高血壓病教學(xué)課件

1、高血壓原發(fā)性高血壓 （Primary Hypertension)心內(nèi)一科概述1、定義高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。高血壓分為原發(fā)性高血壓（高血壓病）原因不明，占95%以上，為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎功能 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%2、高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 140/90mmHg3、流行病學(xué)特點(diǎn) “ 三高 ” “三低” 患病率高 知曉率低 病死率高 治療率低 殘疾率高 控制率低中國(guó)高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢(shì)1999年普查- 患病率 11.26%; 10年上升 25%,現(xiàn)18.8%- 90年代

2、初有高血壓患者 9500萬(wàn)- 目前預(yù)計(jì)已有 1億1998年- 腦血管病居城市居民死亡原因第二位， 農(nóng)村居首位，- 腦卒中的主要危險(xiǎn)因素為高血壓伴隨- 糖尿病患病率 吸煙率超重冠心病增加 病因 未完全明了遺傳:60%有家族史環(huán)境因素:飲食(鉀鈉高蛋白,飲酒),精神應(yīng)激,激動(dòng)與抑郁其他:體重(超重,BMI正常在2024),避孕藥(可逆轉(zhuǎn)),OSAS(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,obstructive sleep apnea syndrome )發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn):腎上腺素,去甲腎上腺素,多巴胺等小A收縮痙攣腎性水鈉潴留:腎血管收縮,排鈉水減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）影響因素

3、腎灌注、腎小管內(nèi)鈉濃度、血容量、血鉀、利 尿劑、精神緊張等細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 高鈉飲食增加細(xì)胞外液量心排量 Bp ,Cai負(fù)荷過(guò)重,K減少精神神經(jīng)學(xué)說(shuō) 交感神經(jīng)活性是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié)血管內(nèi)皮功能異常 舒血管物質(zhì)PGI2、內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF、NO） 縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素（ET-1）、血管收縮因子（EDCF）、等胰島素抵抗 胰島素而糖耐量血脂異常其它 肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過(guò)量飲酒Grasp:Genetic, RAAS,Salt,PsychologyDash: Direct的自動(dòng)調(diào)節(jié), 腎上腺系統(tǒng)Adrenic(A,B),鹽Salt,內(nèi)分泌激素(Hormones ,RAAS)肽鏈內(nèi)切

4、酶血管舒張抗增殖無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACEI升高Ang-(1-7)的兩條途徑 ACEI 抑制ACE血管緊張素原(肝)腎素(腎球旁器)Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？抑制Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 激肽釋放系統(tǒng)體內(nèi)最強(qiáng)的擴(kuò)血管物質(zhì)之一舒張冠狀動(dòng)脈，心臟血流量增加 ，射血功能增強(qiáng)調(diào)節(jié)血管及非血管平滑肌功能具有利尿利鈉效應(yīng)，參與水鹽平衡調(diào)節(jié),抑制ADH在集合管的水、鈉重吸收效應(yīng)危險(xiǎn)因素吸煙高脂血癥糖尿

5、病年齡60歲男性絕經(jīng)后女性心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）病理全身小動(dòng)脈病變 長(zhǎng)期反復(fù)損傷小動(dòng)脈玻璃樣變性急 進(jìn) 型 損 傷小動(dòng)脈壁纖維樣壞死 靶器官損害表現(xiàn)心臟疾病 左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭腦血管疾病 腦卒中、TIA腎臟疾病 蛋白尿、血肌酐周圍動(dòng)脈疾病 間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽高血壓眼底病變 視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：早期多無(wú)癥狀,頭暈頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等,體征無(wú)特異性,急進(jìn)型高血壓以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)心臟：ACF、AP、AMI（ACS）腦：腦出血、腦血栓、TIA腎：腎功能不全(夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及紅

6、細(xì)胞，氮質(zhì)血癥及尿毒癥)血管：主動(dòng)脈夾層、間歇性跛行、肢體環(huán)疽高血壓危象,高血壓腦病其他 ：鼻衄、眼出血 診斷方法 ：偶測(cè)血壓 動(dòng)態(tài) 血壓 體格檢查 +必要實(shí)驗(yàn)室檢查 正常血壓水平分類(WHO，1999)高血壓及血壓水平分 類（1999）成人（18歲）血壓的分類（2003，JNC-7）血壓分類 收縮壓（mmHg ） 舒張壓（mmHg ） 正常 120 和 80高血壓前期 120-139 或 80-891期高血壓 140-159 或90-992期高血壓 160 或 100原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度分層（一）（1999） 根據(jù) 血壓水平 或/和心血管危險(xiǎn)因素， 靶器官損害程度疾病。 心血管危險(xiǎn)因素（200

7、3）主要危險(xiǎn)因素：高血壓 吸煙肥胖（BMI30）缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂糖尿病微量白蛋白尿或GFR60mL/min年齡（男性55歲女性65歲）早發(fā)心血管疾病家族史（男性55歲女性65歲）心血管危險(xiǎn)因素（2003）靶器官損害心臟：左室肥厚，冠脈重建史，心絞痛或心肌梗死后，心衰腦：中風(fēng)或一過(guò)性缺血性發(fā)作慢性腎臟疾病外周動(dòng)脈疾病視網(wǎng)膜病原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度分層（二） （+） 3或1-2極高危組 （-） 3 1-2高危組 （-）1-2 (2） 1（2）中危組 （-） （-） 1級(jí)低危組靶器官損害合并疾病 危險(xiǎn)因素 血壓水平鑒別診斷(Differential Diagnosis)腎性：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性內(nèi)分泌

8、性:皮質(zhì)醇增多,原醛,嗜鉻細(xì)胞瘤,甲狀腺或旁腺,腎上腺心血管病變:主動(dòng)脈縮窄,多發(fā)性大動(dòng)脈炎,AI顱腦病變 妊娠,紅細(xì)胞增多癥,藥物相關(guān)臨床類型（一） 高血壓病根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長(zhǎng)短可分為兩型，緩進(jìn)型（chronic type）和急進(jìn)型（accellerated type）高血壓，前者又稱良性高血壓，絕大部分患者屬此型，后者又稱惡性高血壓，僅占高血壓病患者的1%5%。緩進(jìn)型高血壓病 1. 多為中年后起病，起病多數(shù)隱匿，病情發(fā)展慢，病程 長(zhǎng)。2.病人的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致，約半數(shù)病人無(wú)明顯 癥狀，只是在體格檢查或因其它疾病就醫(yī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有高血壓，少數(shù)病人 則在發(fā)生心、腦、

9、腎等器官的并發(fā)癥時(shí)才明確高血壓病的診斷。急進(jìn)型高血壓 （惡性高血壓 ） 臨床特點(diǎn)：1.發(fā)病較急驟，多見(jiàn)于中青 年， 男女比例約31。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130 mmHg。3.頭 痛、視力模糊、眼底滲出、出血及浮頭水腫。4.腎臟損害：蛋白尿、血尿 和管型尿。5.進(jìn)展迅速，可死于尿毒癥 、腦 卒中和心力衰竭。病理特征： 全身細(xì)小動(dòng)脈纖維素性壞死及增殖性內(nèi)膜炎。 臨床類型（二） 高血壓危象 （hypertensive crisis） 在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙 攣，周圍血管阻 力明顯上升，致血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時(shí)稱為高 血壓危象。 血壓改變以收縮壓突然顯著升高為

10、主，舒張壓也可升高 。 兒茶酚胺分泌增加的表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、 視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。 靶器官損害的表現(xiàn) 心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦 病 等。 高血壓腦病（hypertensive encephalopathy） 腦部小動(dòng)脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，急性的 腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn) 。老年人高血壓 年齡超過(guò)60歲的高血壓患者治療(Therapy)治療目的：降低并維持血壓至正常范圍 控制癥狀，改善生活質(zhì)量 防止靶器官損害 延長(zhǎng)患者生命，提高生存率血壓控制目標(biāo)(mmHg)：HOT：SP135，DP85

11、我國(guó)：SP130，DP85降壓治療的目標(biāo) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，血壓在正常理想范圍內(nèi)越低越好。只要緩慢而平穩(wěn)地將血壓降至目標(biāo)水平以下，既可顯著降低各種心腦血管事件的危險(xiǎn)，也可減輕癥狀。血壓目標(biāo)水平如下： 中青年高血壓無(wú)靶器官損害和/或糖尿病者 血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下 中青年高血壓有靶器官損害和/或糖尿病者 血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下 老年高血壓患者 血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下（尤應(yīng)重視降低收縮壓） 急性腦梗塞發(fā)病一周內(nèi)，血壓維持于160-180/90-105之間最宜 急性腦出血血壓維持于150-160/90-100之間為宜 腦卒中病情恢復(fù)穩(wěn)

12、定后逐步將血壓控制在140/90mmHg以下降壓治療的基本原則 根據(jù)高血壓病危險(xiǎn)度分層選擇治療方式低度危險(xiǎn)組以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無(wú)效 再予藥物治療中度危險(xiǎn)組改善生活方式藥物治療高度危險(xiǎn)組必須立即給予藥物治療極高度危險(xiǎn)組必須立即給予強(qiáng)化治療非藥物治療(Non-drug Therapy)（生活方式改善）低鹽飲食(low salt diet)低脂、高纖維飲食(low lipid,high fiber)戒煙禁酒(quit smoking and drinking)減輕體重(weight loss)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(moderate activity)藥物治療(Drug Therapy)用藥原則個(gè)體化

13、依據(jù)并發(fā)癥降壓藥物的選擇：個(gè)體化個(gè)體對(duì)象是否存在CVD的危險(xiǎn)因素是否有靶器官損害是否合并有降壓藥物影響的其他疾病藥物之間的相互作用藥物是否已有減少CVD發(fā)病率及死亡率的證據(jù)及其力度（循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）藥品供應(yīng)、價(jià)格狀況及患者的支付能力常用抗高血壓藥物(六類）根據(jù)有無(wú)伴隨情況用藥高血壓并心絞痛：選用受體阻滯劑、鈣拮抗劑高血壓并既往心梗：選用受體阻滯劑和ACEI，醛固酮高血壓并心衰：宜用利尿劑、ACEI、ARBs可用受體阻滯劑（心功能穩(wěn)定時(shí)）高血壓并妊娠：拉貝洛爾、甲基多巴、CCBs高血壓并腦血管?。阂擞免}拮抗可用利尿劑、ACEI高血壓并腎功能不全：宜用鈣拮抗劑、利尿劑可用ACEIS，ARBs一般不用受體阻滯劑高血壓并糖尿病選用ACEI或ARBs可用鈣拮抗