229二代健保修法公聽會(huì)課件

1、1行政院衛(wèi)生署99年4月21日-22日二代健保修法公聽會(huì)書面報(bào)告第1頁，共50頁。全民健保之主要成就國(guó)際評(píng)價(jià)佳民眾滿意高適切的品質(zhì)醫(yī)療費(fèi)用低公平就醫(yī)全民納保第2頁，共50頁。公平就醫(yī)排名國(guó)家指數(shù)1哥倫比亞0.992*臺(tái)灣0.992 (1994 : 0.881)6-7德國(guó)0.9788-11日本0.9778-11英國(guó)0.97712-15瑞典0.97617-19加拿大0.97420-22荷蘭0.97338-40瑞士0.96453南韓0.95554-55美國(guó)0.954WHO 財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性指標(biāo)每人健保受益比* 臺(tái)灣指數(shù): Health affairs, 2019資料來源: 2019衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)動(dòng)向可支配所

2、得按戶數(shù)五等分位組所得最低所得最高(醫(yī)療給付受益繳交之保險(xiǎn)費(fèi))第3頁，共50頁。醫(yī)療費(fèi)用低醫(yī)療支出年平均成長(zhǎng)率（2019-2019）第4頁，共50頁。醫(yī)療費(fèi)用低第5頁，共50頁。適切的品質(zhì)單位：%大腸癌肺癌乳癌malefemalemalefemalefemale臺(tái)灣(2019-2019)58591115 84美國(guó)(2019-2019)65641318 89澳洲(2019-2019)61 62 111488癌癥5年存活率器官移植存活百分率（2019-2019）第6頁，共50頁。合理之醫(yī)療費(fèi)用提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)臺(tái) 灣美 國(guó)南 韓新加坡中 國(guó)冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)$15,918$70,000-133,00

3、0$31,750$19,246$2860-5720膝關(guān)節(jié)置換$5,623$30,000-53,000$11,800$9,600$3000-6000前列腺手術(shù)$1,694$10,000- 16,000$3,150$5,300$1500-3000胃繞道手術(shù)$10,200$35,000-52,000$9,300$16,500$5850-7350註1.以上為套裝費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)師診療費(fèi)等項(xiàng)目，不含特殊醫(yī)材註2.資料來源：醫(yī)療服務(wù)國(guó)際化專案管理中心整理第7頁，共50頁。健康成果資料來源：OECD health data 2019* 2019平均餘命與嬰兒死亡率第8頁，共50頁。行政成本低、效

4、率高行政成本低- 為健保支出之1.48%國(guó)際比較效率高2019年第9頁，共50頁。新科技人口老化重大傷病健保支出負(fù)擔(dān)大保費(fèi)收入成長(zhǎng)小健保財(cái)務(wù)眷口數(shù)調(diào)降費(fèi)基偏低費(fèi)率8年未調(diào)薪資低成長(zhǎng) 保險(xiǎn)財(cái)務(wù)收支失衡第10頁，共50頁。健保醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)主要原因過去10年內(nèi)(20192019)，健保醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)主要原因如下：65歲以上老年人口增加近50萬人，醫(yī)療費(fèi)用增加788億元，占整體新增費(fèi)用的44%。重大傷病人數(shù)增加約1倍，已達(dá)79萬人，醫(yī)療費(fèi)用增加760億元，占整體新增費(fèi)用的42%。新藥引進(jìn)及支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，已超過600億元，占整體新增費(fèi)用的33%。健保醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)主要原因過去10年增加金額65歲以上老年人口

5、快速增加788億元 重大傷病範(fàn)圍擴(kuò)大及人數(shù)增加 760億元 高科技醫(yī)療之導(dǎo)入600億元 第11頁，共50頁。費(fèi)率調(diào)整後之財(cái)務(wù)收支預(yù)估單位：億元98年99年3月99年(P)100年(P)101年3月(P)101年(P)費(fèi)率調(diào)整前4,0271,0474,0874,1704,259費(fèi)率調(diào)整後4,4794,6921,2094,8054,3491,0694,5154,7301,1574,906(322)(22)(36)(38)52(101)(588)(609)(623)(662)(609)(762)保險(xiǎn)成本保險(xiǎn)收支餘絀保險(xiǎn)收支累計(jì)餘絀保險(xiǎn)收入年別第12頁，共50頁。當(dāng)前改革要解決之問題負(fù)擔(dān)公平應(yīng)再改善類

6、目間負(fù)擔(dān)比率不同論口計(jì)費(fèi)家戶間負(fù)擔(dān)不同僅以經(jīng)常性薪資為費(fèi)基缺乏連動(dòng)財(cái)務(wù)失衡收支由監(jiān)理及費(fèi)協(xié)二會(huì)分管收入與支出成長(zhǎng)率間落差參與不足難以課責(zé)保險(xiǎn)品質(zhì)仍可加強(qiáng)第13頁，共50頁。健保改革之核心價(jià)值品質(zhì)公平效率Accountability民眾衛(wèi)生署醫(yī)界健保局收支連動(dòng)舉辦公民活動(dòng)增加付費(fèi)者代表權(quán)責(zé)相符、擴(kuò)大參與以品質(zhì)為導(dǎo)向支付制度公開品質(zhì)資訊與財(cái)務(wù)報(bào)告資訊揭露以家戶總所得計(jì)收負(fù)擔(dān)公平財(cái)源籌措整併監(jiān)理費(fèi)協(xié)二會(huì)被保險(xiǎn)人僅分二類廢除轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入簡(jiǎn)化作業(yè)第14頁，共50頁。修法重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)全民共同監(jiān)督藥品交易定型化契約差額負(fù)擔(dān)限制返國(guó)立即加保(停保)論質(zhì)計(jì)酬資訊公開品質(zhì)導(dǎo)向保險(xiǎn)對(duì)象簡(jiǎn)化僅分二類收支連動(dòng)公平負(fù)擔(dān)（家戶總所

7、得）權(quán)責(zé)相符共同承擔(dān)各界參與醫(yī)療品質(zhì)資訊揭露組織體制擴(kuò)大參與保險(xiǎn)財(cái)務(wù)其 他第15頁，共50頁。公聽會(huì)討論題綱參考資料第16頁，共50頁。17收入面討論題綱以所得稅之綜合所得總額，為健保家戶總所得計(jì)算範(fàn)圍之合理性保險(xiǎn)費(fèi)不論口，而改採(cǎi)家戶計(jì)費(fèi)的公平性未來監(jiān)理會(huì)組成、代表性及課責(zé)機(jī)制量出為入之費(fèi)率評(píng)價(jià)是否適當(dāng)？虧損政府應(yīng)撥補(bǔ)之責(zé)任？第17頁，共50頁。以所得稅之綜合所得總額，為健保家戶總所得計(jì)算範(fàn)圍之合理性18第18頁，共50頁。採(cǎi)淨(jìng)所得還是總所得？二代健保規(guī)劃所稱家戶總所得，是以綜合所得總額計(jì)算，並非以扣除免稅額、扣除額等生活所必需支出後之綜合所得淨(jìng)額為計(jì)算之基礎(chǔ)。計(jì)費(fèi)基礎(chǔ)如果採(cǎi)綜合所得淨(jìng)額，則將

8、使費(fèi)基萎縮，適用之費(fèi)率相對(duì)較高，且扣除額之種類及方式繁多，若採(cǎi)淨(jìng)額，亦對(duì)不適用扣除額之民眾，相對(duì)地不公平。19第19頁，共50頁。其他資本利得是否併入綜合所得總額計(jì)收保費(fèi)資本利得：非經(jīng)常性買進(jìn)、賣出之資本資產(chǎn)，持有一段時(shí)間後因銷售或交換所產(chǎn)生之收入，其主要項(xiàng)目包括，證券交易所得、土地交易所得、房屋及其他動(dòng)產(chǎn)交易所得。證券交易所得：買賣政府發(fā)行債券、公司發(fā)行股票、公司債及政府核準(zhǔn)公開募銷之有價(jià)證券者，需課徵證券交易稅，但免納所得稅。土地交易所得：出售土地時(shí)需繳納土地增值稅，惟出售土地之所得，免納所得稅。房屋及其他動(dòng)產(chǎn)交易所得：出售房屋或其他動(dòng)產(chǎn)（例如：藝術(shù)品、古董）之所得，屬財(cái)產(chǎn)交易所得，依法需

9、併入綜合所得申報(bào)繳納。20第20頁，共50頁。保險(xiǎn)費(fèi)不論口，而改採(cǎi)家戶計(jì)費(fèi)的公平性第21頁，共50頁。相同所得的家戶，負(fù)擔(dān)相同的保險(xiǎn)費(fèi)取消現(xiàn)有6類14目之加保規(guī)定，被保險(xiǎn)人不再因職業(yè)類別有不同的負(fù)擔(dān)比率。避免目前論口計(jì)費(fèi)之缺點(diǎn)，單薪多眷口家庭與雙薪少眷口家庭間負(fù)擔(dān)不公平現(xiàn)象將可獲得改善。依家戶所得之高低負(fù)擔(dān)保費(fèi)，更符合量能負(fù)擔(dān)精神。第22頁，共50頁。單身族群是否承擔(dān)過重的社會(huì)責(zé)任外界認(rèn)為單身者負(fù)擔(dān)加重，其實(shí)關(guān)鍵在於同樣所得水準(zhǔn)下，是否有眷口數(shù)共同分?jǐn)偙ＹM(fèi)。若單身者所得較低或有撫養(yǎng)親屬，其負(fù)擔(dān)未必增加。若單身者無須撫養(yǎng)親屬，相較多眷口家庭負(fù)擔(dān)較輕，基於社會(huì)保險(xiǎn)量能付費(fèi)之精神，多承擔(dān)些保費(fèi)責(zé)任應(yīng)

10、屬合理。第23頁，共50頁。例：假設(shè)單薪、月薪5萬元家戶人數(shù)現(xiàn)制二代家戶組成可能狀況1人785*1= 7851500未扶養(yǎng)親屬之單身2人785*2=1570單身+1人(父.母.子)；夫妻2人3人785*3=2355單身+2人(父.母.子)；夫妻2人+1人(父.母.子)4人785*4=3140單身+3人(父.母.子)；夫妻2人+2人(父.母.子)說明：二代健保保費(fèi)假設(shè)條件：1.被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)每月保費(fèi)最高10000元(上限)，最低300元(下限)2.被保險(xiǎn)人保費(fèi)=所得總額保險(xiǎn)費(fèi)率(暫假設(shè)為3%)3.家戶最高計(jì)費(fèi)人數(shù)：4人(超過4個(gè)人也只算4個(gè)人)現(xiàn)制：每人每月保費(fèi)=投保金額費(fèi)率*負(fù)擔(dān)比率=50600

11、5.17%30%=785；每戶保費(fèi)=每人保費(fèi)人數(shù)二代：每戶每月保費(fèi)=(全戶全年總所得費(fèi)率)/12=(50000123%)/12如果還有薪資以外收入(例如房租、股利.)，要納入總所得計(jì)算24第24頁，共50頁。未來監(jiān)理會(huì)組成、代表性及課責(zé)機(jī)制25第25頁，共50頁。二代健保規(guī)劃報(bào)告建議將監(jiān)理會(huì)與費(fèi)協(xié)會(huì)合併為全民健保委員會(huì)，強(qiáng)化健保財(cái)務(wù)收支連動(dòng)機(jī)制。法定掌理事項(xiàng)：保險(xiǎn)費(fèi)率及保險(xiǎn)費(fèi)平均每人額度上、下限之審議、保險(xiǎn)給付範(fàn)圍之審議、保險(xiǎn)醫(yī)療給付費(fèi)用總額之協(xié)議訂定及分配。委員組成由相關(guān)團(tuán)體推薦代表與政府單位代表共同組成名額採(cǎi)目前費(fèi)協(xié)會(huì)方式保險(xiǎn)付費(fèi)者、醫(yī)事服務(wù)提供者、相關(guān)政府機(jī)關(guān)代表各9名第26頁，共50頁

12、。未來監(jiān)理會(huì)委員組成及運(yùn)作模式可行方案方案甲案乙案丙案設(shè)置概念類似現(xiàn)行費(fèi)協(xié)會(huì)模式以對(duì)等協(xié)商概念規(guī)劃委員組成類似現(xiàn)行監(jiān)理會(huì)模式由各方代表組成類似長(zhǎng)照保險(xiǎn)規(guī)劃概念由付費(fèi)者組成，擔(dān)任買方角色委員組成由被保險(xiǎn)人、雇主、政府、保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)提供者代表等、專家學(xué)者及社會(huì)公正人士組成。保險(xiǎn)付費(fèi)者與保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)提供者相同席次。由被保險(xiǎn)人、雇主、政府、保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)提供者代表等、專家學(xué)者及社會(huì)公正人士組成。保險(xiǎn)付費(fèi)者席次占多數(shù)。由保險(xiǎn)付費(fèi)者代表（含被保險(xiǎn)人、雇主、政府）、專家學(xué)者及社會(huì)公正人士組成。無保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)提供者代表。費(fèi)用協(xié)商運(yùn)作模式與現(xiàn)行費(fèi)協(xié)會(huì)之運(yùn)作模式相同，直接召開監(jiān)理會(huì)議進(jìn)行協(xié)商。另由買賣雙方組醫(yī)療費(fèi)用

13、協(xié)定小組，進(jìn)行對(duì)等協(xié)商，或可加邀醫(yī)事服務(wù)提供者參與，於監(jiān)理會(huì)對(duì)等協(xié)商。由監(jiān)理會(huì)代表全體被保險(xiǎn)人與醫(yī)事服務(wù)提供者代表進(jìn)行對(duì)等協(xié)商，購買醫(yī)療服務(wù)。第27頁，共50頁。推舉及課責(zé)機(jī)制之考量推舉方式維持現(xiàn)行由相關(guān)團(tuán)體推薦或其他公開遴選方式挑選推薦團(tuán)體之指標(biāo)專家學(xué)者及公正人士之推選方式課責(zé)機(jī)制為落實(shí)權(quán)責(zé)相符，並發(fā)揮代表各界參與之功能，對(duì)個(gè)別委員及推薦團(tuán)體應(yīng)有課責(zé)機(jī)制公開委員與推薦團(tuán)體之會(huì)員或代表之群體間意見交流、出席及發(fā)言情形等相關(guān)資訊第28頁，共50頁。量出為入之費(fèi)率評(píng)價(jià)是否適當(dāng)？虧損政府應(yīng)撥補(bǔ)之責(zé)任？29第29頁，共50頁。量出為入計(jì)算費(fèi)率是否適當(dāng)？量出為入是現(xiàn)行計(jì)算費(fèi)率之法定方式依健保法第20條、

14、第67條規(guī)定，保險(xiǎn)費(fèi)率精算結(jié)果，其前5年之平衡費(fèi)率與當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)率相差幅度超過5%，或安全準(zhǔn)備低於1個(gè)月保險(xiǎn)給付總額時(shí)，由主管機(jī)關(guān)重行調(diào)整擬訂保險(xiǎn)費(fèi)率，報(bào)請(qǐng)行政院核定。惟費(fèi)率決定後，應(yīng)致力量入為出，以達(dá)成財(cái)務(wù)平衡。未來監(jiān)理會(huì)以各年度收支平衡原則，掌理收支連動(dòng)機(jī)制，落實(shí)財(cái)務(wù)責(zé)任30第30頁，共50頁。目前存在的健保缺口如何填補(bǔ)？ 可能解決方式：政府籌編特別預(yù)算經(jīng)費(fèi)挹注於二代健保保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)分年填補(bǔ)累計(jì)財(cái)務(wù)短絀暫時(shí)凍結(jié)，視未來整體經(jīng)濟(jì)環(huán)境明顯改善後，再行處理31第31頁，共50頁。32支出面討論題綱健保財(cái)務(wù)數(shù)字公開透明化現(xiàn)行藥價(jià)之核定與基準(zhǔn)有無變更之必要標(biāo)靶藥之許可證取得與核價(jià)給付之連結(jié)，現(xiàn)行制度有無檢

15、討之必要？DRG之給付制度應(yīng)否提前全面實(shí)施稽核之方式與編制應(yīng)否變更及擴(kuò)大健保局可否擇優(yōu)特約？或特約診所是否須有開業(yè)等待期？健保局管控醫(yī)療費(fèi)用之績(jī)效，如何因二代健保之實(shí)施，可以有更大之進(jìn)步與保障患者？第32頁，共50頁。健保財(cái)務(wù)數(shù)字公開透明化33第33頁，共50頁。健保財(cái)務(wù)於全球資訊網(wǎng)公開歷年精算報(bào)告置於健保局全球資訊網(wǎng)歷年健保各年度總額協(xié)定結(jié)果及其內(nèi)涵，已公布於本署網(wǎng)站，供各界查詢34第34頁，共50頁。歷年全民健保收支情形35第35頁，共50頁?，F(xiàn)行藥價(jià)之核定與基準(zhǔn)有無變更之必要36第36頁，共50頁。二代健保修正草案第39條規(guī)定：藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)，由保險(xiǎn)人與相關(guān)機(jī)關(guān)、專家學(xué)者、被保險(xiǎn)

16、人、雇主、保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)提供者及藥物提供者等代表共同擬訂，報(bào)主管機(jī)關(guān)核定發(fā)布。依目前之運(yùn)作方式，現(xiàn)行藥價(jià)之核定與基準(zhǔn)尚無變更之迫切性，然為擴(kuò)大各界對(duì)藥物給付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)之參與，未來二代健保修法完成後，藥價(jià)核定原則之?dāng)M訂，可於廣納各方意見後，更符合民眾之需求。37第37頁，共50頁。標(biāo)靶藥之許可證取得與核價(jià)給付之連結(jié)，現(xiàn)行制度有無檢討之必要？38第38頁，共50頁。39按納入藥價(jià)基準(zhǔn)收載之新藥，必須為通過本署查驗(yàn)登記並領(lǐng)有藥品許可證之藥品，由廠商向健保局提出納入給付之申請(qǐng)。新藥經(jīng)健保局邀集之醫(yī)、藥專家共同審議，以客觀及臨床實(shí)證為基礎(chǔ)，並衡平個(gè)別病患與社會(huì)之需要，自有限資源中求取最大公衛(wèi)價(jià)值為考量

17、，向健保局提出收載與否與核價(jià)之建議，目前標(biāo)靶藥物納入健保給付之作法與其他藥品並無不同。藥品許可證之取得係各該藥品通過本署對(duì)其療效及安全性之查驗(yàn)，至於健保是否納入給付，則必須考量其與現(xiàn)行治療藥物或方法之相對(duì)療效及其經(jīng)濟(jì)效益。第39頁，共50頁。DRG之給付制度應(yīng)否提前全面實(shí)施40第40頁，共50頁。41DRG支付制度之實(shí)施期程，按協(xié)商結(jié)果，將分5年逐年導(dǎo)入，預(yù)訂於103年全面實(shí)施。健保局目前按預(yù)訂進(jìn)度逐步導(dǎo)入，理由如下：醫(yī)界近期曾表達(dá)，MDC導(dǎo)入時(shí)程於檢討第1期導(dǎo)入項(xiàng)目實(shí)施成效後再議。第2年起實(shí)施項(xiàng)目，醫(yī)院仍需進(jìn)行資訊、管理措施、醫(yī)療(事)部門之整合作業(yè)如果醫(yī)界願(yuàn)意提前全面實(shí)施，樂見其成。第41

18、頁，共50頁?；酥绞脚c編制應(yīng)否變更及擴(kuò)大42第42頁，共50頁?，F(xiàn)行人力及執(zhí)行方式現(xiàn)行人力：約40名。查核啟動(dòng)民眾檢舉、上級(jí)交查、審核發(fā)掘、專案稽查、其他移辦查核之程序與處理經(jīng)專業(yè)審查、檔案分析或比對(duì)IC卡上傳資料及費(fèi)用申報(bào)資料，掌握申報(bào)異常之個(gè)案。對(duì)於複雜性、集團(tuán)性、惡性重大之違規(guī)，須司法調(diào)查權(quán)介入者，洽請(qǐng)檢警調(diào)司法機(jī)關(guān)會(huì)同或協(xié)助查辦。查有實(shí)據(jù)者，予以違約處理（限期改善、違約記點(diǎn)、扣減費(fèi)用、停止特約、終止特約）、罰鍰處分、或函送司法偵辦。43第43頁，共50頁。辦理情形為減少健保醫(yī)療浪費(fèi)與弊端及保障保險(xiǎn)對(duì)象就醫(yī)權(quán)益，同時(shí)加強(qiáng)健保醫(yī)療資源的有效運(yùn)用，健保局對(duì)於特約醫(yī)療院所費(fèi)用申報(bào)，均有專責(zé)的工作團(tuán)隊(duì)在為民眾把關(guān)。經(jīng)費(fèi)用審查發(fā)現(xiàn)有不合理的費(fèi)用申報(bào)即予費(fèi)用核刪，一旦發(fā)現(xiàn)可能已經(jīng)涉及虛、浮報(bào)者，即會(huì)啟動(dòng)查核機(jī)制，針對(duì)異常的醫(yī)療院所進(jìn)行查處。監(jiān)控整體醫(yī)療資源,在最精簡(jiǎn)的人事費(fèi)用下，運(yùn)用智慧累積經(jīng)驗(yàn)，加上檔案