泌尿系男性生殖系統(tǒng)診斷治療指南教學(xué)課件

1、泌尿系男性生殖系統(tǒng)診斷治療指南一、概述全球范圍內(nèi)，結(jié)核病的發(fā)病率有明顯回升趨勢(shì)，而且無(wú)論從致病菌種屬，還是臨床表現(xiàn)都與傳統(tǒng)概念的結(jié)核病有一定變化，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病也不例外。臨床誤診誤治時(shí)有發(fā)生。指南對(duì)該病的診療行為、降低誤診誤治率、提高診斷治療水平十分重要。二、流行病學(xué)泌尿生殖系結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核病之一，其中腎結(jié)核最為多見(jiàn)。糖尿病、血透、腎移植患者的腎結(jié)核患病率明顯高于正常人群。不典型臨床腎結(jié)核的數(shù)量增多，致使早期診治困難，誤診、漏診常有發(fā)生。附睪結(jié)核是最常見(jiàn)男性生殖系結(jié)核。前列腺結(jié)核發(fā)病率遠(yuǎn)比想象中的高。三、病因與發(fā)病機(jī)制1.細(xì)菌學(xué)（病原生物學(xué)）2.發(fā)病機(jī)制四、病理學(xué)1.腎臟2.輸尿管

2、3.膀胱4.前列腺結(jié)核5.睪丸結(jié)核6.附睪結(jié)核7.輸精管結(jié)核8.陰莖結(jié)核9.尿道結(jié)核五、診斷泌尿系生殖系統(tǒng)結(jié)核無(wú)特異性癥狀，因而導(dǎo)致診斷困難。對(duì)于泌尿系感染應(yīng)用抗生素治療無(wú)顯效應(yīng)考慮結(jié)核可能。部分患者出現(xiàn)背部、腹部及恥骨上疼痛及血尿、尿頻和夜尿次數(shù)增多。少數(shù)患者出現(xiàn)腎絞痛。全身癥狀如發(fā)熱、體重下降和盜汗較少見(jiàn)。膿尿、蛋白尿是最常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。附睪結(jié)核的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎，合并有陰囊皮膚瘺管者應(yīng)首先考慮結(jié)核。對(duì)于僅有反復(fù)發(fā)作的血精患者應(yīng)考慮前列腺或精囊結(jié)核可能。痛性睪丸腫大可能是睪丸結(jié)核唯一的就診癥狀。1.結(jié)核菌素試驗(yàn)（推薦）48-72小時(shí)達(dá)到最大程度，表現(xiàn)為紅斑，中心有硬結(jié)形成。 無(wú)硬

3、結(jié)或硬結(jié)=20mm或不足20mm但局部除硬結(jié)外還有水泡、破潰、淋巴管炎、雙圈反應(yīng)為強(qiáng)陽(yáng)性。2.尿液檢查及其他檢查方法（推薦）（1）尿常規(guī)和尿沉渣涂片；（2）尿結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)；（3）尿結(jié)核菌DNA檢測(cè)（可選擇）；（4）免疫學(xué)記其他分子生物學(xué)診斷方法（不推薦）3.影像學(xué)檢查(1) B超檢查（推薦）(2) KUB+IVU(推薦)(3)胸部及脊柱X線檢查（推薦）(4)逆行泌尿系造影（RU，可選擇）(5) B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）(6) CT檢查（推薦，臨床診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”）(7)磁共振尿路成像（MRU，可選擇）(8)放射線核素檢查（可選擇）4.膀胱鏡檢查 早期可見(jiàn)膀胱結(jié)核可見(jiàn)膀胱黏膜充血水腫

4、及結(jié)核結(jié)節(jié)。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見(jiàn)黏膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。3尿膿毒血癥 微生物通過(guò)逆行、血行和淋巴途徑進(jìn)入泌尿道，但病原體必須進(jìn)入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴(yán)重的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細(xì)菌性前列腺炎，易引起菌血癥，若合并尿路梗阻則可能發(fā)展成尿膿毒血癥30。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者26,31。尿膿毒血癥的常見(jiàn)原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥

5、31,32。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。有關(guān)尿膿毒血癥的細(xì)菌菌譜文獻(xiàn)報(bào)道不多，通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲得性尿路感染的細(xì)菌菌譜來(lái)替代31,33,34。總的來(lái)講，大腸埃希菌大約占50%，變形菌15%，腸桿菌屬和克雷伯菌屬15%，銅綠假單胞菌5%，革蘭陽(yáng)性菌15%35,36。如果患者的抵抗力下降，毒力更低的細(xì)菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。五、細(xì)菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不規(guī)范，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分離株對(duì)氟喹諾酮類、慶大霉素和哌拉西林的耐藥率近50 %或以上,對(duì)阿莫

6、西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31 %和71 %37。國(guó)外報(bào)道有50.1%和22.1%的革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對(duì)左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性較高達(dá)到91.9%38。在社區(qū)脊髓損傷截癱患者中，大約24%對(duì)左氧氟沙星耐藥，對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對(duì)較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對(duì)較少39。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。復(fù)雜的尿路感染致病菌更容易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。 六、尿路感染的診斷1癥狀 下尿路感染相關(guān)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部疼痛，門診尿路感

7、染就診患者95%為急性膀胱炎，最常見(jiàn)的癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿癥狀外，多以全身癥狀就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎癥狀的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在上尿路病變40。對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90% 41。2體檢 除一般查體外，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意

8、義。女性慢性、復(fù)發(fā)性、難治性尿路感染必須行盆腔檢查。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能。3實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗(yàn)單上有說(shuō)明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1）尿液的理學(xué)檢查：尿液外觀渾濁對(duì)診斷癥狀性菌尿的敏感性為90.4%，特異性為66.4% 42。2）尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動(dòng)或全自動(dòng)的尿干化學(xué)分析儀，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同時(shí)測(cè)定多個(gè)項(xiàng)目。尿液生化檢查用于診斷尿路感染的敏感性較低，陰性結(jié)果對(duì)除外尿路感染的特異性較高43。尿液生化

9、檢查包含有811項(xiàng)檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：. 亞硝酸鹽(nitrite, NIT)：正常值為陰性。陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)105/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)該結(jié)果為陰性。. 白細(xì)胞酯酶（leukocyte esterase, LEU）：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。. 尿蛋白：正常定性為陰性，定量100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常2g/24h44。3）尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分分析儀檢查. 尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC數(shù)12個(gè)/HP表示非離心尿中

10、WBC數(shù)為10個(gè)/mm3。配合革蘭染色可以作為感染的確定性診斷。有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%100%，特異性49%100%45，46。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病44。鏡下血尿（正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)3個(gè)/HP1）見(jiàn)于40%60%的膀胱炎患者，對(duì)診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高47，48。. 尿有形成分分析儀檢查：尿有形成分分析儀會(huì)自動(dòng)進(jìn)行標(biāo)本的定時(shí)、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對(duì)每個(gè)層流經(jīng)過(guò)的標(biāo)本攝像，計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像分析，提取尿有形成分特征，運(yùn)用形態(tài)識(shí)別軟件自動(dòng)識(shí)別和分類尿液有形成分。與

11、普通光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡(jiǎn)便、高效、精確度高等優(yōu)點(diǎn)。目前的尿有形成分分析儀主要有2大類：尿有形成分直接鏡檢影像分析儀。流式細(xì)胞術(shù)和電阻抗檢測(cè)相結(jié)合的全自動(dòng)尿有形成分分析儀。在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下，對(duì)尿路感染診斷的敏感性94.4%100%，特異性49.8%73.4%，可以使38.5%58.2%的患者免于尿培養(yǎng)檢查49。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行綜合判斷以提高尿沉渣檢驗(yàn)結(jié)果的精確度和可靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選50。 （2）尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說(shuō)明：自1960年起，尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)105CFU/

12、ml被認(rèn)為是尿路感染的診斷指標(biāo)51，此數(shù)值對(duì)尿路感染診斷的特異性較高。但1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于105 CFU/ml52，因此，如果以菌落計(jì)數(shù)102CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性95，特異性8548；使用抗菌藥物治療者以103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性80，特異性9052。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為52：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感

13、染導(dǎo)尿標(biāo)本104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有一個(gè)固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染26，需要根據(jù)臨床情況具體分析。（3）影像學(xué)檢查：年齡小于45歲的男性尿路感染患者通常不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查53。因?yàn)殛?yáng)性發(fā)現(xiàn)極少，故不推薦對(duì)女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查54。反復(fù)發(fā)作的尿路感染、復(fù)發(fā)性腎盂腎炎、合并無(wú)痛血尿或懷疑合并有泌尿系結(jié)石或梗阻時(shí)，推薦進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。泌尿系超聲作為首選項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，螺旋CT是進(jìn)一步明確病變的有效檢查，優(yōu)于MRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以發(fā)現(xiàn)

14、上尿路結(jié)石和畸形。（4）侵入性檢查： 根據(jù)疾病具體情況可以考慮選擇膀胱鏡等相關(guān)檢查。七、鑒別診斷女性有尿路感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過(guò)婦科檢查可以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。有下尿路癥狀并存在膿尿，但尿培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)考慮有無(wú)淋病雙球菌感染或解脲支原體感染。對(duì)有下尿路癥狀但沒(méi)有感染證據(jù)的女性患者，應(yīng)與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過(guò)度活動(dòng)等相鑒別。青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別，中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無(wú)膀胱原位癌的存

15、在對(duì)一般抗菌藥物治療無(wú)效的尿路感染應(yīng)除外有無(wú)泌尿系結(jié)核。八、治療一般治療 包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。觀察 一些特殊情況下的無(wú)癥狀菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要密切觀察病情（詳見(jiàn)后面章節(jié)）?？咕幬镏委?抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機(jī)制包括：1干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，包括內(nèi)酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬(wàn)古霉素等；2損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；3影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；4抑制細(xì)菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；5其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。根據(jù)

16、藥效動(dòng)力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類55：1濃度依賴型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依賴性殺菌的特點(diǎn)，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度。2時(shí)間依賴性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過(guò)致病菌的最小抑菌濃度(MIC)的時(shí)間有關(guān)，如內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是盡可能延長(zhǎng)接觸時(shí)間，在血清濃度超過(guò)MIC期間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短將是這些藥物效能的重要決定因素。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：可以對(duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符56。手術(shù)治療 在適當(dāng)時(shí)機(jī)針對(duì)感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療。中醫(yī)治療 目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類很多，請(qǐng)參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)