女性盆腔病變mri診斷教學(xué)課件

1、1女性盆腔病變MRI診斷第1頁(yè)，共88頁(yè)。2MRI 診斷女性盆腔疾病重要意義術(shù)前分期明確病變的范圍估計(jì)預(yù)后治療后復(fù)查2第2頁(yè)，共88頁(yè)。3女性盆腔MR檢查前應(yīng)特別詢問(wèn)：月經(jīng)狀況，周期，末次月經(jīng)，是否懷孕？有無(wú)服用避孕藥或其他激素類藥物？有無(wú)手術(shù)或放療史？有無(wú)宮內(nèi)避孕器或其他異物？3第3頁(yè)，共88頁(yè)。4MR檢查技術(shù)體位：仰臥位線圈：相控陣表面線圈掃描序列：子宮掃描，矢狀位T2WI最為重要。增強(qiáng)掃描： 強(qiáng)調(diào)用3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)新技術(shù)：DWI4第4頁(yè)，共88頁(yè)。5以子宮為例：ESUR子宮內(nèi)膜癌MR掃描推薦方案5個(gè)性化制定掃描方案第5頁(yè)，共88頁(yè)。6個(gè)性化制定掃描方案掃描序列壓脂定位中心點(diǎn)上下范圍掃描范圍和

2、作用定位像矢狀位T2是宮底全盆腔顯示病變，大范圍顯示分期軸位T2是子宮宮底到宮頸局部；顯示病變軸位T1否子宮宮底到宮頸局部；顯示病變矢狀位T1是宮底全盆腔顯示病變；大范圍顯示分期冠狀T2否宮底全盆腔顯示病變；大范圍顯示分期6子宮掃描方案第6頁(yè)，共88頁(yè)。7序列FOV序列TRTE帶寬層厚/層距矩陣NEX矢狀位T2254.0/0.5512X5124軸位T2254.0/0.5512X5122軸位T1256.0/1.0512X5122矢狀位T1256.0/1.0320 X1922冠狀T2306.0/1.0288 X25647適當(dāng)縮小FOV 減少層厚是關(guān)鍵第7頁(yè)，共88頁(yè)。8子宮掃描角度8第8頁(yè)，共88

3、頁(yè)。9解剖子宮子宮位于骨盆的中央；長(zhǎng)約78厘米，寬約45厘米，厚約23厘米，呈倒置的梨形呈前傾前屈位屈：宮體與宮頸間夾角為170度傾：宮體與陰道間夾角為90度前面借膀胱陰道隔與膀胱底相鄰；后面借直腸子宮陷凹及直腸陰道隔與直腸相鄰分為子宮底、子宮體和子宮頸三部分9第9頁(yè)，共88頁(yè)。1010第10頁(yè)，共88頁(yè)。11解剖子宮韌帶功能： 保持子宮正常的解剖位置組成闊韌帶主韌帶骶韌帶圓韌帶11第11頁(yè)，共88頁(yè)。12解剖輸卵管左右各一，長(zhǎng)約12厘米受精的場(chǎng)所間質(zhì)間峽部（36厘米）壺腹部（58厘米）傘部（有拾卵的功能 ）12第12頁(yè)，共88頁(yè)。13解剖卵巢功能： 分泌性激素、提供卵子大小為431厘米，呈扁

4、橢圓形；表面灰白色，凹凸不平13第13頁(yè)，共88頁(yè)。1414子宮第14頁(yè)，共88頁(yè)。15正常MR表現(xiàn)T2WI圖像可顯示子宮體四層結(jié)構(gòu)子宮內(nèi)膜高信號(hào)結(jié)合帶低信號(hào)子宮肌層中等信號(hào)漿膜層低信號(hào)（化學(xué)位移偽影）15子宮第15頁(yè)，共88頁(yè)。16正常MRI表現(xiàn)： 子宮體16第16頁(yè)，共88頁(yè)。17宮頸T1WI表現(xiàn)為較均勻一致的稍低信號(hào)，由于宮頸粘液的緣故可呈稍高信號(hào)高分辨率T2WI可看到4層結(jié)構(gòu)最內(nèi)層高信號(hào)粘液粘膜層（柱狀上皮）高信號(hào)，低于粘液信號(hào)纖維間質(zhì)（結(jié)合帶）低信號(hào)肌層中等信號(hào)17第17頁(yè)，共88頁(yè)。18正常MR表現(xiàn)：陰道陰道陰道壁由內(nèi)側(cè)的粘膜和其下的平滑肌、大量的彈性纖維構(gòu)成，其內(nèi)有大量的靜脈叢陰

5、道粘膜為復(fù)層鱗狀上皮，無(wú)腺體，呈淡紅色T1WI呈中等稍低信號(hào) T2WI內(nèi)帶：高信號(hào)（上皮、粘液）外帶 ：低信號(hào)（纖維結(jié)締組織 ）18第18頁(yè)，共88頁(yè)。19正常MR表現(xiàn)：卵巢和輸卵管卵巢和輸卵管卵巢：軸位和冠狀面顯示較佳，T1WI為中等或稍低信號(hào)，T2WI可因多個(gè)卵泡結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為高信號(hào)，但其間質(zhì)部分仍呈稍低信號(hào)輸卵管：無(wú)法顯示19第19頁(yè)，共88頁(yè)。2020第20頁(yè)，共88頁(yè)。21婦科常見病變子宮內(nèi)膜癌子宮肌瘤子宮腺肌癥宮頸癌卵巢癌第21頁(yè)，共88頁(yè)。22子宮內(nèi)膜癌女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一 好發(fā)年齡為60-70歲，75 -90%表現(xiàn)為月經(jīng)間期或絕經(jīng)后陰道流血,因?yàn)榕R床癥狀比較明顯，75%

6、病人能早期發(fā)現(xiàn)最常見的病理類型：腺癌（90%）主要診斷手段：內(nèi)膜活檢組織學(xué)檢查 22第22頁(yè)，共88頁(yè)。23臨床表現(xiàn)絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血未絕經(jīng)者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)間期出血血性異常分泌物 治療方法取決于分期手術(shù)：經(jīng)腹全子宮切成+雙側(cè)附件切除放療化療23第23頁(yè)，共88頁(yè)。24預(yù)后影響預(yù)后的因素：FIGO分期，肌層浸潤(rùn)深度，組織學(xué)分級(jí),淋巴結(jié)等。5年生存率85.3% Stage I; 70.2% stage II;49.2% stage III ,18.7% stage IV，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素。Manfredi R, Gui B, Maresc

7、a G, et al. Endometrial cancer:magnetic resonance imaging. Abdom Imaging 2005;May:1e16.24第24頁(yè)，共88頁(yè)。2525第25頁(yè)，共88頁(yè)。26為什么一定要用MR做術(shù)前分期1.術(shù)前內(nèi)膜組織活檢的分級(jí)和術(shù)后標(biāo)本的分級(jí)往往不一致，術(shù)前內(nèi)膜組織活檢的分級(jí)不準(zhǔn)確，所以不能單獨(dú)用來(lái)指導(dǎo)手術(shù)切除的范圍和取樣2.肌層50%以上受累的病人，60-70%有盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI能夠明確顯示肌層受累情況，幫助臨床行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)3.MR能明確顯示宮頸受累，幫助臨床改變手術(shù)的方式或在一些病例選擇放療而不是

8、手術(shù)4.分期比較低的腫瘤可由普通醫(yī)生完成，分期比較高的，要在較大的婦科中心由婦產(chǎn)科專家完成，MR能夠提供這方面的參考建議5.MR能明顯減低不必要的淋巴結(jié)清除術(shù)26第26頁(yè)，共88頁(yè)。2727第27頁(yè)，共88頁(yè)。28影像學(xué)檢查-MRI表現(xiàn)子宮腔增大，腫物呈息肉樣或彌漫性生長(zhǎng)T1WI：腫瘤信號(hào)低于或等于正常內(nèi)膜T2WI：信號(hào)變化動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：內(nèi)膜癌增強(qiáng)弱于肌層，尤其在動(dòng)脈期，其與子宮肌層信號(hào)差異最大的時(shí)相為150s28第28頁(yè)，共88頁(yè)。29MR分期診斷要點(diǎn)矢狀位T2WI顯示低信號(hào)結(jié)合帶是否完整動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描內(nèi)膜下強(qiáng)化帶是否完整29第29頁(yè)，共88頁(yè)。30Stage IA第30頁(yè)，共88頁(yè)。31St

9、age IB31第31頁(yè)，共88頁(yè)。3232CASE 1第32頁(yè)，共88頁(yè)。3333第33頁(yè)，共88頁(yè)。34Stage I C34第34頁(yè)，共88頁(yè)。3535第35頁(yè)，共88頁(yè)。36Stage IIB36第36頁(yè)，共88頁(yè)。3737第37頁(yè)，共88頁(yè)。3838第38頁(yè)，共88頁(yè)。39Stage IIIA39第39頁(yè)，共88頁(yè)。40IIIB40第40頁(yè)，共88頁(yè)。41Stage IVA41第41頁(yè)，共88頁(yè)。42子宮肌瘤最常見的婦科良性腫瘤病因不明，可能和性激素水平有關(guān)發(fā)病率 2025臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常腹部包塊壓迫癥狀疼痛不孕超聲是最基本的檢查手段MRI作用：適用于診斷不明的病例明確診斷、大小、數(shù)

10、量和肌瘤的部位有助于病人治療方法的選擇 子宮肌瘤治療療效的監(jiān)測(cè)（如HIFU）非手術(shù)隨訪觀察藥物治療HIFU治療手術(shù)治療42第42頁(yè)，共88頁(yè)。43分類子宮體部肌瘤漿膜下型粘膜下型肌壁間型宮頸部肌瘤T1WI:信號(hào)強(qiáng)度與肌層相同或低于肌層T2WI：較均勻的低于肌層的信號(hào)伴有變性的肌瘤信號(hào)不均勻壓迫正常肌層形成假包膜增強(qiáng)：強(qiáng)化程度低于或等于肌層43第43頁(yè)，共88頁(yè)。44肌壁間肌瘤，多發(fā)44第44頁(yè)，共88頁(yè)。45漿膜下肌瘤45第45頁(yè)，共88頁(yè)。46子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義：當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)和生長(zhǎng)在子宮肌層

11、，稱為子宮腺肌病。子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢（巧克力囊腫），約占80%，還可侵及宮骶韌帶，子宮下段后壁漿膜等良性疾病，但由于其具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力，易復(fù)發(fā)46第46頁(yè)，共88頁(yè)。47病理與臨床表現(xiàn)主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成臨床表現(xiàn)痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛不孕月經(jīng)異常其他特殊癥狀47第47頁(yè)，共88頁(yè)。48子宮腺肌病當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時(shí)稱為子宮腺肌病多發(fā)生于30歲-50歲經(jīng)產(chǎn)婦多次妊娠和分娩及慢性子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)入子

12、宮肌層，或高水平雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜長(zhǎng)入肌層繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)48第48頁(yè)，共88頁(yè)。49病理子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)12周妊娠大小，以后壁多見，剖面無(wú)肌瘤時(shí)所見的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見肌壁間粗厚的纖維帶和液囊腔少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤”49第49頁(yè)，共88頁(yè)。50影像學(xué)檢查-MRI表現(xiàn)局灶性或彌漫性肌壁增厚肥大子宮內(nèi)膜與肌壁連接處界限不清，結(jié)合帶增厚病灶邊界不清，一般無(wú)明顯的腫塊形態(tài)T2WI：邊界不清的位于子宮肌層的低信號(hào)病灶（平滑肌的大量增殖），其內(nèi)可見點(diǎn)狀的高信號(hào)，反應(yīng)了異位的子宮內(nèi)膜。T1WI：可見高

13、信號(hào)區(qū)，提示周期性的出血（20%）50第50頁(yè)，共88頁(yè)。51子宮后壁腺肌癥， F/42Y 51第51頁(yè)，共88頁(yè)。5252第52頁(yè)，共88頁(yè)。53F/36Y 子宮后壁腺肌癥53第53頁(yè)，共88頁(yè)。5454第54頁(yè)，共88頁(yè)。55宮頸癌女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一 鱗狀細(xì)胞癌是最常見的類型（85%），腺癌約占15 主要診斷手段：活檢55第55頁(yè)，共88頁(yè)。56宮頸癌56第56頁(yè)，共88頁(yè)。57臨床表現(xiàn)異常陰道出血陰道排液盆腔疼痛晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)治療方法取決于分期手術(shù)放療化療手術(shù)治療:AA期患者放射治療:早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔手術(shù)及放射綜合治療:

14、適用于較大病灶，術(shù)前先放療，待癌灶縮小后再行手術(shù)化療:宮頸癌的化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者57第57頁(yè)，共88頁(yè)。5858腫瘤分期 腫瘤范圍0期原位癌（癌局限于粘膜內(nèi)）I期癌局限于宮頸IA鏡下浸潤(rùn)癌IB臨床可見（5mm）期癌灶超出宮頸外，陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁A侵及陰道，無(wú)宮旁浸潤(rùn)B明顯的宮旁浸潤(rùn)，未達(dá)盆壁期癌侵及盆壁或陰道下1/3，伴腎盂積水A未累及盆壁，侵犯陰道下1/3B累及盆壁，或伴有腎盂積水期癌侵犯骨盆或累及膀胱、直腸A癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜B遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移FIGO分期第58頁(yè)，共88頁(yè)。59影像學(xué)檢查-MRI檢查MRI檢查的意義：并非診斷病灶，而是進(jìn)行精確的分期MRI

15、對(duì)IB期病變?cè)\斷精確度達(dá)95%以上T2WI是腫瘤描述和分期最有意義的序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于明確臨床器官的受累情況59第59頁(yè)，共88頁(yè)。60影像學(xué)檢查-MRI表現(xiàn)腫瘤T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)宮頸增大，軟組織腫塊侵及鄰近器官宮旁浸潤(rùn)：低信號(hào)間質(zhì)環(huán)被不規(guī)則的腫瘤信號(hào)破壞陰道浸潤(rùn)：低信號(hào)的陰道壁被高信號(hào)腫瘤破壞膀胱、直腸浸潤(rùn)：正常的低信號(hào)壁被破壞軸位：確定宮頸、宮旁、盆腔壁侵犯程度矢狀位：觀察病變對(duì)陰道的侵犯程度60第60頁(yè)，共88頁(yè)。61第61頁(yè)，共88頁(yè)。62宮頸癌浸潤(rùn)宮頸全層，宮旁無(wú)浸潤(rùn)第62頁(yè)，共88頁(yè)。63F/46Y 接觸性出血、陰道排液63第63頁(yè)，共88頁(yè)。64術(shù)前診斷：宮頸

16、癌，分期A術(shù)后病理：宮頸鱗狀細(xì)胞癌64第64頁(yè)，共88頁(yè)。65卵巢腫塊性病變良性囊性腫物：囊腫，成熟囊性畸胎瘤，子宮內(nèi)膜異位（巧克力）囊腫，囊腺瘤。良性實(shí)性腫物：纖維瘤及泡膜細(xì)胞瘤，卵巢扭轉(zhuǎn)。惡性腫物：原發(fā)卵巢癌（上皮起源），性索間質(zhì)起源，生殖細(xì)胞起源，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移瘤。65第65頁(yè)，共88頁(yè)。66功能性囊腫 包括卵泡、黃體囊腫和白體囊腫。 17%絕經(jīng)后婦女至少有一個(gè)囊腫。 囊腫T2WI極高信號(hào)，T1WI低或等信號(hào)。 囊壁T2WI信號(hào)較低，增強(qiáng)表現(xiàn)各異。 黃體囊腫囊壁常較厚、不規(guī)則，容易合并出血，須與惡性腫瘤及巧克力囊腫鑒別，隨訪最有價(jià)值。66第66頁(yè)，共88頁(yè)。67女性，66歲67第67頁(yè)，共

17、88頁(yè)。68女，32歲，黃體囊腫伴包裹積液68第68頁(yè)，共88頁(yè)。69卵巢癌女性生殖器三大惡性腫瘤之一2/3患者，就診時(shí)已是晚期死亡率70%，5年生存率20-30%卵巢組織復(fù)雜，各種腫瘤均可發(fā)生，最常見的原發(fā)性惡性卵巢腫瘤為腺癌囊腺癌：漿液性囊腺癌（最常見）、粘液性囊腺癌69第69頁(yè)，共88頁(yè)。70組織學(xué)分類漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞瘤（中腎樣瘤） 勃勒納瘤混合性上皮腫瘤未分化癌70第70頁(yè)，共88頁(yè)。71臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期無(wú)癥狀壓迫神經(jīng)可有腰痛、坐骨神經(jīng)痛壓迫靜脈可有下肢浮腫晚期出現(xiàn)胸腹水大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)細(xì)胞減滅術(shù)（腫瘤去除）最大限度減少殘余種植灶，使其

18、小于1cm輔助化療71第71頁(yè)，共88頁(yè)。72影像學(xué)檢查-MRI檢查MRI檢查的意義：發(fā)現(xiàn)附件腫物描述腫物特征：良性/惡性幫助分期：局部擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移附件區(qū)腫塊影惡性征象：腫瘤以實(shí)性為主，或呈囊實(shí)性病變，囊壁/間隔厚度大于3mm，可見從囊壁/間隔向囊內(nèi)外突出的結(jié)節(jié)/腫塊腫瘤內(nèi)見不規(guī)則壞死、出血腹、盆腔臟器及盆壁轉(zhuǎn)移腹水淋巴轉(zhuǎn)移72第72頁(yè)，共88頁(yè)。7373第73頁(yè)，共88頁(yè)。74病理：雙側(cè)卵巢中分化漿液性乳頭狀癌74第74頁(yè)，共88頁(yè)。75婦科盆腔炎性病變（PID）可導(dǎo)致不孕、異位妊娠和慢性盆腔痛。癥狀與胃腸道、泌尿系疾病宜混肴。輸卵管積水：附件區(qū)迂曲充液管狀結(jié)構(gòu)。輸卵管積膿：管徑擴(kuò)張、壁增厚（規(guī)則），信號(hào)與積水近似，或T1稍高。輸卵管卵巢膿腫：附件區(qū)邊界不清腫物不規(guī)則厚壁含液腔（管）。多囊樣卵巢：增大的卵巢基質(zhì)中多發(fā)2-10mm囊腫。（盆腔游離液體）75第75頁(yè)，共88頁(yè)。76女性盆腔MRI檢查的新進(jìn)展DWI成像探測(cè)病變鑒別良惡性（作用有限）療效監(jiān)測(cè)（ADC值）76第76頁(yè)，共88頁(yè)。7777 正常子宮：肌層呈等信號(hào)，內(nèi)膜可呈高信號(hào) 子宮肌瘤：低信號(hào)或等信號(hào)第77頁(yè)，