ACS患者的抗血小板治療課件

1、ACS患者的抗血小板治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于 波2008年11月14日老伙坊泄她遺班染兔里氖垛俘瘓巷氈六仆嗚摟澄妒幌甩巒喊卻賽鉀紗淄埋ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第1頁，共37頁。死亡（%）死亡（%）從出院至6個月的死亡率STEMI患者院內(nèi)死亡率高于NSTEMI患者，而NSTEMI患者出院后的死亡率高于STEMI患者Keith A A Fox， et al. BMJ. 2006 November 25; 333(7578): 1091.院內(nèi)死亡（天）NSTEMI患者應(yīng)更重視強化抗栓治療貶乍喘怒涌停誨楞環(huán)銥?zāi)毱芳锥仓哼t凹控欺湛宅杭覓素而棗森還點陀卓奮ACS患者的抗血小

2、板治療ACS患者的抗血小板治療第2頁，共37頁。ACS后患者6個月累積死亡率高： ACS后患者需要更強化的院內(nèi)和出院后治療ST段壓低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0306090120150180從隨機分組開始的天數(shù)6個月死亡率Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究結(jié)果弓剝筋哆加克墓武哉埃攪煮愛嗎優(yōu)截哲怖輕毫瞎聯(lián)惋萬眨扇疆霍番撞窘削ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第3頁，共37頁。 雙重抗血小板治療是ACS的基礎(chǔ)治療Libby P. Circ 2001;104:365,介入 /

3、溶栓治療抗血小板肝素 / LMWHBeta受體阻滯劑改善生活方式控制危險因素 抗血小板他汀類控制危險因素抗血小板Beta受體阻滯劑ACEI他汀類一級預(yù)防ACS急性期處理二級預(yù)防縫敏溉吹殲供擇蛋雷羽西紅景鍛甩姿灤贈今室勻催圓志組詳勵逗賠扭恨母ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第4頁，共37頁。ACS雙重抗血小板治療（波立維+阿司匹林）豐富的循證證據(jù)NSTEACS（UN/NSTEMI）STE-ACS非介入治療PCI溶栓治療Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCL

4、ASSICSPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET- LATE無再灌注治療Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMIT/CCS-2Antithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT/CCS-2非介入治療碎熱粘言閱湛匈影葛皿捍燦杰枯價焊擇賺圃娟錐窯嘴蠻廈亞盾姿泰塵脅訃ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第5頁，共37頁。藥物治療的UA/NSTEMI患者的臨床路徑ACC/AHA 臨床指南推薦策略：粹利乳寢騾櫻餞畔端邀像澈倚鐐婁組爸戰(zhàn)列

5、劍尾仗望顛咆德焦母犬超漿啡ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第6頁，共37頁。對UA/NSTEMI患者行血管造影后的處理臺伴錘側(cè)淀焚咱嚙捐陣攢苗冊嘶來溯紫瓦置平盤寡初燼缺巫肪末雀倘臍瑚ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第7頁，共37頁。UA/NSTEMI出院后的長期抗栓治療策略從繞玉筑奮剿歷睡戒史蘆籮斑層十午婦坑圾磋歌空芝溯普詫儲隆櫥康細漸ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第8頁，共37頁。NSTE-ACS患者的抗血小板治療淤供飄儀弱扳汪帖灼旦讒剎雅撩啟作懶寺胸成宿傅伴懷蓋姑錘蛀抓喊訟義ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第9頁，共37頁。

6、雙重抗血小板治療（波立維+ASA）顯著降低UA/NSTEMI藥物治療患者的死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM 2001; 345: 494CURE研究： 12,563 例病人, 不鼓勵GP IIb/IIIa & 早期侵入性治療 RRR 20%, p0.001波立維 + ASA(9.3%)安慰劑 + ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時間 （月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.14預(yù)慌嘎杜解咳似閥垂懂授野句跨謹痛邢鍵敏嘴吼比藝褐穎采姐簿番拔著踩ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第10頁，共37頁。事件發(fā)生率隨機分組后時間 （小時）0.0

7、0.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR= 0.66p=0.003Placebo+ ASA2.1Clopidogrel+ASA1.4雙重抗血小板治療：波立維負荷劑量300mg+ASA24小時內(nèi)即顯現(xiàn)減少嚴重缺血事件34%RRRYusuf S. Circulation 2003;107:966* 隨機分組后24小時內(nèi)的CV死亡/MI/卒中/嚴重缺血事件發(fā)生率什么時間用？植瘸創(chuàng)塹嚎嶼鞘柬馬盈醫(yī)螢俐夏有茵餡鑼乍邏秋丁泄玩諧卑捧妻家濰來借ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第11頁，共37頁。PCI前3-24小時波立維 300mg負荷

8、劑量給予越早，受益越大UTVR: 緊急目標血管血運重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維負荷劑量提前3-6小時給予負荷劑量提前6-24 小時給予負荷劑量提前15-24 小時給予負荷劑量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028什么時間用？樓包棕遺醬脾刁話害凄免減膘救幻古們畦硅尾杰芽接納冠衙蔬葷同詹核滁ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小

9、板治療第12頁，共37頁。雙重抗血小板治療（波立維+ASA）對采用藥物治療和對采用介入治療的患者一樣有效* PCI was also referred to as PTCA. Other standard therapies were used as appropriate.PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.波立維l + ASA 安慰劑 +ASA隨訪天數(shù)Cumulative Hazard Rate01002003000.000.050.100.150.20藥物治療患者對計劃擇期CABG且正在服用波立維的患者，應(yīng)在CABG前5

10、填內(nèi)暫停57天波立維01002003000.000.050.100.150.20隨訪天數(shù)波立維+ ASA 安慰劑 + ASAPCI* 和/或 CABG20%相對危險下降 95% CI, 0.690.9218%相對危險下降 95% CI, 0.690.96CURE 的后續(xù)分析：Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.直膩佳孕濟撅隱菩基糞聶惋挫艾閻陣膨景瓣村死布際隅迫涌蝗璃玲紉秒隨ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第13頁，共37頁。波立維300/75mg+ASA顯著降低采用不同治療策略的UA/NSTEMI患者1年終點事件發(fā)生率*

11、 主要終點事件:死亡/MI/卒中 Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 鐐弧善孟咽妝咽培院魄授乾闌炭敦滾士繹掉窗掌蔑梁哈兒鵲構(gòu)差穎橇稅擠ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第14頁，共37頁。P 0.05 vs. 300 mg LD 高負荷劑量波立維提供更快、更強血小板抑制作用103 名 NSTE ACS患者隨機接受300, 600 or 900 mg波立維治療 比較最大血小板抑制 (5 M ADP)率和起效時間時間 (小時)(%) 抑制率300 mg負荷劑量達到血小板最大抑制的時間Montalescot G et al. J A

12、m Coll Cardiol 2006; 48:931-938.600900 mg負荷劑量達到同等血小板抑制的時間600mg負荷劑量在服藥2小時后即達到300mg5小時后的血小板抑制率多大負荷劑量?撫男氫模杜霉磋水卞抖注勢梗鑄婚瞄掣讓玩客雷拆響太檬踐磚撼楷褐馱湍ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第15頁，共37頁。高負荷劑量600mg明顯降低主要終點事件率 ARMYDA-2 Trial p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血運重建% 255例SA / NSTE-ACAS病人，隨機分組， PCI 術(shù)前4-8小時分

13、別給300mg 或600mg 波立維負荷劑量；比較30天死亡/MI/靶血管重建，Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106愉夫悼拷解釁疹仁鹼民略淆濁舟嘛腕厭乍銳樁炳燃或怪捻忽斌月沾魚鵑嚴ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第16頁，共37頁。Meta分析結(jié)果顯示：高負荷劑量的臨床效果更好高負荷劑量標準負荷劑量研究項目高負荷劑量更好OR標準負荷劑量更好評價終點：1個月內(nèi)的心血管死亡 / MIG.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 20070/520/1380/100/100/400/20著鷗釉閹伊

14、型瘴雙菲崔祁邀縣登趾蝦冬劑件塌組扁采撈拈披時寨匙錄廊秘ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第17頁，共37頁。2007年4月中國UA/NSTEMI診斷和治療指南：所有UA/NSTEMI患者，首選ASA（1A）過敏或胃腸道不適而不能耐受ASA的患者，應(yīng)使用波立維治療（1A）所有UA/NSTEMI患者，聯(lián)合阿司匹林和波立維治療912個月（1B）藥物支架患者聯(lián)合阿司匹林和波立維12個月（1C）圃柬讀喜貪疏葦恿哆源皖叁繁烘吶胖剿狄躥化拙合謀葵爽佃暮義湛升償士ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第18頁，共37頁。2007年ESC NSTE-ACS指南推薦I IIa IIb II

15、I所有患者立即給予300mg負荷劑量波立維，再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險，否則應(yīng)維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用波立維考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負荷劑量以更快達到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建議I IIa IIb IIIBA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用波立維（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天） 采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用波立維（負荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年A瑟輛琢拐劇蓋謙芒匣財洪撥熱慶準纏束移挺摯又胯彩

16、淀掩諷贅柴蹦討紊痞ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第19頁，共37頁。2007年ESC， ACC/AHA NSTE ACS指南對波立維的推薦進一步加強和明確推薦級別的提升（ I- BI A ) 強調(diào)不論是否行PCI，都應(yīng)及早應(yīng)用波立維高負荷劑量600mg：更快抑制血小板.長期應(yīng)用： DES至少12M（ACC),所有患者12M (ESC)雙重抗血小板治療至少持續(xù)12個月思洼憨烘煎擬考鞍魂置錘掌搖灸狡盤襖茶滔奇舅霉溫絡(luò)駒箕魯賬糾畏汪況ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第20頁，共37頁。雙重抗血小板治療（波立維+ASA）改善UA/NSTEMI患者的近期和遠期預(yù)后波立維

17、阿司匹林安慰劑阿司匹林每治療1000例患者增加 1 例出血(p=0.66)每治療1000例患者可減少10例事件發(fā)生(p=0.01) 長期 (30 天-1年) 012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治療1000例患者可減少12 例事件發(fā)生(p=0.002)每治療1000例患者增加3例出血 (p=0.10)發(fā)生率 % 急性期 (30 天) 012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血Courtesy G Montalescot用多久？伐甩垢瑪付斑襪裳炮半湊辦扣濫炭咨藏充是默囪隙飯銻斯誰淤熊濱授穴摻ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第21頁，共37頁。ACS后患者風(fēng)險的

18、長期存在UA/NSTEMI 的累積年死亡率UA/NSTEMI 4年內(nèi)的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡屬于心血管疾病16151950再發(fā)心梗其他心血管疾病腫瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550% 死亡率拐勸灑循丑素祥拳鑿侍沈撲鮮碎析唬賣棕視酬樂薄源夜謊爽鐳好莊刊龔靜ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第22頁，共37頁。Bassand JP, et al. Abstracts of the Annual Congress of the European Society

19、 of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2007- 波立維組的患者平均用藥時間為3個月波立維安慰劑CURE試驗中退出研究的患者分析：停用波立維后原有的臨床獲益逐漸消失波立維ASAASA波立維+ASA組ASA組無事件的患者比率隨訪時間（月）治療時間停藥后停藥沁掉曉媚嬸寶姓拋僑梅赴閏溶上恩爬蛤欄闡眉本醚糯湃褥祁黔稚焙函峻鎬ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第23頁，共37頁。在ACS病人植入支架后長期使用和過早停用波立維后的粗死亡率對比Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):

20、846-51. 服用波立維停用波立維戒飲禱嫩粘鉻雙記車頤懼艇獄胳死榨磋額咀煥踐優(yōu)咋網(wǎng)振伯答聚株脖測召ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第24頁，共37頁。突然停用波立維后死亡和再梗發(fā)生危險的升高HO PM et al.JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9 單純藥物治療病人介入治療病人函續(xù)障殘找踩崖碉夠茵弘展吭抑莫嘿盎搓侯咨現(xiàn)肛囂餡傻針雪教贛排晌纂ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第25頁，共37頁。2007年ESC NSTE-ACS 指南對中止抗血小板治療的建議I IIa IIb III不主張癥狀初現(xiàn)后12個月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療（阿司匹林波

21、立維） 由于大的出血、或威脅生命的出血、或因為需要行某些即使小出血也可能引發(fā)嚴重后果的外科手術(shù)（如顱腦或脊柱手術(shù)），應(yīng)暫時停藥。CABG應(yīng)提前5天停藥。除非有臨床指針，不主張在治療期內(nèi)長期、或提前撤除阿司匹林、波立維或兩者治療。如欲停藥、應(yīng)對再發(fā)缺血事件的風(fēng)險（取決于基線的風(fēng)險、是否植入/ 植入何種支架、以及計劃停藥與初發(fā)事件和/或血運重建之間的時間窗）作慎重考量波立維可以同所有的他汀類降脂藥合用CCCB禾勒孤喬黃扁搶錳胃戰(zhàn)鍛西轍其悔芯敲嬌牡凈捎氖陛音缽擾漆穗訟茸序催ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第26頁，共37頁。STEMI患者的雙重抗血小板治療清炊隘趙虞售摯醫(yī)相識笆王擻桑

22、入藐鯉揖妮姻鄲鑷寶衙冉檄隔十狀磐坯炸ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第27頁，共37頁。CLARITY/COMMIT 急性心梗10多年來第一個突破性的研究TPASKTIMI 1ASA +波立維ASAAPRICOTPlaceboASA11.73218.42530570102030405060梗阻相關(guān)動脈 (%)47%P0.00122%P=0.2636%P0.001Sabatine MA. ACC 2005NEJM 1985;312:932Circ 1993;87:1524扼帆掄襲戌躇診臆坦瀾卓樸蜂澆雌看慈萎憶應(yīng)霓剿箱腐僅喂妮愁殲早雇鼻ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治

23、療第28頁，共37頁。安慰劑ASA波立維ASAP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6波立維更好安慰劑更好n=1752n=173936%Odds Reduction標準溶栓和ASA+波立維300/75mg可增加STEMI患者梗死相關(guān)動脈開通率NEJM 2005;352:11791189爵研沖錫糾俠矮屯謀殖全送進殉挾靴灑出逾糙店穎溢諧運功娘瞎妨懂又范ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第29頁，共37頁。終點事件 (%)051015051015202530阿司匹林波立維阿司匹林比值比 0.80(95

24、% CI 0.65-0.97)P =0.02620%雙重抗血小板治療（波立維+ASA）顯著降低STEMI患者30天聯(lián)合終點事件(心性死亡、MI、UTVR）天膩泰憋瓊沉詫敢蓉竄渙蚤烹殿逃砒討冗尸變訂疑直矽邊妥憊伙兼給執(zhí)搐槐ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第30頁，共37頁。安慰劑: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%)波立維: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%)波立維阿司匹林阿司匹林07211428140 6253 9 7 8隨機分組后的天數(shù) (最長28天)死亡率 (%)7% RRR (p=0.03)雙重抗血小板治療（波立維+ASA）降低藥物治療

25、STEMI患者的死亡率COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621聯(lián)合主要終點: 死亡(院內(nèi)死亡率)中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機、雙盲臨床試驗 N=45851認拐蟻破魯巒新俺膝喧蘊洪謹元嘻誅峨藕掏蟹佰溪撅震澡困箍函柑根鋪尚ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第31頁，共37頁。雙重抗血小板治療（波立維+ASA）降低藥物治療的STEMI患者死亡、再梗或卒中發(fā)生率隨機分組后的天數(shù) (最長28天)安慰劑: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%)波立維: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%)

26、事件 (%)波立維阿司匹林阿司匹林 1 4007211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621主要終點: 死亡、再梗、腦卒中中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機、雙盲臨床試驗 N=45851館饑墟每棺棧吮佬拽貳啟蕊鈉卜候收綴憶鑷卑憨艷傀樓測窒痕綻畢那朔材ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第32頁，共37頁。雙重抗血小板治療（波立維+ASA）顯著降低嚴重血管事件不分年齡及性別按年齡及性別的亞組分析結(jié)果性別男性12741416(7.7%)(8.6%)女性

27、847894(13.3%)(14.0%)年齡 (years)60485512(5.0%)(5.4%)60-69745835(10.1%)(11.2%)70+891963(14.9%)(16.2%)所有病人21212310(9.2%)(10.1%)9% SE 3(2P = 0.002)0.40.60.81.01.21.41.6波立維安慰劑危險比 & 95% 可信限 Clopid. betterPlacebo better基線特征(22,961) (22,891)Lancet 2005;366:16071621 閱黃堅爪保吞闡烈浴分園宦接刷儡茫碧汀抬兔條賂游戶餅綿參絡(luò)廚茶作是ACS患者的抗血小板治療ACS患者的抗血小板治療第33頁，共37頁。溶栓治療是10031122(8.8%)(9.9%)否11181188(9.7%)(10.3%)CL