病歷書寫常見問題醫(yī)務(wù)科

1、病歷(bngl)書寫及本次檢查問題探醫(yī)務(wù)科 李慶林 2015.7.28共五十五頁完整(wnzhng)病案內(nèi)容住院病案首頁出院記錄入院記錄病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、階段小結(jié)、術(shù)前討論、疑難病歷討論、術(shù)前小結(jié)、麻醉前小結(jié)、手術(shù)記錄、有創(chuàng)記錄、搶救記錄、會診記錄等）各類同意書（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療(zhlio)知情同意書、特殊檢查（特殊治療(zhlio)）同意書、病危（重）通知書）各類輔助檢查報告單（醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等）醫(yī)囑及護(hù)理文書共五十五頁住院(zh yun)病案首頁常見問題醫(yī)療付費(fèi)方式病案號書寫錯誤基本信息填寫不全診斷信息損傷、病理、藥物過敏(gumn)、血型

2、等簽名手術(shù)信息共五十五頁醫(yī)療(ylio)付費(fèi)方式具體內(nèi)容在病案首頁的背面。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；9.其他。其他社會保險指生育(shngy)保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。共五十五頁病案號及基本(jbn)信息病案號=住院號 注意與住院證相符基本(jbn)信息：注意性別、出生日期、年齡、產(chǎn)婦病案中新生兒體重、兒科新生兒出生體重及入院體重及年齡不足一周歲的年齡、身份證號、職業(yè)（共13種）、婚姻狀況、聯(lián)系人、實際住院天數(shù)、門急診診斷共五十五頁診斷(zhndun)部分共五十五頁診斷

3、(zhndun)部分主要診斷與次要診斷選擇不清診斷名稱不規(guī)范 1、疾病名稱籠統(tǒng)。如冠心病，異位妊娠。 2、常見合并編碼的疾病分開寫，如型糖尿病性視網(wǎng)膜病變，寫成型糖尿病和視網(wǎng)膜病變； 2、需要分開寫的疾病合并寫，如睪丸陰莖發(fā)育不全； 3、數(shù)個診斷并列在一排； 4、所有診斷均填寫(tinxi)在主要診斷一欄； 5、首頁的出院診斷與出院記錄出院診斷不一致，或少寫次要診斷入院病情：一般、急（填寫1、2、3、4）疾病編碼：打“-”共五十五頁損傷中毒外部(wib)原因共五十五頁損傷中毒(zhng d)外部原因損傷中毒的外部原因：常為空項。 1、損傷中毒疾病編碼V01.900-Y98.X00。 2、分六大

4、類。 1）運(yùn)輸事故； 2）意外中毒； 3）意外跌傷； 4）意外機(jī)械窒息； 5）自殺(zsh)； 6）其他意外。 共五十五頁病理、藥物(yow)過敏、血型病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷 問題(wnt) ： 漏填藥物過敏：在本次診療過程中有明確反應(yīng)的過敏藥物 問題： 漏填死亡患者尸檢：如果不是死亡患者填寫“-” 問題：2（否）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。如未查填6（未查）共五十五頁科室(ksh)簽名共五十五頁科室(ksh)簽名各級醫(yī)師親自手寫(shuxi)簽名責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士：指定醫(yī)師及護(hù)士長質(zhì)控日期：

5、即出院日期，由質(zhì)控醫(yī)師填寫共五十五頁手術(shù)(shush)信息共五十五頁手術(shù)(shush)信息手術(shù)信息:漏填手術(shù)級別，切口(qi ku)愈合等級等共五十五頁離院方式(fngsh)離院方式為：1、2、3、4、5、6是否有出院31天內(nèi)再住院計劃(jhu)顱腦損傷患者昏迷時間：顱腦損傷的患者共五十五頁出院(ch yun)錄共五十五頁入院(r yun)錄共五十五頁入院(r yun)錄共五十五頁確定(qudng)診斷即入院診斷是指上級醫(yī)師第一次查房時確定的診斷表述確診日期是指上級醫(yī)師第一次查房的日期確診醫(yī)師是指查房的上級醫(yī)師確定診斷的表述、日期、醫(yī)師與上級醫(yī)生首次(shu c)查房記錄相符共五十五頁首次(s

6、hu c)病程首次病程(bngchng)記錄的內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、擬診討論/診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。作初步診斷如為不明確診斷，需書寫擬診討論及鑒別診斷共五十五頁日常(rchng)病程入院后、手術(shù)后3天詳細(xì)記錄手術(shù)前1天病程記錄危重病人隨時記錄，至少1天記錄一次重病人至少2天記錄一次病情穩(wěn)定病人至少3天記錄一次長期(chngq)住院病人至少1月書寫階段小結(jié)入院48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄共五十五頁科主任查房(ch fn)記錄書寫格式共五十五頁病危(bn wi)（重）通知單病危（重）通知書需由患方簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院(zh yun)號，目前診斷及病情危重

7、情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存，一份交醫(yī)務(wù)科。共五十五頁醫(yī)囑(yzh)醫(yī)囑每欄應(yīng)當(dāng)只包含(bohn)一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。共五十五頁知情(zh qng)同意書1、各種手術(shù)操作及各種麻醉技術(shù)。2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各科各種侵入(qnr)性的診療操作。3、一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險的操作，如插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿热漳芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等

8、情況。4、可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。共五十五頁知情同意與談話(tn hu)記錄5、診斷不明確等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。7、輸血及使用血液制品。8、技術(shù)方法本身沒有(mi yu)生命危險，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個科室根據(jù)本科特點自行掌握。共五十五頁知情(zh qng)同

9、意與談話記錄共五十五頁知情同意(tngy)與談話記錄患者本人簽名非患者本人簽名未填寫授權(quán)委托書患者或家屬意見：空項或與簽名錯位醫(yī)生簽名與患者簽名錯位知情同意書或談話記錄無日期談話記錄僅有入院一次內(nèi)容摘要簡單(jindn)，如完善相關(guān)檢查等。共五十五頁授權(quán)(shuqun)委托書共五十五頁授權(quán)(shuqun)委托書非患者本人簽字(qin z)的同意書，需患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件。共五十五頁授權(quán)(shuqun)委托書共五十五頁理化(lhu)檢查疊瓦狀粘貼正常(zhngchng)用藍(lán)筆標(biāo)記，異常用紅筆標(biāo)記與主要診斷無關(guān)的理化檢查異常不應(yīng)置之不理共五十五頁理化(lhu)

10、檢查共五十五頁其他(qt)1、除無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文外，一律使用中文。 如：COPD2、使用臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷，不得簡寫。如慢阻肺3、數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字4、改錯用雙橫線，并蓋章或簽字。5、上級醫(yī)生誰查房誰簽字。6、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者完成，如由第一(dy)助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。共五十五頁廣東省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)重度缺陷基本規(guī)則：字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名病歷記錄系統(tǒng)拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤使用無電子簽名的計算機(jī)word文檔打印(d yn)病歷缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病

11、程錄入院錄：主要診斷不確切，依據(jù)不充分 共五十五頁病程(bngchng)記錄：重度缺陷主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、診療不佳的病人進(jìn)行重點檢查、分析討論及審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽確診困難或療效不確切(quqi)的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄共五十五頁病程記錄(jl)：重度缺陷應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大(jio d)的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手

12、術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄缺手術(shù)病人手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤缺手術(shù)安全核查記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼為粘貼在病歷中治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療共五十五頁病程記錄(jl)：重度缺陷缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名非患者本人簽字(qin z)的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份

13、證明復(fù)印件缺出院（死亡）記錄共五十五頁 我們(w men)的問題 入院證 1 聯(lián)系人和電話沒有寫清，埋下醫(yī)療隱患2 診斷，不是患者此次來院迫切需要解決的問題 診斷，不符合入院指征，醫(yī)保不會認(rèn)可。 門診(mnzhn)診斷，寫到了入院診斷的位置上。共五十五頁 病歷(bngl)首頁住院天數(shù)的計算錯誤2015年4月15日入院(r yun)，4月28日出院。天數(shù)為28-15=13天，而非14天！天數(shù)的計算，算來不算走。也就是說，不管該病人什么時間來的，哪怕是晚上來的，也算一天。出院日，不計入住院天數(shù)，不論出院那天是幾點走的！共五十五頁 病歷(bngl)首頁門診診斷、入院診斷、出院診斷，三者之間差距太大。

14、說明什么？我們沒有(mi yu)把控好患者到底是來看什么病的。鬧了笑話。而且我們在是否符合上，還都寫的是符合。怎么可能呢??？共五十五頁 入院(r yun)記錄1 主訴不能夠?qū)С龅谝?dy)診斷（內(nèi)科為多）2 現(xiàn)病史寫的內(nèi)容，與沒有寫現(xiàn)病史，沒有什么差別。（內(nèi)科為多）3 ?？撇轶w，自己把病歷寫的，讓人看起來就沒有住院的必要，更別說還做了手術(shù)。（婦產(chǎn)科多）4 沒有修正診斷 共五十五頁 病程(bngchng)記錄 普遍存在的問題 上級醫(yī)師查房，沒有對患者病情、檢查結(jié)果進(jìn)行過任何分析！ 讓任何人看這些病歷，都知道我們的上級醫(yī)生只是到床邊看了一下病人，別的什么也沒有做！ 有的個別主任也做了。那就是指示。

15、好像(ho xin)我們的主任都是獨裁者，而不是一個醫(yī)生！共五十五頁 病程(bngchng)記錄 個別情況一級護(hù)理，前三天沒有連續(xù)的病程記錄。更不要說一個醫(yī)囑，必須寫一個病程記錄了。流水賬、低水平重復(fù)：未反映病程演變發(fā)展情況，更未反映醫(yī)生的綜合、分析、判斷(pndun)、表達(dá)等技術(shù)水平。共五十五頁 手術(shù)(shush)記錄沒有寫清楚患者的真實手術(shù)過程。婦科病歷和疼痛科病歷存在(cnzi)這類問題。沒有術(shù)者簽字。共五十五頁 麻醉(mzu)記錄醫(yī)囑(yzh)、計費(fèi)都是局麻。病歷中卻出現(xiàn)了硬膜外麻醉的記錄單。（婦產(chǎn)科病歷）共五十五頁 診斷不符合(fh)入院指征慢性(mn xng)宮頸炎，沒有入院指征。

16、醫(yī)保要求里不能夠報銷！診斷必須加上盆腔炎，把慢性宮頸炎寫到第二診斷！盆腔炎，可以寫急性盆腔炎，也可以寫慢性盆腔炎急性發(fā)作共五十五頁 手術(shù)(shush)指征病情寫的太輕了，連住院(zh yun)都不允許，怎么都把手術(shù)給做了？婦科專科查體！共五十五頁 術(shù)前討論(toln)及疑難病歷討論(toln)等沒有哪份病歷有過相關(guān)討論的記錄。從字面看，醫(yī)院開科以來(yli)，我們的手術(shù)，都是一個人，說做就做了。疑難病歷一個也沒有！復(fù)雜病歷的手術(shù)，我們有過都沒有開展過！共五十五頁 搶救(qingji)記錄搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)： 1、病情急變時間(shjin)（具體到h、min）和情況 2、搶救時間（具體到h、min）

17、和搶救的具體措施 3、參加搶救的醫(yī)師姓名職稱共五十五頁 主要(zhyo)問題：1、未寫具體時間或未精確到時、分 ；一些病歷后補(bǔ)寫時間，不準(zhǔn)確，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就有爭議。 2、記錄簡單、粗糙，未能反映搶救整個過程及參與人員職稱，包括哪些教授參與搶救。 3、搶救過程中與患者(hunzh)家屬的溝通情況（依從性及配合程度）。 4、若搶救無效有否與家屬談到尸體解剖問題。共五十五頁 出院(ch yun)記錄是醫(yī)院(yyun)對外的有過窗口！更是醫(yī)保報銷要首先核對的資料！共五十五頁 出院(ch yun)記錄要求 入、出院時間： 入、出院診斷： 治療經(jīng)過：包括有診斷價值的陽性癥狀、體征、輔助檢查、重要治療（例如腫瘤用的化療藥物、放療方法、強(qiáng)度，腎病和風(fēng)濕病用的糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥， 糖尿病用胰島素）藥名、劑量、使用起始時間 出院帶藥： 休息建議： 復(fù)診建議：經(jīng)常(jngchng)寫“不適隨診”? 易被誤解，建議寫“隨診” 醫(yī)生簽名共五十五頁 出院(ch yun)記錄切記！診斷(zhndun)必須符合醫(yī)保！入院診斷(zhndun)和出院診斷(zhndun)相符，尤其是第一診斷(zhndun)！共五十五頁內(nèi)容摘要病歷書寫及本次檢查問題探醫(yī)務(wù)科 李慶林 2015.7.28。各類輔助