兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范課件

1、兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范第1頁(yè)，共38頁(yè)。一、目的二、管理對(duì)象三、管理內(nèi)容四、工作要求五、考核指標(biāo)第2頁(yè)，共38頁(yè)。一、目的通過(guò)健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對(duì)患有營(yíng)養(yǎng)性疾病的兒童進(jìn)行管理，及時(shí)矯正其營(yíng)養(yǎng)偏離，促進(jìn)兒童身心健康成長(zhǎng)。第3頁(yè)，共38頁(yè)。二、管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)06歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營(yíng)養(yǎng)性疾病的兒童。第4頁(yè)，共38頁(yè)。三、管理內(nèi)容（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血（三）維生素D缺乏性佝僂?。ㄋ模┏?肥胖第5頁(yè)，共38頁(yè)。（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良1評(píng)估及分類蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長(zhǎng)（身高）/年齡和體重/身長(zhǎng)（身高）為評(píng)估指標(biāo)，采

2、用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評(píng)估和分類，測(cè)量值低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦。 第6頁(yè)，共38頁(yè)。1評(píng)估及分類第7頁(yè)，共38頁(yè)。（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良2查找病因 （1）早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。 （2）喂養(yǎng)不當(dāng)，如乳類攝入量不足、未適時(shí)或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。（3）反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長(zhǎng)發(fā)育的其他慢性疾病。第8頁(yè)，共38頁(yè)。（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良3干預(yù)（1）喂養(yǎng)指導(dǎo) 進(jìn)行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評(píng)估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長(zhǎng)為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長(zhǎng)需要的膳食，使能量攝入逐漸達(dá)到推薦攝入量（RNI）的85%以

3、上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素?cái)z入達(dá)到RNI的80%以上。（2）管理1）隨訪：每月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。2）轉(zhuǎn)診：重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童，中度營(yíng)養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長(zhǎng)不良、或營(yíng)養(yǎng)改善36個(gè)月后但身長(zhǎng)或身高仍增長(zhǎng)不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會(huì)診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時(shí)納入專案管理，按上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長(zhǎng)。3）結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長(zhǎng)（身高）/年齡或體重/身長(zhǎng)（身高）M2SD即可結(jié)案。第9頁(yè)，共38頁(yè)。（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良4預(yù)防（1）指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊

4、喂養(yǎng)方法，定期評(píng)估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。（2）及時(shí)分析病史，詢問兒童生長(zhǎng)發(fā)育不良的原因，針對(duì)原因進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)；對(duì)存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長(zhǎng)恢復(fù)正常速度。（3）對(duì)于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長(zhǎng)發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時(shí)治療。第10頁(yè)，共38頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血1評(píng)估及分度（1）評(píng)估指標(biāo) 1）血紅蛋白6月齡6歲110 g/L。(海拔每升高1000米，Hb上升約4。 2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變 平均紅細(xì)胞容積(MCV) 80 fl， 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg， 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g

5、/L。 3）有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。（2）貧血程度判斷：Hb值90109g/L為輕度， 6089 g/L為中度， 60 g/L為重度。第11頁(yè)，共38頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血2查找病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲(chǔ)備不足。（2）未及時(shí)添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。（4）生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快，對(duì)鐵的需要量增大。（5）長(zhǎng)期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過(guò)多。第12頁(yè)，共38頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血3干預(yù)（1）鐵劑治療1）劑量：貧血兒童可通過(guò)口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量 每日補(bǔ)充元素鐵12

6、 mg/kg，餐間服用，分23次口服，每日總劑量不超過(guò)30 mg。 同時(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。 1 mg元素鐵=硫酸亞鐵5mg=葡萄糖酸亞鐵8mg=乳酸亞鐵5mg=檸檬酸鐵銨5mg=富馬酸亞鐵3mg。 口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。改用間歇性補(bǔ)鐵的方法補(bǔ)充元素鐵12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。第13頁(yè)，共38頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血3干預(yù) 2）療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲(chǔ)存水平。 3）療效標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升10

7、20 g/L及以上。第14頁(yè)，共38頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血（2）其他治療1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營(yíng)養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。 第15頁(yè)，共38頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血（3）管理 1）隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后24周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。2）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無(wú)改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。第16頁(yè)，共38頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性

8、貧血4預(yù)防（1）飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充1） 孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個(gè)月開始，按元素鐵60 mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)至產(chǎn)后；同時(shí)補(bǔ)充小劑量葉酸（400 g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時(shí)延遲臍帶結(jié)扎23分鐘，可增加?jì)雰鸿F儲(chǔ)備。第17頁(yè)，共38頁(yè)。（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血4預(yù)防（2）嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日2 mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日1 mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。3）幼兒：注意食物的均衡和營(yíng)養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正

9、兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。第18頁(yè)，共38頁(yè)。（三）維生素D缺乏性佝僂病1評(píng)估與分期（1）早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪埂⒁准と?、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無(wú)骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低。骨X線片無(wú)異?；蜷L(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。第19頁(yè)，共38頁(yè)。（三）維生素D缺乏性佝僂病1評(píng)估與分期（2）活動(dòng)期 1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。2） 血生化

10、：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm。第20頁(yè)，共38頁(yè)。（三）維生素D缺乏性佝僂病1評(píng)估與分期（3）恢復(fù)期 1）癥狀體征：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。3）骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2 mm。（4）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。 第21頁(yè)，共38頁(yè)。（三）維生素D缺乏性佝僂病2. 查找病因（1）圍生期儲(chǔ)存不足：孕婦和乳母維

11、生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活動(dòng)少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。（3）生長(zhǎng)過(guò)快：生長(zhǎng)發(fā)育速度過(guò)快的嬰幼兒，VitD相對(duì)不足。（4）疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。第22頁(yè)，共38頁(yè)。（三）維生素D缺乏性佝僂病3干預(yù) （1）VitD治療：活動(dòng)期佝僂病兒童口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個(gè)月或20004000 IU/d（50100 g/d）連服1個(gè)月，之后改為400 IU/d（10 g/d）。 口服困難或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 15

12、30萬(wàn)IU（3.757.5 mg）。若治療后上述指征改善，13個(gè)月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）維持。 大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。第23頁(yè)，共38頁(yè)。（三）維生素D缺乏性佝僂病（2）其他治療1）戶外活動(dòng)：在日光充足、溫度適宜時(shí)每天活動(dòng)12小時(shí)，充分暴露皮膚。2）鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰幼兒鈣營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來(lái)源，乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)注意多種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。第24頁(yè)，共38頁(yè)。（三）維生素D缺乏性佝僂?。?）管理1）隨訪：活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。2）轉(zhuǎn)診：若活動(dòng)期

13、佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營(yíng)養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾病（如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3）結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失13個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個(gè)月無(wú)變化者，即可結(jié)案。第25頁(yè)，共38頁(yè)。（三）維生素D缺乏性佝僂病4預(yù)防（1）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD 4001000IU/d（1025g/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD

14、制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量1萬(wàn)IU/d。（2）嬰幼兒1）戶外活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。2）VitD補(bǔ)充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補(bǔ)充VitD 400 IU/d（10 g/d）。3）高危人群補(bǔ)充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD 800IU/d（20g/d），3個(gè)月后改為400I U/d（10 g/d）。有條件可監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。第26頁(yè)，共38頁(yè)。（四）超重/肥胖1評(píng)估與分度（1）超重：體重/身長(zhǎng)（身高）M1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡（BMI/年齡）M1SD。（2）肥胖：體重/身長(zhǎng)（身高）M2SD，或B

15、MI/年齡M2SD。第27頁(yè)，共38頁(yè)。（四）超重/肥胖2. 查找原因（1）過(guò)度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。（2）運(yùn)動(dòng)量不足及行為偏差。（3）內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。第28頁(yè)，共38頁(yè)。（四）超重/肥胖3干預(yù)措施（1）嬰兒期1）孕期合理營(yíng)養(yǎng)，保持孕期體重正常增長(zhǎng)，避免新生兒出生時(shí)體重過(guò)重或低出生體重。2）提倡6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時(shí)、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。3）控制超重/肥胖嬰兒的體重增長(zhǎng)速度，無(wú)需采取減重措施。4）監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過(guò)度喂養(yǎng)。5）避免低出生體重兒過(guò)度追趕生長(zhǎng)。第29頁(yè)，共38頁(yè)。（四）超重/肥胖（2）幼兒期1）每月測(cè)量一次體

16、重，每3個(gè)月測(cè)量一次身長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)體格生長(zhǎng)情況，避免過(guò)度喂養(yǎng)和過(guò)度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長(zhǎng)速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。2）采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。3）養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，盡量不看電視或電子媒體。第30頁(yè)，共38頁(yè)。（四）超重/肥胖（3）學(xué)齡前期1）開展有關(guān)兒童超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動(dòng)，包括均衡膳食，避免過(guò)度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2）每季度進(jìn)行一次體格發(fā)育評(píng)價(jià)，對(duì)超重/肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣。第31頁(yè)，共38頁(yè)。（四）超重/肥胖4醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（1）危險(xiǎn)因

17、素：對(duì)篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。下列任何一項(xiàng)指標(biāo)呈陽(yáng)性者為高危肥胖兒童。1）家族史：過(guò)度進(jìn)食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2）飲食史：過(guò)度喂養(yǎng)或過(guò)度進(jìn)食史。3）出生史：低出生體重或巨大兒。4）BMI快速增加：BMI在過(guò)去1年中增加2.0。（2）合并癥：根據(jù)兒童肥胖嚴(yán)重程度、病史和體征，酌情選擇進(jìn)行相關(guān)檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。第32頁(yè)，共38頁(yè)。（四）超重/肥胖5. 管理（1）對(duì)篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長(zhǎng)（身高）曲線圖或BMI曲線圖進(jìn)行生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)。（2）對(duì)有危險(xiǎn)因素的肥胖兒童在常規(guī)健康

18、檢查的基礎(chǔ)上，每月監(jiān)測(cè)體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。（3）根據(jù)肥胖兒童年齡段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。（4）對(duì)懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過(guò)干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。第33頁(yè)，共38頁(yè)。四、工作要求（一）管理方法1登記管理對(duì)低體重、生長(zhǎng)遲緩、消瘦、肥胖、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記管理（表1），及時(shí)干預(yù)，記錄轉(zhuǎn)歸。2專案管理 對(duì)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童，中重度營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童，活動(dòng)期佝僂病兒童應(yīng)建專案（表2-4）進(jìn)行管理。3. 會(huì)診與轉(zhuǎn)診應(yīng)及時(shí)將疑難病例轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會(huì)診，并進(jìn)行追蹤隨訪，記錄轉(zhuǎn)歸。第34頁(yè)，共38頁(yè)。四、工作要求（二）專案管理人員資質(zhì)專案管理人員需具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，并接受過(guò)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)性疾病培訓(xùn)。第35頁(yè)，共38頁(yè)。五、考核指標(biāo)（一）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良兒童中重度營(yíng)養(yǎng)不良專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)中重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童專