測及處置技術(shù)新生兒窒息復(fù)蘇含氣管插管及并發(fā)癥的搶救孕產(chǎn)婦危重急癥的快速診斷、初步搶救技術(shù)轉(zhuǎn)診前的處置和轉(zhuǎn)診過程中的陪護技術(shù)胎兒疾病診斷及監(jiān)護技術(shù)：如先天缺陷的產(chǎn)前篩查及或診斷、宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷、胎兒生長發(fā)育及成熟度監(jiān)測、宮內(nèi)缺氧的監(jiān)測新生兒窒息復(fù)蘇含氣管插管及并發(fā)

15、癥的搶救孕產(chǎn)婦危重急癥的快速診斷和搶救接受各種疑問危重病人的會診、轉(zhuǎn)診表3-10 提交文件、證件和上級主管部門意見登記提交的文件、證件稱號懇求助產(chǎn)技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng) 上級主管部門簽署意見上級主管部門簽署意見 年 月 日 章表3-11 審核、主管指點意見、局長核批審核人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日表3-12 助產(chǎn)技術(shù)審批核準登記事項醫(yī)療機構(gòu)代碼登記號醫(yī)療保健機構(gòu)類別：稱號：地址： ： 法定代表人：一切制方式：效力對象：效力方式：懇求技術(shù)效力審批工程：(注明助產(chǎn)技術(shù)級別)核準技術(shù)效力答應(yīng)工程：(注明助產(chǎn)技術(shù)級別)表3-13核發(fā)及歸檔、公告情況

16、同意文號： 核準日期：領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理員簽字： 年 月 日情況記錄技術(shù)效力登記、公告、刊登醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健 記錄人簽字： 年 月 日備 注表4醫(yī)療保健機構(gòu)助產(chǎn)技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)懇求受理通知存根 編號：他單位收悉，經(jīng)審查贊同受理。 經(jīng)手人：年 月 日_醫(yī)療保健機構(gòu)助產(chǎn)技術(shù)執(zhí)業(yè)答應(yīng)懇求受理通知： 編號：年 月 日報我局收悉，經(jīng)審查贊同受理。 經(jīng)手人：年 月 日表5母嬰保健技術(shù)效力執(zhí)業(yè)答應(yīng)同意書同意文號： 字 第 號： 經(jīng)審核贊同開展以下技術(shù)效力工程 1. 2. 3. 4. 5. 6.7.本同意書有效期自 年 月 日起，至 年 月 日止 同意機關(guān)： 章

17、 年 月 日表6 同意文號： 字 第 號醫(yī)療保健機構(gòu)懇求母嬰保健技術(shù)效力工程變卦登記注冊書醫(yī)療保健機構(gòu)稱號 章登 記 號醫(yī)療保健機構(gòu)代碼 法定代表人 章 懇求日期 年 月 日北京市衛(wèi)生局制表6-1懇求變卦登記事項項 目原核準登記事項懇求變卦登記事項醫(yī)療機構(gòu)稱號：地 址：法定代表人：一切制方式：服 務(wù) 方 式：助產(chǎn)技術(shù)效力等級：服 務(wù) 項 目：其他變卦事項：表6-2 提交文件、證件及上級主管部門意見懇求變卦登記提交文件、證件懇求變卦登記理由 法定代表人簽字：年 月 日醫(yī)療保健機構(gòu)地址： 聯(lián)絡(luò)人： ：上級主管部門簽署意見 年 月 日章表6-3受理、審查、核準醫(yī)療保健機構(gòu)母嬰保健技術(shù)效力變卦登記受理

18、人員意見受理通知編號： 簽字： 年 月 日審查人員意見簽字： 年 月 日表6-4核準變卦登記事項登記號：核 準 變 更 后 登 記 事 項單位稱號 單位地址 法定代表人主要擔任人一切制方式床位產(chǎn)科張婦科張方案生育張門診方案生育術(shù)后休憩室張藥物流產(chǎn)察看室張分娩室面積m2方案生育手術(shù)室面積m2效力工程：主審人員意見 簽字 年 月 日主管指點意見 簽字 年 月 日局長核批 簽字 年 月 日表7同意文號： 字 第 號醫(yī)療保健機構(gòu)懇求母嬰保健技術(shù)效力工程注銷登記書醫(yī)療保健機構(gòu)稱號 章登記號醫(yī)療保健機構(gòu)代碼 法定代表人： 章懇求日期： 年 月 日 北京市衛(wèi)生局制表7-1一懇求事項登記稱號地址一切制方式登記號醫(yī)療保健機構(gòu)代碼效力方式母嬰保健技術(shù)效力項 目懇求注銷登記事項理 由法定代表人擔任人簽字： 年 月 日上級主管部門意見年 月 日章表7-2二提交文件、證件辦理注銷登記提交文件證件醫(yī)療保健機構(gòu)送交許可證副本情況登記號送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日 年 月 日備注表7-3三受理、審查、核準注銷登記受理人員意見受理通知書編號：簽字： 年 月 日審查人員意見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長核準簽字： 年 月 日表7-4四歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案