《康復醫(yī)學》教學課件脊髓損傷的康復教學課件

1、 脊髓損傷的康復 Rehabilitation of Spinal Cord Injury 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 西院康復醫(yī)學科 周開斌 1第1頁，共83頁。脊柱的結(jié)構(gòu)1第2頁，共83頁。1第3頁，共83頁。章節(jié)要求1.掌握：脊髓損傷的臨床特征，損傷神經(jīng)平面、運動平面、感覺平面及損傷程度的評定（運動關(guān)鍵肌、感覺關(guān)鍵點）2.熟悉：脊髓損傷引起的系列變化和功能障礙；運動和感覺評分；急性期和恢復期的康復方法；并發(fā)癥及其處理3了解：流行病學及生理病理，心理障礙、心肺功能、性功能平等及功能恢復的預測以及急性期的臨床處理原則1第4頁，共83頁?；靖拍詈透攀隹祻驮u定康復治療其他問題（并發(fā)癥處理和康復教

2、育等）1第5頁，共83頁。脊髓損傷的概念(SCI)是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)(configuration)、功能(function)的損害，造成損傷水平以下運動(motor)、感覺(sensory)、自主神經(jīng)（parasympathetic system）功能障礙。截癱（paraplegia）、四肢癱（tetraplegia）：胸段以下脊髓損傷未累及上肢時為截癱、頸髓損傷為四肢癱。根據(jù)致病因素，脊髓損傷分為外傷性及非外傷性脊髓損傷。1第6頁，共83頁。1第7頁，共83頁。1第8頁，共83頁。脊髓損傷的流行病學（epidemiology）發(fā)病率和患病數(shù)：30- 40 /100萬年齡與性別：4

3、0歲以下占80%，男性為女性的4倍左右。病因（外傷性）：交通事故44.5%，跌倒18.1%，暴力行為16.6%，運動損傷12.7%（國內(nèi)主要以高處墜落、砸傷和交通事故為主） 1第9頁，共83頁。脊髓損傷的臨床特征（clinic character）損傷程度：完全性和不完全性。損傷平面：截癱和四肢癱。主要的臨床特征為：脊髓休克(spinal shock)、運動和感覺障礙(motor and sensory obstruction)、體溫控制障礙、痙攣(spasm)、排便功能障礙（disfunction of defecate）、性功能障礙等。 脊髓損傷早期(傷后312小時)的改變僅限于中央灰質(zhì)的

4、出血，而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變，6小時后灰質(zhì)出血增多，白質(zhì)水腫，12小時后白質(zhì)出現(xiàn)出血灶。因此爭取傷后6小時內(nèi)進行搶救是脊髓恢復的最佳時期。若在6小時內(nèi)不能治療，也應力爭在24小時內(nèi)給予治療。1第10頁，共83頁。臨床綜合癥-中央束綜合征central cord syndrome 常見于脊髓血管損傷 血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴散 上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周 造成上肢神經(jīng)受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹1第11頁，共83頁。臨床綜合癥-半切綜合征Brown-sequard syndrome 常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)

5、在脊髓發(fā)生交叉- 損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失對側(cè)溫痛覺喪失1第12頁，共83頁。臨床綜合癥-前束綜合征anterior cord syndrome 脊髓前部損傷損傷平面以下運動和溫痛覺喪失本體感覺存在1第13頁，共83頁。臨床綜合癥-后束綜合征posterior cord syndrome 脊髓后部損傷 損傷平面以下本體感覺喪失運動和溫痛覺存在 此癥最為少見1第14頁，共83頁。臨床綜合癥-脊髓圓錐綜合征conus medullaris syndrome 脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷膀胱、腸道和下肢反射消失 偶爾可以保留骶段反射 （球肛門反射和排尿反射）1第15頁，共83頁。臨床綜合

6、癥-馬尾綜合征cauda equina symdrome 椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道及下肢反射消失不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁1第16頁，共83頁。臨床綜合征-脊髓震蕩spinal concusion 暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致緩慢恢復過程提示反應性脊髓水腫的消退病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣1第17頁，共83頁。 康復評定rehabilitation evaluation1第18頁，共83頁。SCI損傷程度評判標準采用美國脊髓損傷學會(ASIA)的損

7、傷分級-完全性損害。骶段無任何感覺運動功能。-不完全性損害。神經(jīng)平面以下（包括骶段）存在感覺功能，但無運動功能。-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級。-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運動功能，且大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于級。-正常。感覺和運動功能正常。1第19頁，共83頁。不完全損傷（incomplete injury）存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感覺和運動功能 骶部感覺-肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺運動功能-肛門外括約肌自主收縮完全損傷（completely injury）無骶段保留1第20頁，共83頁。脊髓休克（spinal shock）脊髓受到

8、外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久 不意味完全性損傷此期間無法對損害程度作出正確的評估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才能表現(xiàn) 脊髓休克不是預后征象1第21頁，共83頁。判斷脊髓休克的指標球-肛門（球海綿體反射）bulbocavernosus reflex 刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮 該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束脊髓休克結(jié)束的另一指征是：損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運動功能或肌肉張力升高和痙攣。1第22頁，共83頁。部分保留區(qū)（zone of partial preservation，ZPP）仍保留部分神經(jīng)支配的最低神經(jīng)

9、平面、皮區(qū)和肌節(jié)（脊髓損傷平面與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段）記錄身體兩側(cè)的部分保留區(qū)域的受累平面本術(shù)語只用于完全性損傷1第23頁，共83頁。損傷水平的評定（injury level evaluation）神經(jīng)損傷水平（nerve injury level）是指保留身體雙側(cè)正常運動和感覺功能的最尾端的脊髓節(jié)段水平。注意：1、脊髓損傷水平主要以運動損傷平面為依據(jù)，但T2L1運動平面難以確定，主要以感覺平面來確定。2、運動平面和感覺平面是通過檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性的感覺點的痛覺（針刺覺）和輕觸覺來確定。3、確定損傷平面時，該平面關(guān)鍵性的肌力必須大于等于3級，該平面以上關(guān)鍵肌的肌

10、力必須正常。4、左右可能不一致，應分別記錄。1第24頁，共83頁。神經(jīng)平面評估關(guān)鍵肌(key muscle) 關(guān)鍵點(key point)。 采用積分方式-嚴重程度橫向比較運動平面積分：增加評估可比性肌力05分，然后將所得的分值相加 正常者兩側(cè)總積分為100分1第25頁，共83頁。運動損傷平面最低的正常運動平面 身體兩側(cè)可以不同每個節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支配肌力為級的關(guān)鍵肌確定運動平面 該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須正常1第26頁，共83頁。上肢關(guān)鍵?。╧ey muscle of upper limb）C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌) C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌

11、和短肌) C7 伸肘肌(肱三頭肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌)1第27頁，共83頁。下肢關(guān)鍵?。╧ey muscle of lower limb）L2 屈髖肌(髂腰肌)L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌)L5 長伸趾肌(趾長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)1第28頁，共83頁。運動評分法（motor scores, MS）右側(cè)評分 平面 代表肌群 左側(cè)評分5 C5 屈肘肌 5 C6 伸腕肌 C7 伸肘肌 C8 中指屈指肌 T1 小指外展肌 L2 屈髖肌 L3 伸膝肌 L4 踝背伸肌 L5 長伸趾肌 S1 踝跖屈肌50(分) 50(分)1第

12、29頁，共83頁。感覺關(guān)鍵點身體兩側(cè)各28對皮區(qū)關(guān)鍵點檢查：針刺覺和輕觸覺 缺失；障礙 (部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏;正常；無法檢查 正常者兩側(cè)感覺總積分為112分選擇項目位置覺和深壓痛覺，查左右側(cè)食指和拇指1第30頁，共83頁。脊髓損傷評定 關(guān)鍵感覺點 芝加哥：美國脊髓損傷學會，1996C2：枕骨隆突C3：鎖骨上窩C4：肩鎖關(guān)節(jié) 頂部C5：肘窩橈側(cè)C6：拇指C7：中指C8：小指T1：肘窩尺側(cè)T2：腋窩頂點T3：第3肋間T4：第4肋間(乳頭)T5：第5肋間 (T4-T6中點)T6：第6肋間（劍突）T7：第7肋間(T6-T8中點)T8：第8肋間(T7-T9中點)T9：第9肋間(T8-T10

13、中點)T10:第10肋間(臍水平）T11:第11肋間(T10-T12中點)T12：腹股溝韌帶中點L1：T12-L1中點L2：大腿前中部L3：股骨內(nèi)上髁L4：內(nèi)踝L5：足背第3跖趾 關(guān)節(jié)S1：足跟外側(cè)S2:腘窩中點S3:坐骨結(jié)節(jié)S45:肛門周圍1第31頁，共83頁。1第32頁，共83頁。痙攣評定（spasticity）采用改良Ashworth量表徒手牽拉、全關(guān)節(jié)范圍、被動運動1第33頁，共83頁。ADL評定(activity of daily living measurement)截癱可用改良Barthel指數(shù)（100分）四肢癱可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegic index of fu

14、nction,QIF）（40分）1第34頁，共83頁。脊髓損傷常用的評定神經(jīng)平面評定（感覺損害平面、運動損害平面）（關(guān)鍵肌和關(guān)鍵感覺點）損傷程度評定（ASIA殘損分級，A,B,C,D,E）運動評分(左右或上下肢體共100分)感覺評分（針刺、輕觸覺，最高224分）日常生活能力評分（BMI,QIF）脊髓損傷康復目標基本確定（功能恢復預測）1第35頁，共83頁。脊髓休克 球海綿體反射 肛管粘膜反射+= 合計+=運動得分 完全性 不完全性 左 右SCI平面 感覺 運動 左 右部分保留區(qū) 感覺 運動1第36頁，共83頁。 1第37頁，共83頁。脊髓損傷的預測損傷水平 基本康復目標 需用支具輪椅種類C1-

15、3 完全依賴 輪椅C4 大部分依賴 輪椅C5 桌上動作自立、其他依靠幫助 電動輪椅、平地可用手動輪椅 C6 ADL部分自立、需中等量幫助 手動電動輪椅、可用多種自助具C7 ADL基本自立、移乘輪椅活動 手動輪椅、殘疾人專用汽車C8T4 ADL自立、輪椅活動支具站立 同上，骨盆長支具，雙拐T5T8 同上，可應用支具治療性步行 同上T9T12 同上，長下肢支具治療性步行 輪椅，長下肢支具，雙拐L1 同上，家庭內(nèi)支具功能性步行 同上L2 同上，社區(qū)內(nèi)支具功能性步行 同上L3 同上，肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐L4 同上，可駕駛汽車可不需輪椅 同上L5S1 無拐足托功能步行及駕駛汽

16、車 足托或短下肢支具1第38頁，共83頁。1第39頁，共83頁。脊髓損傷的直接后果身體癱瘓-不能活動 感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常 骨關(guān)節(jié)功能障礙 大小便控制障礙 性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙1第40頁，共83頁。脊髓損傷的間接結(jié)果壓瘡(pressure sore)攣縮(spasticity)疼痛(pain) 感染(infect)結(jié)石(lithic)心理障礙1第41頁，共83頁。面臨新的挑戰(zhàn)康復如何長期護理脊髓損傷患者？如何提高他們的生活自理能力和生活質(zhì)量？如何使他們重返社會？1第42頁，共83頁。脊髓損傷的康復途徑功能訓練 (functional training)提高肌肉收縮力量 改善關(guān)節(jié)活

17、動 提高膀胱功能 代償適應 (compensatory)矯形器應用清潔導尿拐 輪椅1第43頁，共83頁。康復治療內(nèi)容(Rehabilitation treatment)康復護理(rehabilitation nursing)作業(yè)治療(occupational therapy)假肢與矯形器應用(prosthesis and orthosis)中國傳統(tǒng)康復治療(traditional rehabilitation)心理治療(psychotherapy)1第44頁，共83頁。1物理治療(physical therapy) 主、被動功能訓練、理療作業(yè)治療(occupationaltherapy)假肢與

18、矯形器應用(prosthesis and orthosis)中國傳統(tǒng)康復治療(traditional rehabilitation)心理治療(psychotherapy)第45頁，共83頁。脊髓損傷急性期的康復采取床邊訓練為主良肢位訓練關(guān)節(jié)被動運動體位變換早期坐起訓練站立訓練呼吸和排痰訓練大小便的處理物理治療因子1第46頁，共83頁。1第47頁，共83頁。脊髓損傷恢復期的康復目標:1掌握坐位平衡 2提高坐位耐力 3獨立完成在輪椅上的坐位保持,減壓和移動 4獨立完成從輪椅到床之間的轉(zhuǎn)移訓練:1肌力增強訓練(背闊肌,上肢肌,軀干肌) 2關(guān)節(jié)被動活動體位適應性訓練(起立床) 3功能性動作訓練(翻身,

19、坐起,坐位訓練) 4轉(zhuǎn)移動作訓練(床-椅,椅-廁) 5減壓動作訓練 6矯形器的使用 7功能性電刺激1第48頁，共83頁。脊髓損傷后期的康復目標:1站立和步行訓練 2輪椅操作訓練的最終階段 3應用動作訓練 4回歸社會與家庭訓練:1輪椅應用動作訓練 2站立及行走訓練1第49頁，共83頁。1第50頁，共83頁。矯形器的應用（ orthosis）上下肢和軀干，固定于節(jié)段肢體，應力分散，避免壓瘡KAFO:腰髓損傷踝不穩(wěn)，腰腹力量可HKAFO:下胸段損傷腰腹肌受損1第51頁，共83頁。脊髓損傷主要并發(fā)癥及處理尿路并發(fā)癥：排尿困難；泌尿系統(tǒng)感染。排便障礙壓瘡疼痛痙攣深靜脈血栓植物神經(jīng)反射增強異位骨化性功能障

20、礙1第52頁，共83頁。深靜脈血栓1)抗凝：肝素：首次靜脈注射50：007000iu，連續(xù)靜脈點滴300000iu日；如皮下注射可每次5000iu，每次可維持24小時，連用710日；口服抗凝劑：在肝素停藥前5日開始，可用新抗凝(Aceno coumarol)1628mg立即，210mg日維持，或華法令4050mg立即，215mg日維持，應用抗凝劑，需監(jiān)測凝血酶元時間。 2)控制炎癥：除使用足量有效的抗菌素外，局部可用：抗菌素電離子局部導入每日一次，連用15日；紫外線照射：56MED開始，以后每次加2MED，隔日一次，共35次；超短波：無熱量，每日12次，共6日。1第53頁，共83頁。植物神經(jīng)反

21、射增強此癥是慢性四肢癱和T6以上截癱病人，由于脊髓損傷對內(nèi)臟的惡性刺激，和來自損傷水平下的其它不良刺激，使產(chǎn)生血壓增高，心動徐緩，大汗，面部潮紅和頭痛的一種陣發(fā)性征候群。處理方法為：采坐直位，使靜脈血庫集于足，降低心輸出量；降血壓：用快速降壓劑如肼苯噠嗪(hydralazine)1020mg靜注或肌注；哌唑嗪(prazozine)05mg，一日3次；盡快找出和消除誘因：首先檢查膀胱是否過度充盈、導尿管是否通暢。直腸內(nèi)有無大量或嵌頓的便塊，有無嵌甲、壓瘡、痙攣，局部有無感染等等。然后檢查衣著、鞋襪、矯形器有無壓迫或不適，并立即予以解決。1第54頁，共83頁。痙攣去除誘因 、牽拉 、物理治療、藥物

22、 、神經(jīng)阻滯 、手術(shù)疼痛預防措施 、心理治療 、運動和理療 、藥物治療 、神經(jīng)干注射便秘肛門牽張技術(shù)、飲食結(jié)構(gòu)控制、神經(jīng)阻滯技術(shù)、緩瀉劑、潤滑劑、手法治療、運動治療1第55頁，共83頁。大便失禁肌力訓練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓練，增加括約肌的神經(jīng)-肌肉控制能力。藥物：調(diào)整自主神經(jīng)控制，降低排空動力。減少刺激：控制腸道炎癥，減少激惹。水平衡：保持合理的水平衡。飲食結(jié)構(gòu)：避免刺激性和難以消化食物。1第56頁，共83頁。小便控制留置尿管間歇導尿膀胱造瘺反射性膀胱骶神經(jīng)前根刺激1第57頁，共83頁。直立性低血壓在早晨和從床上移動到坐位之前，對患者進行慢慢將頭從床上抬起的護理。緩慢抬頭訓練雙下肢和腹部

23、使用彈力衣休息時抬高雙下肢起立床訓練補充鹽和液體氯化鈉片、麻黃素、氟氫可松1第58頁，共83頁。異位骨化伸展性練習、冷敷羥乙二磷酸二鈉，每天200mg/Kg，連續(xù)2周，然后每天10mg/Kg，12周吲哚美辛成熟后手術(shù)1第59頁，共83頁。壓瘡（pressure sore）局部皮膚長時間受壓，受力部位出現(xiàn)皮膚和皮下組織缺血壞死。分級：4級分法治療：全身：營養(yǎng)支持、貧血治療、抗感染局部治療：減壓、創(chuàng)面清洗換藥、物理、手術(shù)預防：減壓、體位變換、合適的輔助器具、護理 1第60頁，共83頁。脊髓損傷的康復教育飲食調(diào)節(jié)自我護理心理調(diào)適回歸社會1第61頁，共83頁。神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bla

24、dder）神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱定義神經(jīng)源性膀胱病因神經(jīng)源性膀胱分類神經(jīng)源性膀胱的尿動力學檢查脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱的診斷和治療1第62頁，共83頁。神經(jīng)源性膀胱 neurogenic bladder是一類由神經(jīng)性病變導致膀胱、尿道功能失常，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病的總稱。神經(jīng)源性膀胱病因中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病外周性神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染性疾病1第63頁，共83頁。神經(jīng)源性膀胱的分類Lapides 分類 （1970年）Bors-Comarr 分類 （1971年）Hald-Bradley 分類 （1982年）國際尿控學會分類 （1990年1第64頁，共83頁。國際尿控學會分類儲尿期 排尿期

25、膀胱功能 膀胱功能逼尿肌活動性 逼尿肌活動性 膀胱感覺 尿道功能膀胱容量順應性尿道功能1第65頁，共83頁。神經(jīng)源性膀胱的治療策略尿動力檢查結(jié)果作為選擇治療方案依據(jù)“安全膀胱”的概念及神經(jīng)源膀胱治療目的“平衡膀胱”，即指通過調(diào)整達到一種膀胱尿道在功能上的新的平衡積極治療原發(fā)病，定期隨訪預防和治療并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量1第66頁，共83頁。脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱的治療原則增加膀胱的順應性，恢復低壓貯尿功能，以減少膀胱輸尿管返流，保護上泌尿道；恢復膀胱的正常容量；減少尿失禁；不用導尿管；恢復膀胱的可控制性排尿；減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥。1第67頁，共83頁。脊髓休克期神經(jīng)源膀胱的臨時治

26、療脊髓休克：逼尿肌無反射，無收縮，表現(xiàn)為尿潴留、充盈性尿失禁。處理重點：充分引流尿液，保持膀胱內(nèi)低 壓。CIC、小尿管的持續(xù)引流或恥骨上 膀胱造瘺引流。適時轉(zhuǎn)入后期處理： 當患者出現(xiàn)急迫性尿失禁時，處理重點 進入到抑制膀胱無抑制收縮期。1第68頁，共83頁。SCI神經(jīng)源膀胱的后期治療藥物治療抗膽堿能藥物：提高膀胱順應性，前最常采用的藥物有托特羅定、奧寧等選擇性受體阻滯劑：改善尿道內(nèi)括約肌性梗阻，常用藥物有哈樂、可多華、特拉唑嗪等行為治療手法輔助排尿反射性觸發(fā)排尿輔助導尿器具治療間歇性導尿術(shù)1第69頁，共83頁。間歇性導尿術(shù)（Intermittent catheterization，IC）定義：

27、系指定期經(jīng)尿道或腹壁竇道插入導尿管以幫助不能自主排尿的患者排空膀胱或儲尿囊的治療方法。類型：無菌性間歇性導尿術(shù)（asepticintermittent catheterization，AIC）；間歇性清潔導尿術(shù)（Clean intermittentcatheterization，CIC）；自我間歇性清潔導尿術(shù)（clean intermittent selfcatheterization， CISC)1第70頁，共83頁。1第71頁，共83頁。間歇性導尿術(shù)：適應征主要用于各種因素導致的膀胱逼尿肌收縮無力，或收縮力弱導致膀胱排空障礙者，如脊髓脊膜膨出、脊髓損傷、糖尿病等導致的神經(jīng)源性膀胱；也用于膀胱擴大術(shù)（膀胱自體擴大或腸道膀胱擴大術(shù)）、腸道代膀胱正位尿流改道或可控