皮膚黏膜出血凝血機(jī)制教學(xué)課件

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血液科 陳芳源皮膚粘膜出血Mucocutaneous hemorrhage 定 義(Definition) 機(jī)體止血或凝血功能障礙皮膚粘膜自發(fā)性出血或輕微外傷后難以止血 病因及發(fā)生機(jī)制Etiology mechanism and Pathogenesis五個(gè)基本病因 血管壁缺陷 血小板數(shù)量及功能異常 凝血因子缺乏或活性降低 血液中抗凝物質(zhì)增多 纖維蛋白溶解亢進(jìn)Vessel wallBlood plateletsCoagulation factorsanti-coagulation substancesfibrinolysisHemostasis coagulati

2、onDefects on the vessel wall遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥輔助檢查B型超聲?？梢?jiàn)肝內(nèi)血管擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)血管的明顯搏動(dòng)。放射性核素掃描可見(jiàn)肝臟有效放射性缺損區(qū)。CT可見(jiàn)到血管的扭曲、擴(kuò)張等改變。血管造影常見(jiàn)到受累血管的擴(kuò)張、扭曲，靜脈相有小結(jié)節(jié)狀造影劑存留，另有早期的靜脈充盈，提示有動(dòng)靜脈分流。過(guò)敏性紫癜Abnormalities of blood platelets 血小板止血功能 血管損傷palt 相互粘附、聚集成白色血栓阻塞傷口palt膜磷脂磷脂酶釋放花生四稀酸轉(zhuǎn)化血栓烷 進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，并有血管收縮作用促進(jìn)局部止血血小板異常 Platelet abnorma

3、lity血小板數(shù)量異常 血小板減少： 生成減少：再障、白血病 破壞過(guò)多：ITP 消耗過(guò)多：DIC、TTP 血小板增多： 原發(fā)性：骨髓增生性疾病 繼發(fā)性 脾切除后血小板功能異常： 遺傳性：血小板無(wú)力癥 繼發(fā)性：藥物、尿毒癥Deficiency of coagulation factors凝血功能 coagulation faction凝血過(guò)程的三個(gè)階段 凝血活酶的形成 凝血酶的形成 纖維蛋白的形成抗凝與纖溶系統(tǒng)Congenital plasma coagulation defects Hemophilia A-dificiency of factor VIIIHemophilia B-dific

4、iency of factor IXHemophilia C-dificiency of factor XIDeficiencies in factors V, VII, X, and prothrombin (factor II) Acquired coagulation disorders Vitamin K deficiency(II, VII,IX, X)Liver diseaseDisseminated intravascular coagulation (DIC)Complications of anticoagulant therapy凝血功能障礙Coagulation abno

5、rmality血液中凝血因子缺乏或活性降低 遺傳性: 血友病、低纖維蛋白原血癥 繼發(fā)性: 嚴(yán)重肝病、VitK缺乏循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多： 抗凝藥物、肝素樣抗凝物質(zhì)增多纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性纖溶亢進(jìn) 繼發(fā)性：臨床多見(jiàn)（DIC） 臨床表現(xiàn)（一） Clinical manifestation瘀點(diǎn)(petechia) 紫癜(purpura)瘀斑(ecchymosis)皮下血腫(hematoma)血皰(blood blister)鼻出血(Epistaxis)牙齦出血(gingival bleeding) 瘀點(diǎn)petechia特點(diǎn)：直徑5mm 初：暗紅或紫色后：黃褐色、黃色或黃綠色約兩周完全吸收部位: 易摩擦、

6、磕碰處、針刺處提示: 血管壁缺陷、凝血障礙大片: 嚴(yán)重凝血障礙、纖溶亢進(jìn)、嚴(yán)重 血小板減少和功能異常皮下血腫（hematoma）大片出血伴皮膚隆起血皰: 暗黑、紫紅水皰狀出血 常見(jiàn)于口腔、舌鼻出血（鼻衄）牙齦出血 血小板減少、嚴(yán)重凝血障礙維生素缺乏 臨床表現(xiàn)（二）血管壁異常：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑血小板減少：廣泛血小板?。狠p微 （皮下、鼻出血 月經(jīng)過(guò)多、手術(shù)出血不止）凝血障礙：嚴(yán)重（內(nèi)臟、肌肉出血 軟組織血腫、關(guān)節(jié)腔出血） 伴 隨 癥 狀 accompanying symptoms過(guò)敏性紫癜血小板減少性紫癜DIC肝?。狐S疸血友?。鹤杂纵p傷后出血不止實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查L(zhǎng)aboratory routine

7、testsBlood routine Blood platelet countBleeding time (a sensitive measure of platelet function) Prothrombin time (PT, screens the extrinsic limb of the coagulation system) Thrombin time (TT)APTT(activated partial thromboplastin time)Bone marrow studyCoagulation factors determinationFibrinogen determ

8、ination.Screening tests Specific tests 問(wèn)診要點(diǎn)（一）出血時(shí)間、緩急、部位、范圍、 特點(diǎn)（自發(fā)性或損傷后）、誘因是否伴有內(nèi)臟出血有無(wú)貧血及相關(guān)癥狀 問(wèn)診要點(diǎn)（二）出血范圍、部位、大小、分布、消退 時(shí)間、出血頻度初發(fā)時(shí)間：幼時(shí)：家族史、發(fā)病者性別 成年：誘因（飲食、環(huán)境、職業(yè)、 藥物毒物接觸史）目前情況：過(guò)敏、外傷、感染、肝腎疾病既往情況：診治經(jīng)過(guò)、有無(wú)相關(guān)疾病病例討論先證者，康，女性，57歲，農(nóng)民，以左舌腹一易出血腫物不易止血入院。病史：自兒童時(shí)期即有反復(fù)鼻出血史，25年前因右舌背一易出血性小腫物而在外院行手術(shù)切除，17年前因鼻衄次數(shù)增多及出血量增多且難以

9、自行止血，在本院行“鼻中隔粘膜下剝離術(shù)”，術(shù)后仍偶有鼻出血。2年前于左舌腹出現(xiàn)一米粒大腫物易出血且不易自行止血。家族史：家庭中有7人有類(lèi)似病史。病例討論查體：貧血外觀，口唇較蒼白，胸腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常，面部，上肢見(jiàn)散在多發(fā)紅色點(diǎn)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。專(zhuān)科檢查見(jiàn)左舌腹一米粒大血管瘤樣病損，直徑約3mm，色鮮紅，表面光滑，壓之可褪色，質(zhì)地軟，無(wú)壓痛，碰易出血，舌背前1/3舌尖唇部見(jiàn)網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張及數(shù)個(gè)13mm的鮮紅斑點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hgb96g/L,Wbc7.0109/L,BPC150109/L，出凝血時(shí)間均正常，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。病例討論診斷：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。治療：局麻下行左舌腹血管瘤樣病損

10、切除術(shù)，術(shù)中妥善結(jié)扎止血，術(shù)后腫物送病理，報(bào)告左舌腹毛細(xì)血管瘤。術(shù)后隨訪半年至今，舌部出血未再發(fā)。討論家系中無(wú)近親婚配史，家系4代13人中，罹患此癥者共7人，占54（7/13）；各患者大多在810歲，亦有1516歲始出現(xiàn)癥狀。首發(fā)癥狀均為鼻衄，有為單側(cè)，有為雙側(cè)，出血量及發(fā)作次數(shù)隨年齡增長(zhǎng)而增多，其中有2人死于鼻出血。家系患者檢查均有鼻中隔粘膜網(wǎng)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，其中有唇、舌、口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張3例（占60），面頸部，上肢散在多發(fā)紅色小點(diǎn)2例（占40），手指鮮紅色丘疹1例（占20）。 討論遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(OslerWeber-Rendu綜合征）屬于常染色體顯性遺傳病，外顯率高，男女

11、均可罹患，多于兒童時(shí)期即有癥狀。其病變特征為皮膚，粘膜多發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張，形成血管痣或血管瘤。反復(fù)出血是本病的主要癥狀，常見(jiàn)于鼻腔，口唇，面部等，反復(fù)出血常引起繼發(fā)性貧血。本病可累及內(nèi)臟器 官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如侵及消化道粘膜，則可引起消化道出血，故臨床上應(yīng)密切注意隨訪。出血來(lái)自一個(gè)或多個(gè)擴(kuò)張毛細(xì)血管破裂，無(wú)明顯凝血機(jī)制異常，屬于血管的發(fā)育畸形病。討論本家系鼻出血較皮膚損害先發(fā)生，是首發(fā)和最常見(jiàn)癥狀，幼年即開(kāi)始發(fā)生的反復(fù)性、頑固性鼻衄為其特點(diǎn)?？谇怀鲅饕谴缴喑鲅?，常發(fā)生于鼻衄之后。在本家系伴有口腔病變的3例中，發(fā)生于舌部、唇部的占2例（66.7），是口腔最常見(jiàn)的發(fā)病部位，發(fā)生于牙齦、頰粘膜的1

12、例（33.3）。討論診斷依據(jù)：反復(fù)出血史，毛細(xì)血管擴(kuò)張，家族遺傳史及實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床上須與各種出血性疾病，蜘蛛痣，紅痣相鑒別。本病主要累及損害部位的小靜脈和毛細(xì)血管，使其擴(kuò)張，血管壁變薄，甚至僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞，組織病理性狀似毛細(xì)血管瘤。討論治療：主要是局部止血。關(guān)于手術(shù)中的出血問(wèn)題，與術(shù)區(qū)組織有無(wú)擴(kuò)張的毛細(xì)血管和局部是否容易結(jié)扎止血有關(guān)，術(shù)中應(yīng)細(xì)心操作，妥善處理，避免因大出血不止造成嚴(yán)重后果。對(duì)本病重在預(yù)防，應(yīng)注意保護(hù)粘膜皮膚，避免局部創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、感冒、發(fā)熱、以及能使血壓升高、血容量增加的易誘發(fā)出血的因素。拔牙及行口腔小手術(shù)時(shí)亦應(yīng)慎重以免流血過(guò)多。發(fā) 紺Cyanosis 定 義(defin

13、ition)血液中還原血紅蛋白(deoxyhemoglobin) 含量增多，使皮膚、粘膜呈青紫色廣義包括由異常血紅蛋白衍化物所致皮膚粘膜青紫現(xiàn)象 發(fā)病機(jī)制(Mechanism)（一）1g Hb約與1.34ml氧結(jié)合飽和(fully saturated with oxygen) 正常血氧飽和度:95% 還原Hb濃度： 用血氧未飽和度表示 （unsaturated oxygen） 發(fā)病機(jī)制（二）理論上發(fā)紺： 還原Hb量5g/dl（動(dòng)脈血氧飽和度 （SaO2）66%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2 ） 34mmHg。）臨床上發(fā)紺：（Hb 濃度正常的患者） SaO2 85%口腔粘膜和舌面已發(fā)紺 發(fā)病機(jī)制（三）

14、發(fā)紺與Hb的相關(guān)性血色素正常者 60%輕度發(fā)紺者 SaO2 85%紅細(xì)胞增多癥 發(fā)紺出現(xiàn)早重度貧血（Hb6g/dl） 發(fā)紺出現(xiàn)遲 發(fā)病機(jī)制（四）總結(jié)：發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，與未氧 合的Hb含量相關(guān)。在正常Hb患者，發(fā)紺與SaO2相關(guān) 即發(fā)紺時(shí)SaO2 。在異常Hb患者，發(fā)紺與SaO2 不 絕對(duì)相關(guān) 病 因 Etiology血液中還原Hb增多呼吸系統(tǒng)疾病心、血管疾病吸入氣中氧分壓低血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥吸入氣中氧分壓低 高原地區(qū) 吸入氣氧分壓低 肺泡內(nèi)氧分壓降低 動(dòng)脈血氧飽和度下降 真性發(fā)紺分類(lèi) * 中心性發(fā)紺 (central cyanosis) * 周?chē)?/p>

15、性發(fā)紺 (peripheral cyanosis) * 混合性發(fā)紺 (mixed cyanosis) 中心性發(fā)紺 central cyanosis心、肺疾病引起SaO2特點(diǎn): * 全身性發(fā)紺（除四肢與面頰外) * 亦見(jiàn)于粘膜與軀干的皮膚 * 皮膚溫暖 呼吸系統(tǒng)疾病病因： 通氣、換氣功能障 礙肺氧合作用不足常見(jiàn)疾病氣道阻塞：異物、喉頭水腫肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)病變：COPD、肺炎肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺動(dòng)靜脈瘺 心臟疾病病因：肺內(nèi)氣體交換障礙 心與大血管存在異 常通道 常見(jiàn)疾?。?* 心力衰竭 * 發(fā)紺型先天性心臟病 Right-to-left shunting (分流) of blood Tetralog

16、y(四聯(lián)癥) of Fallot 周?chē)园l(fā)紺（一） peripheral cyanosis病因：周?chē)h(huán)血流障礙分類(lèi) * 淤血性 * 缺血性周?chē)园l(fā)紺(二)(peripheral cyanosis)特點(diǎn): * 見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位 * 皮膚溫度低，加溫后發(fā)紺消失 體循環(huán)淤血：靜脈迂曲、怒張、壓痛 動(dòng)脈阻塞與痙攣：局部冰涼、蒼白青紫、 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 周?chē)园l(fā)紺（三）淤血性周?chē)园l(fā)紺 * 體循環(huán)淤血、血流緩慢、O2在組織 中被過(guò)多攝取 * 右心衰、心包壓塞、縮窄性心包炎 局部靜脈病變 周?chē)园l(fā)紺（四）缺血性周?chē)园l(fā)紺 *心排出量減少或局部血流障礙致周 圍組織血流灌注不足 *休克、雷諾 (R

17、aynaud)病、肢端發(fā) 紺癥 混合性發(fā)紺 mixed cyanosis中心性發(fā)紺和周?chē)园l(fā)紺并存見(jiàn)于心力衰竭 Mixed Cyanosis(Central + Peripheral)Cardiogenic Shock Pulmonary Edema 異常Hb衍化物高鐵Hb血癥 化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒所致 先天性硫化Hb血癥 高鐵Hb血癥（一）藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒使Hb分子的Fe+被Fe+所取代，致失去與氧結(jié)合的能力，當(dāng)血中高鐵Hb含量達(dá)到3g/dl時(shí)發(fā)紺。 高鐵Hb血癥（二）特點(diǎn)： * 急驟出現(xiàn)、氧療青紫不減 * 靜脈血呈深棕色 * 靜注亞甲藍(lán)、大劑量維生素C 可使青紫消退 高鐵Hb血癥（三）引起

18、高鐵Hb血癥的化學(xué)物質(zhì)或藥物： 亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、磺胺類(lèi)等腸源性青紫癥： 含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜 高鐵Hb血癥（四）先天性高鐵Hb血癥 *自幼即有發(fā)紺 *家族史 *無(wú)心、肺疾病及引起異常血紅蛋白 的其他原因 硫化Hb血癥（一）正常紅細(xì)胞中不存在硫化Hb當(dāng)血中硫化Hb含量 0.5g/dl時(shí)則出現(xiàn)發(fā)紺 硫化Hb血癥（二）先決條件： * 腸內(nèi)存在大量硫化氫 （同時(shí)有便秘或服用硫化物） 硫化Hb血癥（三）特點(diǎn)： * 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 可達(dá)幾個(gè)月或更長(zhǎng) * 血液蘭褐色 伴 隨 癥 狀 accompanying symptoms 呼吸困難 杵狀指（趾）病程較長(zhǎng) 意識(shí)障礙和衰竭： 急性中毒、休克 問(wèn) 診 要 點(diǎn) 發(fā)病年齡、性別、發(fā)病急緩 發(fā)