老年人合理用藥和預(yù)防不良反應(yīng)

1、老年人合理用藥和預(yù)防不良反應(yīng) 一、何謂合理用藥 二、為何合理用藥 三、怎樣合理用藥 四、如何預(yù)防藥物不良反應(yīng) 醫(yī)師治病三大武器藥物手術(shù)刀語言 安全：合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)愈小愈好 有效：合理用藥的目的，以遠(yuǎn)期預(yù)后為中心 四大要素 適當(dāng)：合理用藥的要求，貫穿用藥始終 適當(dāng)病人， 適當(dāng)藥物，適當(dāng)途徑，適當(dāng)時(shí)間， 適當(dāng)劑量， 適當(dāng)療程，適當(dāng)目的 經(jīng)濟(jì)：堅(jiān)持治療的基礎(chǔ) 合理用藥 安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)的使用藥物一、何謂合理用藥二、為何合理用藥（一）濫用藥物已成為看病貴的重要原因中國衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)1990743億元20004764億元藥費(fèi)占衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)比例英國13.8%美國8.8%加拿大13.5%中國5060%10

2、年6+倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)幅度濫用藥已成為我國醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的主要原因 抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥、補(bǔ)藥、激素 上海 抗生素占總費(fèi)用1/3 無證據(jù)、無適應(yīng)癥的濫用藥占4050% 抗生素使用率 門診3040% 住院5070% WHO 一半的中國患者使用了抗生素，而真正需 要抗生 素者僅占1/4。就不必要使用的第三 代頭孢菌素一項(xiàng)，每年浪費(fèi)7億元人民幣 美國一項(xiàng)調(diào)查 30%-40%手術(shù)是不該做的 60%藥物療效是機(jī)體防御機(jī)制發(fā)揮作用 10%藥物被證實(shí)真正有效（二）藥源性疾病是當(dāng)今人類主要死因 治療疾病 占常見病8% 導(dǎo)致疾病藥原性疾病 輕者停藥消失 重者導(dǎo)致死亡全球每年死亡病例中，1/3與藥

3、物不良反應(yīng)有關(guān)美國每年萬人死于藥源性疾病，居死因第四位我國每年萬死于藥源性疾病，比27種法定傳染病死亡總數(shù)高10倍藥物不良反應(yīng)已成為全球的一大公害藥物是一把雙刃劍住院總數(shù)/年ADR入院重癥ADR死亡費(fèi)用2000 5000萬人250萬人50萬人19萬人*40億200913250萬人660萬人130萬人50萬人96億治病是藥，致命也是藥（三）老年人是藥物不良反應(yīng)的主要受害者老年人占總?cè)丝诘?0+%，但占醫(yī)院就診人數(shù) 50%住院人數(shù) 39%醫(yī)療費(fèi)用 50%藥物消耗 40%藥物不良反應(yīng) 1/3ADR入院1530%ADR致死者 51%老年人 醫(yī)療主要消費(fèi)者 藥物不良反應(yīng)的主要受害者 老年人藥物不良反應(yīng)三

4、大弱勢(shì)群體 孕婦 兒童增齡性變化 對(duì)ADR易感性 ADR 老年人病多共存 多藥合用 ADR（四） 老年人用藥七大誤區(qū) 1 、求新 療效好 副作用少 使用方便 原料易得 工藝簡(jiǎn)便 價(jià)格便宜與老藥比較，新藥總有某些優(yōu)勢(shì)期臨床試驗(yàn)已證明其安全性、有效性 上市 時(shí)間有限、觀察例數(shù)少 一些少見、遲發(fā)、特殊人群 的毒副作用（2/3）難以發(fā)現(xiàn) 只發(fā)現(xiàn)1/3的毒副作用 新藥上市后繼續(xù)監(jiān)測(cè)5年 康泰克腦出血 息斯敏惡性心律失常 氨基比林骨髓抑制 拜斯亭肌溶解、急腎衰國家批準(zhǔn)淘汰美國安全用藥研究所（Arch Inter Med 2007；167；1752） FDA1998-2005年476809例嚴(yán)重ADE 12

5、00種老藥 60415例（13%） 289種新藥 407389例（87%） 新藥是引起嚴(yán)重ADE的主要原因1489種藥物新藥品新成份 假新藥用藥潛在危險(xiǎn) 老年人老年人易發(fā)生藥物不良反應(yīng)新藥不良反應(yīng)了解不全面對(duì)新藥要慎重，不要充當(dāng)新藥試驗(yàn)者新藥上市5年后才用于老年人久經(jīng)考驗(yàn)的老藥（硝酸甘油） （ 1） 劑量存在種族差異 國人用洋藥重新摸索適當(dāng)劑量（2) 假洋藥我國是藥品原料生產(chǎn)出口大國，國外加工，高價(jià)返回肝臟羥化酶肝臟滅活入血起效副作用用量白種人高90mg10mg小大中國人低10mg90mg 大小口服心得安100mg2、求洋崇拜洋藥的心理，國家進(jìn)出口政策洋藥大量涌入 藥物價(jià)格市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下華麗包

6、裝高質(zhì)量阿司匹林，地高辛，硝酸亞油，青霉素 質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，久盛不衰研制費(fèi)用，生產(chǎn)成本等因素有關(guān)療效無關(guān)貴藥不一定是好藥3 、求貴你找的醫(yī)師越多，開藥愈多多病共存 多科就診 一大堆藥 老年病或全科醫(yī)師 愈好誤區(qū) 藥物不良反應(yīng)愈多 醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚的醫(yī)師開藥是少而精4、 求多藥物說明書中列舉的毒副作用 一分為二的觀點(diǎn)觀察事物正確對(duì)待藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)多少藥物不良反應(yīng)多用藥人數(shù)多，時(shí)間長(zhǎng)，責(zé)任感強(qiáng)藥物不良反應(yīng)少用藥人數(shù)少，時(shí)間短，責(zé)任感弱少好藥多毒藥用藥人數(shù)用藥時(shí)間社會(huì)責(zé)任感5 、求少 補(bǔ)藥不可濫用 藥補(bǔ)不如食補(bǔ) 缺什么補(bǔ)什么 氣虛補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血 脾虛補(bǔ)脾，腎虛補(bǔ)腎 不可濫補(bǔ)、過補(bǔ) “ 一日過補(bǔ)

7、，十日不復(fù)”。6 、求補(bǔ) 芬蘭 大型維生素試驗(yàn) 維生素（、E）組29000人5-8年對(duì)照組 死于癌癥維生素組比對(duì)照組高18%結(jié)果 死于心臟病維生素組比對(duì)照組高50%天然維生素抗氧化預(yù)防心臟病、癌癥結(jié)論合成維生素促氧化引發(fā)心臟病、癌癥化學(xué)合成維生素 天然維生素4300萬美元維生素需要量少（50mg/天,E2-5mg/天)消化功能正常 不需補(bǔ)維生素不偏食 骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期大量服用 C 胃酸 、尿路結(jié)石、深靜脈血栓形成維生素E 惡心、乏力、頭痛、 視力模糊、血壓D 高血鈣、腎結(jié)石、心律失常、腎損害人參 益氣健脾虛癥 久用腹脹、失眠、激動(dòng)、鼻衄 中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對(duì)中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但

8、人們對(duì)中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長(zhǎng)期服用中藥有益無害。 請(qǐng)牢記，是藥三分毒！7 、中藥無毒 活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、冠心蘇 合丸、安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、 冰硼散、磁朱丸、玉樞丹、牛黃清心丸 均含有硃砂成分，含汞量超過食用標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)心臟、腎臟有一定毒性 中成藥所致不良反應(yīng)腎損害雷公藤、馬兜鈴、山茲姑、關(guān)木通（馬兜鈴酸腎?。颗Ｗ?、胖大海、大麻、蒼耳子使君子、益母草、云南白藥強(qiáng)心甙中毒附子、烏頭、萬年青、八角楓、雪上一枝蒿等心肌毒性洋金花、甜瓜蒂、六神丸 致心律失常羅布麻、夾竹桃 中藥所致不良反應(yīng) 200余家中藥廠 龍膽瀉肝丸 腎損害超過10萬人 北京140例龍膽瀉肝丸所致腎損害 北京同仁堂

9、 2003年4月國家藥監(jiān)局 停止使用關(guān)木通做為藥材原料 2005年中國藥典 刪除關(guān)木通 2004年5月 雷公藤 白細(xì)胞 再障、腎衰 180 10 茵梔黃注射液 休克、心動(dòng)過緩 104 2 雙黃連注射液 心律不齊、哮喘 104 4 復(fù)方丹參注射液 休克、藥物熱、皮疹 123 3 感冒通片 血尿、消化道出血 92 0 消渴喘 過敏性休克 6 1 柴胡注射液 皮疹、休克 10 1 葛根素注射液 溶血、 肝損傷、高熱 25 0藥品 不良反應(yīng) 例數(shù) 死亡數(shù)近年來報(bào)道的中藥不良反應(yīng)長(zhǎng)壽冠軍法國女士詹妮路易卡門 122歲 + 164天 （Jeanne Louise Calment） （） 85歲 學(xué)劍 10

10、0歲 能騎單車 110歲 養(yǎng)老院 121歲 “時(shí)間主婦”唱片 女兒（1934） 她送走了她 丈夫（1942） 孫子（1963） 1965年(90歲)與一位律師(47歲)簽署一項(xiàng)協(xié)議 (每月給她500美圓生活費(fèi),死后財(cái)產(chǎn)歸他) 1995年律師77歲去世,已支付184000美圓 律師家屬繼續(xù)支付費(fèi)用（一）用不用藥？-受益原則 1、為什么要采用受益原則 發(fā)生率高 老年人用藥必須 危害大 權(quán)衡利弊，遵守 死亡率高 受益原則老年人ADR2、如何執(zhí)行受益原則（1）要有明確的適應(yīng)證（2）要求用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)1 只有藥物治療的好處風(fēng)險(xiǎn)的情況下 才可用藥 有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)1者 不用藥（3）選擇療效確切

11、而毒副作用小的藥物（4）避免應(yīng)用老年人不宜使用的藥物表1 老年人避免使用的藥物（ 2012 AGS Beers標(biāo)準(zhǔn)）藥物原理使用建議抗膽堿藥（TCA除外）氯苯那敏、賽庚啶、異丙嗪苯海拉明（口服）強(qiáng)的抗膽堿能作用；隨增齡體內(nèi)清除減少，作為催眠藥產(chǎn)生耐性；易導(dǎo)致意識(shí)混亂、口干、便秘抗膽堿能作用避免使用；使用苯海拉明作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的應(yīng)急處理是合理的苯海索、苯托品不推薦用于抗精神病藥物引起的錐體外系應(yīng)；有更有效的抗帕金森病藥避免使用顛茄、莨菪堿、東莨菪堿強(qiáng)的抗膽堿能作用；效果不確定避免使用；除非在短期緩和醫(yī)療中用于減少口腔分泌物（中、強(qiáng)）抗血栓藥口服短效雙嘧達(dá)莫（不包括含阿司匹林的處方緩釋制劑）可導(dǎo)

12、致體位性低血壓；有更有效的替代治療；注射劑可用于心臟負(fù)荷試驗(yàn)避免使用（中、強(qiáng)）噻氯匹定粒細(xì)胞減少；有安全有效的替代藥避免使用（中、強(qiáng)）藥物原理使用建議抗感染藥物呋喃妥因潛在的肺毒性；有安全的替代治療；避免長(zhǎng)期使用；對(duì)Ccr 60ml/min的患者，由于尿液中濃度較低，不足以發(fā)揮療效避免長(zhǎng)期使用；避免用于Ccr 60ml/mi患者（中、強(qiáng)）胃腸道用藥甲氧氯普胺導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，包括遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙，在虛弱的老年人中風(fēng)險(xiǎn)更大避免使用，除非胃輕癱（中、強(qiáng)）口服礦物油潛在的呼吸不良反應(yīng)，有安全的替代治療避免使用（中、強(qiáng)）藥物原理使用建議心血管藥物多沙唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪可樂定、甲基多巴利血平（0.1mg/

13、d）OH風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議作為高血壓的常規(guī)治療；替代藥物具有更好的風(fēng)險(xiǎn)效益比CNS不良反應(yīng)較多，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩及OH，不建議作為高血壓的常規(guī)治療避免作為降壓藥（中、強(qiáng)）避免可樂定作為一線降壓藥物使用；避免使用列出的其他藥物（低、強(qiáng)）胺碘酮、普魯卡因胺、奎尼丁、普羅帕酮、索他洛爾、多數(shù)老年人，控制心率比控制心律獲益更多；胺碘酮產(chǎn)生多種毒性（甲狀腺、肺及QT間期延長(zhǎng)）避免使用抗心律失常藥作為房顫一線用藥（高、強(qiáng)）地高辛0.125mg/d在心衰患者中，高劑量地高辛無更多獲益反而增加毒性；Ccr降低會(huì)導(dǎo)致毒性增加避免使用（高、強(qiáng)）短效硝苯地平導(dǎo)致低血壓；增加突發(fā)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)避免使用（中、強(qiáng)） 螺內(nèi)酯2

14、5mg/d增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)，尤其劑量25mg/d、合用NSAID、ACEI、ARB或補(bǔ)鉀制劑時(shí)避免用于心衰或Ccr30ml/min者（中、強(qiáng)）藥物原理使用建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物單用叔胺類TCA或與以下藥物合用：阿米替林、多塞平6mg/d、丙咪嗪、奮乃靜-阿米替林抗膽堿活性強(qiáng)，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及OH；低劑量多塞平（6mg/d）安全性與對(duì)照組相當(dāng)避免使用（高、強(qiáng)）傳統(tǒng)及非典型抗精神病藥：氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮增加癡呆患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)避免用于癡呆患者的行為異常問題，除非非藥物治療失敗或患者對(duì)自己或他人造成威脅（中、強(qiáng)）巴比妥類藥物異戊巴比妥、戊巴比妥苯司可巴比妥、

15、巴比妥軀體依賴性，易產(chǎn)生耐藥性避免使用（高、強(qiáng)）藥物原理使用建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物苯二氮卓類藥物短效和中效：阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、替馬西泮、三唑侖長(zhǎng)效：氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮老年人對(duì)長(zhǎng)效藥物代謝減慢，會(huì)增加對(duì)藥物的敏感性；所有此類藥物都會(huì)增加老年人認(rèn)知功能受損、譫妄、跌倒和骨折等風(fēng)險(xiǎn)；適用于以下情況：癲癇、快動(dòng)眼睡眠障礙、BDZ戒斷、戒酒、嚴(yán)重廣泛性焦慮障礙、圍手術(shù)期麻醉及臨終關(guān)懷避免使用任何類型BDZ治療失眠、煩躁或譫妄（高、強(qiáng)）水合氯醛10天內(nèi)即發(fā)生耐受；給予推薦劑量3倍時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大于獲益避免使用（低、強(qiáng)）佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆苯二氮卓類受體激動(dòng)劑，在老年人中與苯

16、二氮卓類有相似的副作用避免長(zhǎng)期使用（90d）（中、強(qiáng)）藥物原理使用建議內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物甲睪酮、睪酮潛在的心臟不良反應(yīng)，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中-重度性腺機(jī)能減退（中、強(qiáng)）干甲狀腺片心臟不良反應(yīng)；有更安全的替代藥物避免使用（低、強(qiáng)）雌激素+或不+孕激素潛在的致癌作用證據(jù)（乳腺與子宮內(nèi)膜）；在老年女性中缺乏心臟和認(rèn)知的保護(hù)作用；有證據(jù)表明，對(duì)很重有乳腺癌的女性，陰道雌激素用于陰道干燥安全有效，尤其是雌二醇25ug QW 避免口服或外用貼劑；低劑量雌激素陰道用乳膏可用于緩解性交疼痛、治療下尿路感染及其他陰道癥狀生長(zhǎng)激素對(duì)機(jī)體作用不大，但與水腫、關(guān)節(jié)痛、腕管綜合征、男性乳房發(fā)育、糖耐量受

17、損有關(guān)避免使用，除非垂體腺體摘除后的替代治療（高、強(qiáng)）胰島素泵低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)高血糖的治療沒有改善避免使用（中、強(qiáng)）甲地孕酮對(duì)體重影響較小，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)， 在老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、強(qiáng)）氯磺丙脲、格列本脲老年人體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，能導(dǎo)致持續(xù)低血糖；氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、強(qiáng)）藥物原理使用建議內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物甲睪酮、睪酮潛在的心臟不良反應(yīng)，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中-重度性腺機(jī)能減退（中、強(qiáng)）干甲狀腺片心臟不良反應(yīng)；有更安全的替代藥物避免使用（低、強(qiáng)）雌激素+或不+孕激素潛在的致癌作用證據(jù)（乳腺與子宮內(nèi)膜）；在老年女性中缺乏心臟和認(rèn)知的保護(hù)作用；有證據(jù)表明，對(duì)很重

18、有乳腺癌的女性，陰道雌激素用于陰道干燥安全有效，尤其是雌二醇25ug QW 避免口服或外用貼劑；低劑量雌激素陰道用乳膏可用于緩解性交疼痛、治療下尿路感染及其他陰道癥狀生長(zhǎng)激素對(duì)機(jī)體作用不大，但與水腫、關(guān)節(jié)痛、腕管綜合征、男性乳房發(fā)育、糖耐量受損有關(guān)避免使用，除非垂體腺體摘除后的替代治療（高、強(qiáng)）胰島素泵低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)高血糖的治療沒有改善避免使用（中、強(qiáng)）甲地孕酮對(duì)體重影響較小，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)， 在老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、強(qiáng)）氯磺丙脲、格列本脲老年人體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，能導(dǎo)致持續(xù)低血糖；氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、強(qiáng)）藥物原理使用建議鎮(zhèn)痛藥哌替啶常規(guī)劑量的口服制劑鎮(zhèn)痛效果不佳，導(dǎo)

19、致神經(jīng)毒性，有安全的替代藥物避免使用（高、強(qiáng)）吲哚美辛高劑量增加消化道出血及消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)；所有NSAIDs中，吲哚美辛不良反應(yīng)最嚴(yán)重避免使用（中、強(qiáng)）噴他佐辛類阿片樣止痛劑，可導(dǎo)致CNS副作用，包括困乏、幻覺，較麻醉藥常見；具有拮抗劑和激動(dòng)劑的特性；有安全的替代藥物避免使用（低、強(qiáng)）阿司匹林325mg/d雙氯芬酸、布洛芬酮洛芬、甲芬那酸美洛昔康、萘丁美酮萘普生、吡羅昔康以下高危人群中增加消化道出血及消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)：75歲，口服或腸外給予糖皮質(zhì)激素，抗凝藥物及抗血小板藥物；使用PPI或米索前列醇能夠減少但不能消除危險(xiǎn)；隨著服用時(shí)間延長(zhǎng)，上述不良反應(yīng)增加避免長(zhǎng)期使用，除非其他可選擇藥物療效不佳

20、，且患者應(yīng)服用胃粘膜保護(hù)劑（中、強(qiáng)）表2 患某些疾病的老年人避免使用的藥物（ 2012 AGS Beers標(biāo)準(zhǔn)）疾病或癥狀藥物原理使用建議心衰NSAID及COX-2抑制劑、地爾硫卓、維拉帕米（僅在收縮性心衰患者中避免）、羅格列酮、吡格列酮、西洛他唑?qū)е麦w液潴留，加重心衰避免使用（中、強(qiáng)）暈厥膽堿酯酶抑制劑、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、叔胺類TCA、氯丙嗪、奧氮平增加OH或心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)避免使用癲癇或癲癇發(fā)作氯丙嗪、氯氮平、馬普替林、奧氮平、曲馬多降低癲癇發(fā)作閾值；對(duì)于癲癇控制較好，其他可選藥物效果較差時(shí)，可以使用應(yīng)避免使用（中、強(qiáng)）譫妄所有TCA、抗膽堿能藥、BDZ、氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素H2受體

21、拮抗劑、唑吡坦抗精神病藥誘發(fā)或加重譫妄，避免用于譫妄高風(fēng)險(xiǎn)的老年人；停藥時(shí)須緩慢避免使用（中、強(qiáng)）癡呆及認(rèn)知功能受損抗膽堿能藥、BDZ、H2受體拮抗劑、唑吡坦、抗精神病藥CNS不良反應(yīng)；避免用于癡呆患者的行為異常問題，除非非藥物治療失敗及患者對(duì)自己或他人造成威脅；增加癡呆患者的腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)避免使用（高、強(qiáng)）疾病或癥狀藥物原理使用建議跌倒或骨折史抗驚厥藥、抗精神病藥、BDZ非BDZ鎮(zhèn)靜催眠藥（佐匹克隆、唑吡坦）、TCA/SSRI導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、損傷精神運(yùn)動(dòng)功能、暈厥及跌倒；短效BDZ并不比長(zhǎng)效更安全避免使用，除非其他可選藥物不可用；避免將抗驚厥藥物用于癲癇以外的治療失眠偽麻黃堿、去氧腎上腺素、

22、哌甲酯、茶堿、咖啡因中樞興奮作用避免使用帕金森所有抗精神病藥（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普胺、異丙嗪多巴胺受體拮抗劑加重帕金森癥狀避免使用慢性便秘達(dá)非那新、索非那新、托特羅定、地爾硫卓、維拉帕米、氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、異丙嗪、抗精神病藥、顛茄類生物堿、莨菪堿、東莨菪堿、阿米替林、多塞平加重便秘避免使用，除非無其他選擇表3 老年人慎用藥物（2012 AGS Beers標(biāo)準(zhǔn)）藥物理由使用建議阿司匹林作為心血管事件的一級(jí)預(yù)防80歲老年人獲益風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足80歲老年人不用（低、弱）達(dá)比加群75歲老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，Ccr30ml/min老年人獲益風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)不足75歲老年人、Ccr30ml/min老

23、年人慎用（中、弱）普拉格雷老年人出血風(fēng)險(xiǎn)高，MI、DM高危老人獲益被風(fēng)險(xiǎn)抵消，75歲老年人慎用（中、弱）抗精神病藥、卡馬西平、米氮平、SNRI、SSRI、TCA、卡鉑、順鉑、長(zhǎng)春新堿可能引起或加重SIADH或低鈉血癥，老年人開始使用或調(diào)整劑量期間須密切監(jiān)測(cè)血鈉慎用（中、強(qiáng)）擴(kuò)血管藥可加重有暈厥史患者的暈厥發(fā)作慎用（中、弱）（二）用幾種藥？-五種藥物原則 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)老年人多病共存 多藥合用 依從性 藥物相互作用 2種藥6% 5種藥50% 8種藥100% 并非所有藥物的相互作用都能引起不良反應(yīng)，但這種潛在的危險(xiǎn)性無疑是增加的平均6種 平均種多達(dá)25種 多達(dá)36種1.為什么要采用五種藥物原則老年人 用

24、藥數(shù)目越多，ADR發(fā)生率越高 用藥數(shù)目越少，ADR發(fā)生率越低 2.怎樣執(zhí)行五種藥物原則（1）了解藥物的局限性（2）一種疾病給一種藥物一天一次的原則 高血壓 冠心病 一人5種病 糖尿病 膽石癥（無癥狀） 前列腺增生（無癥狀） （3）抓主要矛盾，選主要藥物治療 提高生活質(zhì)量藥物 抗抑郁藥、止痛藥 改善預(yù)后藥物 倍他樂克（心梗）、華法林（房顫）、 ACEI(心衰)（4）選一箭雙雕的藥物 阻滯劑、鈣抗劑 高血壓+心絞痛 阻滯劑 高血壓+前列腺肥大（5）重視非藥物治療 飲食 運(yùn)動(dòng) 心理 （三）用多大量？-小劑量原則1、為什么要小劑量 老年人肝腎功能 藥物代謝、排泄 小劑量可 藥物不良反應(yīng)2、怎樣確定老年

25、人劑量 患者 年齡與健康狀態(tài) 體重 醫(yī)師 白蛋白 肝腎功能 藥物 高危藥物3、小劑量形式 多數(shù)藥物（倍他樂克）：開始小劑量 接近成人量（小 大） 少數(shù)藥物（可達(dá)龍）： 接近成人劑量 小劑量（大 ?。?成年人劑量松果體素 4050歲 13mg/d 5165歲 3 65歲 6mg/d老年人藥物劑量 =成年人劑量維生素、微量元素、 消化酶類、微生態(tài)制劑 下午，以4:00作用最強(qiáng)。硝酸甘油和硫氮唑酮的擴(kuò)冠作用上午下午度冷丁的鎮(zhèn)痛作用6:0010:0018:0023:00、怎樣擇時(shí)（）餐前用藥降搪藥、胃動(dòng)力藥、健胃藥、助消化藥、抗酸藥、利膽藥及收斂藥等對(duì)胃腸道無刺激性藥物 餐前 1530min 用藥，充

26、分發(fā)揮藥物作用（）餐中用藥賽尼可、拜糖平、伊曲康唑（）餐后用藥NSAID、硫酸亞鐵、氯化胺、稀鹽酸等胃腸道刺激性藥物餐后30min用藥，對(duì)胃腸道粘膜的損害（）空腹用藥人參、峰乳吸收和療效空腹用硫酸鎂、驅(qū)蟲藥快速達(dá)到腸道發(fā)揮作用（）睡前用藥他汀類夜間ch合成白天H2阻滯劑夜間胃酸分泌多阻滯劑前列腺癥狀夜間突出，OH腦白金 有催眠作用果 導(dǎo) 起效慢(812h)，次晨排便（五）出現(xiàn)不適？-暫停原則1 .為何推薦暫停原則 （1）老年人ADR發(fā)生率高、危害大，在用藥期間 要隨時(shí)警惕ADR的發(fā)生 （2）一旦發(fā)生ADR，暫停用藥是最簡(jiǎn)單、最有效 的處理措施 2 怎樣執(zhí)行暫停原則（1）出現(xiàn)不適要考慮ADR的可

27、能 ADR 停藥 老年人用藥期間 不適 病情進(jìn)展 加藥 軀體 認(rèn)識(shí) 所用藥物 情感 不適與用藥時(shí)間 生化 有無感染，代謝改變（2）及時(shí)停藥（六）用藥多久？-及時(shí)停藥原則 用藥時(shí)間長(zhǎng)短視病種、病情而定 藥物治療 立即停藥 感染性疾病、疼痛 及時(shí)停藥 病情控制 療程結(jié)束時(shí)停藥 抑郁癥、甲亢、癲癇 長(zhǎng)期用藥 高血壓、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲低 凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑使用的 藥物都應(yīng)及時(shí)停藥 問題 原則 目的用不用藥 受益原則 用藥對(duì)老年人有益用幾種藥 五種藥物原則 避免過多藥物合用用多大量 小劑量原則 老年人用藥要減量何時(shí)用藥 擇時(shí)原則 選擇最合適的時(shí)間用藥 出現(xiàn)不適 暫停原則 有無ADR何時(shí)停藥 及時(shí)停藥原則 避免不必要的長(zhǎng)期用藥 四、如何預(yù)防藥物不良反應(yīng) 1.選擇一個(gè)初級(jí)保健醫(yī)師 了解你的病史及所用藥物 一旦出現(xiàn)新問題，容易找到原因 必要時(shí)聯(lián)系專