第組特殊人群合理用藥

1、第組特殊人群合理用藥2 老年人的生理、生化特點各器官系統(tǒng)的變化神經(jīng)系統(tǒng)：腦萎縮；大腦血流量 下降；神經(jīng)傳導 速度減慢，調(diào)節(jié)能力 下降。內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激 素受體減少。心血管系統(tǒng)：脂肪與結(jié)締組織增加 ，心搏出量與心輸出量降低。 消化系統(tǒng)：胃黏膜萎縮，胃腸運動減弱，胃腸道和肝血流量減 少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。 3呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)功能減弱，肺活量減少，殘氣量增加，動脈 血氧分量也降低；泌尿系統(tǒng)：腎血流量、腎小球濾過率、腎小管排泄和重吸收功 能均下降，致肌酐清除率降低。免疫系統(tǒng)：老年人胸腺萎縮，是血清中胸腺激素水平下降，免疫球蛋白也隨著年齡增長而下降。其他：

2、肌肉與體液減少，脂肪組織增加。4老年人藥動學方面的改變 1、藥物吸收 老年人胃腸道活動減弱，吸收能力減低。對弱酸性藥物如巴比妥類的吸收減少，對四環(huán)素等也因溶解度降低減少吸收。2、藥物分布 老年人清蛋白含量減少，在應用與蛋白高度結(jié)合的藥物如普萘洛爾可以因結(jié)合量減少使血中游離濃度增高。3、藥物生物轉(zhuǎn)化 肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能，隨年齡的增長而相應的降低，這是因為有功能的肝細胞書減少所致。4、藥物排泄 隨著年齡的增長，即使神腎臟無變化，藥物排泄功能也會減弱。51 藥物選擇（1）明確指征嚴格掌握藥物指征，一定要對癥下藥，切忌濫用藥物 對一些老年慢性病患者，應盡量不用或少用藥物，多用其他療法，如針灸、推拿、按

3、摩、理療及鍛煉與飲食相結(jié)合等方法。（2）減少藥物種類，恰當選擇藥物及劑型 必須用藥時，應選擇那些效高毒低、副作用小、安全性大的藥物。而且用藥品種要少，非不得已盡可能避免多種藥物聯(lián)合應用。使用5種以下藥物時不良反應發(fā)生率為4.2%，合用610種時發(fā)生率為10%，1115種時為28%，1620種時高達54%；老年人的用藥原則62 給藥方案應個體化，必要時應TDM 小劑量開始，逐步增加至最佳劑量根據(jù)我國藥典規(guī)定，60歲以上的老年人，其用藥量相當于成人用藥量的3/4，不可自行增加用藥劑量。80歲以上，只能給予成人量的1/2。73 恰當聯(lián)合用藥 藥物不良反應發(fā)生率隨用藥種類增加而增加 聯(lián)合用藥應保持警惕

4、，在高血壓等心血管疾病及肝腎功能不全時尤應注意。療程不宜過長，長期用藥應定期隨訪減少和控制應用補養(yǎng)藥表6-4 老年人給藥時需要調(diào)整劑量的常用藥物8老年人慎用藥（1）抗生素鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、萬古霉素等，對腎功能有輕度損害?；前奉愃幬铩⒗Ｆ?、氯潔霉素、抗腫瘤抗生素等，會對肝臟有損害；鏈霉素類藥物對第八對腦神經(jīng)有損害作用，會引起耳聾、頭昏等副作用。用對肝、腎有輕度損害的抗生素，給藥時間可延長，劑量可適當減少。（2）洋地黃類藥物治療老年心衰病人時，半衰期延長，腎排出量減少，用量應適當減小。心臟病人對洋地黃類藥物敏感，易發(fā)生疲乏、惡心、嘔吐、視力障礙、幻覺等中毒癥狀，所以使用時必須謹慎，最好

5、選擇吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑。9（3）降壓藥治療老年高血壓，不要使血壓下降過快過低，否則會導致腦中風和心肌梗塞；甲基多巴和可樂寧會引起困倦和抑郁等精神癥狀，突然停藥會出現(xiàn)嚴重的反跳性高血壓；利血平會導致抑郁癥，一般不主張老人使用這些藥物。（4）催眠藥巴比妥類藥物會導致老人輕度不安甚至明顯的精神癥狀；安定的半衰期隨年齡延長，20歲時是20小時，80歲時延長至90小時，易在體內(nèi)蓄積。老年人不加限制地服用安眠藥，會發(fā)生動脈硬化性癡呆、智力障礙等。10（5）噻嗪類藥物如奮乃靜、氯丙嗪等引起老年人錐體外系副作用，還可能引起體位性低血壓，并干擾體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)。三環(huán)類抗憂郁癥藥，如多慮平、丙咪嗪等，

6、易對老年人產(chǎn)生心律紊亂，尿潴留、體位性低血壓及癲癇發(fā)作等副作用。（6）抗凝劑老年人對抗凝劑的作用比較敏感，易引起出血;消炎痛會引起心律紊亂，胃腸道出血、腹瀉等;羥基保夫松能引起貧血。11（7）麻醉藥度冷丁、可待因、嗎啡等麻醉藥對老年人會產(chǎn)生危險的呼吸抑制、昏迷等中毒現(xiàn)象，老年人必須慎用麻醉藥，必須用時，一定要掌握劑量，不要超過成人劑量的2/3為宜。（8）-受體陰斷劑如心得安，在用于老年人時，毒副作用發(fā)生率比較高，應適當減量或延長間隔時間，如改1日3次為1日2次等；疾病穩(wěn)定后，必須逐漸減量直至完全停用。12（9）老人應慎用麻黃、甘草和大黃麻黃有中樞和交感N興奮作用，易致老人失眠、血壓升高、心絞痛

7、，老年男性還易引起尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、浮腫、血清鉀降低等，而加劇高血壓癥狀。高血壓時，服用利尿劑可使血清鉀降低，與甘草方劑并用時要注意。大黃是實證瀉下藥，老人虛證為多，故要減少使用率。小兒用藥 內(nèi) 容 提 要小兒生理發(fā)育特點1小兒非生理因素2 小兒用藥特點3小兒藥物應用中的幾個問題4 小兒生理發(fā)育特點 年齡愈小細胞外液愈多,藥物劑量要偏大;年齡愈小體表面積相對愈大,外用藥物劑量和濃度要小; 小兒5公斤 體表面積平方米 成人人65公斤 體表面積平方米 特殊途徑 胎盤轉(zhuǎn)移 抗體 藥物 母乳分泌 藥物 酒精 吸煙 臍帶注射 藥物 換血新生兒肝腎功能發(fā)育不成熟;小兒處在發(fā)

8、育的階段,要注意各個階段系統(tǒng)器官的發(fā)育特點; 小兒的發(fā)育有幾個階段,從胎兒到青少年; 全身各個系統(tǒng)發(fā)育是不同步感覺運動神經(jīng)到生殖.小兒用藥特點 （一）肝腎功能及某些酶系發(fā)育不完善，對藥物的代謝級解毒功能較差 。 （二）小兒血腦屏障不完善，藥物易通過血腦屏障到達神經(jīng)中樞。 （三）年齡不同，對藥物反應不同，藥物的毒副作用有所差別。 （四）胎兒.乳兒可受母親用藥影響。 （五）小兒易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。 小兒藥物劑量的計算要點（一）按體重計算：最基本的方法。 每日（次）劑量=患兒體重（Kg）每日（次）每公斤體重所需藥量。（二）按體表面積計算：更準確，但比較復雜。 每日（次）劑量=患兒體表面積（m2）每日（

9、次） 每平方米體表面積所需藥量。 （三）按年齡計算。（四）按成人劑量折算。 小兒用藥途徑特點口服 藥物不要同食物一起服用。肌注 新生兒期嚴禁肌注 肌注部位 要熱敷。靜注 慎用靜脈途徑 注意藥物外滲。其他 要注意胎盤和乳汁途徑對胎嬰 的影響，要充分利用臍帶途徑 治療疾病，必要時可直腸給藥。小兒藥物應用中的幾個問題 小兒藥物選用及護理 （一）抗生素：嚴格掌握適應證，有針對性的使用。通常應用以一種抗生素為宜。同時要注意藥物的毒副作用。如鏈霉素對聽神經(jīng)的損害等等。還有抗生素抗菌譜的寬窄，廣譜抗生素易發(fā)生鵝口瘡.腸道菌群失調(diào)和消化功能紊亂等。 （二)鎮(zhèn)靜藥：（苯巴比妥、地西泮、水合氯醛）高熱.興奮.煩躁

10、不安.頻繁嘔吐等鎮(zhèn)靜藥使患兒得到休息，利于病情恢復。特別注意觀察呼吸，以免發(fā)生呼吸抑制。 （三）鎮(zhèn)咳.化痰.平喘藥：呼吸道感染一般不用鎮(zhèn)咳藥，因為小兒呼吸道較窄，發(fā)生炎癥時粘膜腫脹，分泌物較多，咳嗽反射較弱，易出現(xiàn)呼吸困難。使用祛痰藥或霧化稀釋分泌物。（四）瀉藥和止瀉藥：小兒腹瀉和便秘時都先調(diào)節(jié)飲食，必要時用緩瀉劑，止瀉藥一般不用。（五）退熱藥：退熱藥用后觀察體溫和出汗情況，及時補充液體。復方解熱止痛片副作用多，大量服用會出汗過多，體溫驟降而致虛脫，嬰幼兒禁用。 （六）腎上腺皮質(zhì)激素：使用指征明確，避免濫用。不可隨意減量或停藥以防反彈。長期使用影響蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝，抑制骨骼生長降低機體免疫

11、力。水痘禁用，加重病情。 妊娠期和哺乳期用藥第一節(jié) 妊娠期用藥內(nèi)容提要2022/7/25262022/7/2527妊娠期藥動學特點（一）妊娠母體內(nèi)藥動學變化1、藥物吸收：孕激素嘔吐胃酸、胃腸蠕動多數(shù)藥物吸收延緩 肺通氣量和有效血量吸入給藥吸收2、藥物分布：血漿容積、脂肪、體液含量、而血漿蛋白濃度 藥物分布容積3、藥物代謝：孕激素肝臟CYP活性4、藥物排泄：腎血流量藥物及其代謝產(chǎn)物排泄2022/7/2528（二）胎兒體內(nèi)藥動學1、藥物吸收 胎兒體內(nèi)藥物來源：胎盤轉(zhuǎn)運(大部分)； 胎兒吞飲羊水經(jīng)胃腸吸收(少量)；胎兒皮膚吸收2、藥物分布：肝臟體積大、血流量多肝臟藥物分布多； 腦血流量多、BBB不健

12、全CNS藥物含量 胎兒血漿蛋白少游離型藥物濃度3、藥物消除：肝、腎發(fā)育不完善，對藥物消除能力差；胎兒藥物消除主要方式: 經(jīng)胎盤將藥物/代謝產(chǎn)物返運回母體但藥物經(jīng)代謝后脂溶性, 經(jīng)胎盤返運回母體速度, 易在胎兒體內(nèi)蓄積（如反應停、去甲地西泮）2022/7/2529妊娠期用藥對母兒影響（一）藥物對妊娠期母體的影響 取決于藥物的種類、劑量、用藥時間、療程、給藥途徑等。靜滴大劑量四環(huán)素可引起暴發(fā)性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：應用無味紅霉素可引起阻塞性黃疸；服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血；孕婦對瀉藥、利尿藥、刺激性較強的藥物較敏感，可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn)。2022/7/2530（二）藥物對

13、胚胎和胎兒的不良影響1、胚胎死亡: 妊娠前20天內(nèi)，胚胎處于細胞增殖早期，藥物損害常導致胚胎死亡流產(chǎn)，如抗腫瘤藥。2、畸形: 妊娠3周至3個月內(nèi)，細胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。3、出血、溶血: 妊娠后期應用香豆素類、或阿司匹林，可導致胎兒嚴重出血甚至死胎。4、神經(jīng)系統(tǒng)損害: 中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。2022/7/25315、其他不良影響氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎損害；四環(huán)素類可使嬰兒牙齒黃染、骨生長障礙；氯丙嗪引起嬰兒視網(wǎng)膜病變；大量VitD導致新生兒血鈣過高、智力障礙；2022/7/2532回顧國內(nèi)外重大事件一、反應停（沙利度胺）事件： 20世紀60年代初孕早期孕婦使用

14、反應停治療嘔吐，導致長骨缺損，如：無臂和腿，海豚畸形10000余例。2022/7/2533二、藥物性耳聾： 20世紀90年代統(tǒng)計，我國由于藥物致聾、致啞兒童約180萬，主要原因是抗菌藥物致聾。氨基甙類（慶大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳沖洗傷口也可致聾。2022/7/2534三、己烯雌酚（DES）事件： 20世紀60年代，用乙烯雌酚預防“妊娠毒血癥”的孕婦，其女兒出現(xiàn)青春期陰道腺癌。2022/7/2535妊娠期用藥的基本原則1、有明確的用藥指征；2、應用療效肯定、不良反應小且已清楚的老藥，避免使用尚未確定不良反應的新藥；3、小劑量有效的避免大劑量，單藥有效的避免聯(lián)合用藥；4、用藥前明確

15、妊娠周數(shù)，妊娠頭3個月盡量避免用藥；5、應用可能對胎兒有影響的藥物時，應權(quán)衡利弊后再決定是否用藥；6、若病情急需使用對胎兒有危害的藥物，則應先終止妊娠后再用藥。 FDA對妊娠期用藥的分類A類：已證實此類藥物對胎兒無不良影響B(tài)類：動物及人體，未證實對胎兒有危害C類：對動物及人體無充分研究，或?qū)游锾河胁涣加绊?。但對人體尚無報道 D類：可能對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的必要性超過其危害 X類：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物 2022/7/25362022/7/2537（四）妊娠期慎用的治療藥物1、抗菌藥物* 可以安全使用：A類或B類 青霉素類，第三、四代頭孢 慎用：C類 慶大霉素 禁用：D類

16、 氨基糖苷類（除慶大外） 四環(huán)素類（妊娠中、晚期） 磺胺藥 X類 喹諾酮類2022/7/2538（四）妊娠期慎用的治療藥物2、抗病毒藥* 慎用：C類 阿昔洛韋，齊多夫定 禁用：D類 金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥* B類：克霉唑（局部） 咪康唑（局部） 兩性霉素B C類：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶， 灰黃霉素2022/7/2539（四）妊娠期慎用的治療藥物4、抗高血壓藥 B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯地平 C類：阻斷藥，阻斷藥，血管擴張劑， 鈣拮抗劑(硝苯地平 除外), 利尿藥，ACEI（C或D類） *D類：ACEI（孕中、晚期使用致胎兒發(fā)育不全、新生兒腎功不全）2022/7/25

17、40（四）妊娠期慎用的治療藥物5、抗心律失常藥和強心苷 B類：利多卡因 C類：地高辛, 奎尼丁, 普魯卡因胺, 維拉帕米 D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺, 孕3個月內(nèi)禁用）2022/7/2541（四）妊娠期慎用的治療藥物6、抗凝血藥和溶栓藥 C類：肝素（分子量大，不易通過胎盤） *D或X類：香豆素類 7、鎮(zhèn)痛藥 C類：阿片類。哌替啶8、麻醉藥 C類，分娩前應用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時間接觸。2022/7/2542（四）妊娠期慎用的治療藥物9、解熱鎮(zhèn)痛藥 C類：NSAIDs（妊娠早、中期） *D類： NSAIDs（妊娠后3個月)10、抗癲癇藥 C類：卡馬西平 *D類：苯妥英鈉等

18、其他11、鎮(zhèn)靜催眠藥 *D類：苯二氮卓類（神經(jīng)發(fā)育異常、唇腭裂）2022/7/2543（四）妊娠期慎用的治療藥物12、抗組胺藥 B類或C類：大多數(shù)抗組胺藥孕3個月內(nèi)禁用（如氯雷他定） *X類：溴苯那敏（孕早期使用胎兒畸形發(fā)生率約7%） 13、止吐藥 *B類：美克洛嗪，塞克洛嗪 C類：氯丙嗪，異丙嗪2022/7/2544（四）妊娠期慎用的治療藥物14、抗甲狀腺藥 *X類：硫脲類15、性激素類 *X類：雄激素、女性激素16、降血糖藥 *B類：胰島素 *X類：磺酰脲類、雙胍類2022/7/2545第二節(jié) 哺乳期用藥 幾乎所有的藥物均能經(jīng)乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、與血漿蛋白結(jié)合率低、解離度小

19、的堿性藥物在乳汁中濃度較高，從而間接危害和影響乳兒。2022/7/2546一、哺乳期禁用或慎用的藥物1、抗菌藥物* 氨基糖苷類，四環(huán)素類，氯霉素, 喹諾酮類 磺胺類藥，克林霉素，異煙肼, 甲硝唑2、抗腫瘤藥 烷化劑，抗代謝藥 等3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 碳酸鋰，BZ類，嗎啡，氯丙嗪2022/7/25474、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物 雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其他 麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾2022/7/2548二、哺乳期用藥原則1、選藥慎重，權(quán)衡利弊。對可用可不用者盡量不用，必須應用時應慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應選擇對母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害的藥物時，應