健康評(píng)價(jià)表完整優(yōu)秀版

1、健康評(píng)估表（可以直接使用，可編輯 實(shí)用優(yōu)質(zhì)文檔，歡迎下載）住址:健康體檢及評(píng)估表編號(hào)姓名：性別：聯(lián)系方式:身份證號(hào)碼:體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿 12體重下降13之力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉 21惡心嘔吐22眼花23耳口鼻24乳房脹痛一般 狀 況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)(BMI ) Kg/m 2老年人健康狀態(tài)自 我評(píng)估*1滿意 2基本滿意3說不清楚 4不太滿意5不滿意老年人

2、生活自理 能力自我評(píng)估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）3中度依賴（918分） 4不能自理 O 19分）生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每次以上3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口口 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲八年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他口口口 臟 器 功 能口 腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)綃4齒列1正常2缺齒T

3、 3齦力咽部1尢充血2充血3淋巴濾泡襄5皰疹 1義齒（假牙）Iy增生41：視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作皮膚1正常 2 潮紅3蒼百4 發(fā)綃5黃染 6色素沉著7其他淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他肺桶狀胸：1否 2是呼吸音：1正常 2異常羅音：1無 2干羅音 3濕羅音4其他心 臟心率次/分鐘心律：1 ?千2不齊3絕對(duì)不齊雜首：1無2有腹 部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無 2有移動(dòng)性濁音：1無 2有足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失血常規(guī)*血紅

4、蛋白g/L白細(xì)胞 X109/L血小板X109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他輔 助空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖*1正常 2異常檢肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L總膽紅素pmol/L查腎功能*血清肌酎pmol/L血尿素氮mmol/L血 脂*總膽固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白膽固醇mmol/L平和質(zhì)1是 2基本是氣虛質(zhì)1是 2傾向是中醫(yī)體陽虛質(zhì)1是 2傾向是質(zhì)辨識(shí)*陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是峙秉質(zhì)1是 2傾向是腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出

5、血4蛛網(wǎng)膜卜腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他現(xiàn)存 主要腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗夕匕 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛 7其他口口口口健康 問題血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他口口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有主要藥物名稱用法MS用約時(shí)間服藥依從性1知建 2間斷 3不服藥1情況23健康 評(píng)價(jià)1體檢無異常2有異常匚異常1異常2 異常3 異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診口口口匚危險(xiǎn)因素控

6、制：口口口口口口1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)）6建議接種疫苗7其他評(píng)定 結(jié)果1、健康狀況良好2、健康狀況一般 3、亞健康4、身體虛弱，疾病狀態(tài)制定 健康 計(jì)劃老年人健康評(píng)估協(xié)助政府部門制定良好的養(yǎng)老政策和措施，為老年人服務(wù)。完成以下表格表1老年人健康評(píng)估表評(píng)估日期：護(hù)士資料提供人 /關(guān)系：健康檔案/家庭護(hù)理病歷號(hào)：姓名：性別：年齡：民族：宗教： 號(hào)碼：一般情況.婚姻狀況（1）獨(dú)身（2）已婚（3）再婚（4）喪偶（5）其 他.居住類型（1）獨(dú)自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4） 配偶、子女一起（5）其他（注明）.住房類型（1）樓房（樓層）（2）電梯：有無（3）平房（4）其他.居住

7、環(huán)境（1）采光及通風(fēng)：好一般差（2）人均面積：m2（3）寵物：貓狗鳥其他.室內(nèi)溫度（1）冬季取暖設(shè)備：暖氣空調(diào)煤爐其他（2）夏季降溫設(shè)備：空調(diào)電扇其他.衛(wèi)生間（1）居室內(nèi)：坐廁蹲廁（2）公共廁所（3）其 他.主要生活來源（1）離退休金（2）兒女（3）救濟(jì)金（4） 儲(chǔ)蓄（5）其他親屬.醫(yī)療費(fèi)支付方式（1）自費(fèi)（2）半自費(fèi)（3）勞保（4）公 費(fèi)（5）社會(huì)保險(xiǎn).參加的社會(huì)活動(dòng)類型（1）公園（2）老年活動(dòng)站（3）老年 大學(xué)（4）其他（注明）健康狀況（對(duì)有問題者在序號(hào)上劃勾）.一般情況：身高cm體重kg身體指數(shù)腰圍/臀圍體 溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mm Hg 9血糖病史：過敏史（藥物、食物）：家庭病史

8、：.皮膚：潮濕干燥由疹指/趾甲問題瘙癢發(fā)炎/紅腫/潰瘍：部位黃染.頭/頸部：頭痛眩暈強(qiáng)直壓痛腫塊活動(dòng)受限.眼/視力：疼痛溢淚發(fā)癢水腫視力減退使用助視器：遠(yuǎn)視、近視鏡.耳/聽力：聽力下降使用助聽器異常分泌物耳鳴眩暈.鼻部：流涕異常分泌物鼻由血疼痛嗅覺異常鼻塞./咽喉：疼痛潰瘍嘶啞吞咽困難牙齦由血味覺遲鈍踽齒義齒打鼾.呼吸系統(tǒng)：咳嗽呼吸困難咯血咳痰胸痛.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛胸悶、憋氣心律不齊發(fā)組心悸.消化系統(tǒng)：食欲不振惡心/嘔吐/嘔血鼻/口飼腹脹腹痛便秘便血腹瀉.泌尿系統(tǒng)：排尿困難尿潴留小便混濁/疼痛尿失禁血尿尿頻多尿夜尿多尿急.血液系統(tǒng)：異常由血淋巴結(jié)腫大貧血.生殖系統(tǒng)：分泌物異常疼痛 /瘙癢男

9、：前列腺增生/睪丸腫痛女：性交疼痛/下腹痛性生活困難.神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆偏癱四肢 /局部麻痹震顫/痙攣感覺異常協(xié)調(diào)障礙記憶障礙.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：活動(dòng)減少步態(tài)不穩(wěn)/常跌倒關(guān)節(jié)強(qiáng)硬坐姿失衡肢體震顫使用助行器慢性病情況（在已確診病名序號(hào)上劃勾）1.高血壓4.腦卒中7.結(jié)核10.慢性腰痛13.消化性潰瘍2.糖尿病5.惡性腫瘤8.骨折/脫臼11.白內(nèi)障/青光眼14.腎臟疾病3.心血管疾病6.哮喘/慢阻肺9.關(guān)節(jié)炎/神經(jīng)痛12.肝臟疾病15其他心理評(píng)估（對(duì)有問題者在序號(hào)上劃勾）記憶功能今天幾日今天星期幾您由生日期講由現(xiàn) 處地址現(xiàn)在國(guó)家主席是誰中秋節(jié)是哪一天認(rèn)知功能意識(shí)狀況：清醒嗜睡模糊淺昏迷深昏迷情緒表現(xiàn)：平靜不安

10、急躁激動(dòng)憂慮冷漠決斷與認(rèn)知：獨(dú)立，合理并一貫性需要他人提示或指引不能做任何決定 備注：歷史疾病、手術(shù)記錄用藥記錄：（用藥品明、劑量、服用方法）手術(shù)部位：有無器官摘除： 其他:日常生活能力（ADL ,分?jǐn)?shù)越高，越說明有自理能力）自理（10）需要幫助（5）全靠他人（0） TOC o 1-5 h z 1.穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋10502.進(jìn)食10503.儀表：洗臉、梳頭、剃須1050.入廁100.沐浴100.變換座位及臥位10507.走動(dòng)（可用助行器）10508.上樓梯1050109.排尿控制1010排便控制50總分：（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：好=10090分一般=8540分差=35分）自我護(hù)理能力（在選擇

11、的項(xiàng)目上劃勾，每一條的項(xiàng)目序號(hào)表示分?jǐn)?shù)，越低說明能力越強(qiáng)）使用 （1）能自己打 （2）能撥熟悉的（3）能接但不能打（4）不能使用購物（1）能購買所需之物（2）能獨(dú)立買小東西（3）購物時(shí)需陪伴（4）不能自行購買食物準(zhǔn)備（1）能獨(dú)立烹調(diào)（2）有原料則能烹調(diào)（3）對(duì)做熟的食物能加熱（4）需別人提供食物家務(wù)料理（1）能獨(dú)自完成所有家務(wù)（2）完成較輕的家務(wù)（3）完成部分較輕的家務(wù)（4）所有家務(wù)均需幫助洗衣（1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3）不能洗 衣交通方式（1）能獨(dú)自使用交通工具（2）在別人幫助下能乘由租車或公共汽車（3）不能由外旅行服藥能力（1）能主動(dòng)準(zhǔn)確服藥（2）能服用事先準(zhǔn)備好的藥物（3

12、）不能正確服藥經(jīng)濟(jì)理財(cái)（1）能自行理財(cái)（2）能計(jì)劃日常購物，儲(chǔ)蓄及消費(fèi)時(shí)需幫助（3）必能自行理財(cái)總分：（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：好=8分一般=1019分差=20分）表2 功能獨(dú)立康復(fù)程度表獨(dú)立依賴序日常生獨(dú)立完成部分獨(dú)立號(hào)活動(dòng)作12需要督促一些幫助很大幫助完全幫助3456吃飯 洗澡 穿上衣 穿褲子 自行排尿 自行排便 動(dòng)身上床 上輪椅 去衛(wèi)生間 洗衣服 控制輪椅 上/下樓梯 理解能力 表達(dá)能力 社會(huì)交流 記憶力 總計(jì)：從最低分1分至高分6分累計(jì)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：生活獨(dú)立：好 =16分一般=17分32分；生活依賴者：一般 =33分48分，較差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3家庭訪問記錄姓名：性別：年

13、齡：診斷：家庭健康檔案號(hào)：日期訪問次數(shù)體溫脈搏（次/ 分）呼吸（次/ 分）血壓（mmHg）血糖（mmol/L）體重（Kg）病情變化護(hù)理措施護(hù)士簽名記錄代號(hào)：T:治療護(hù)理 D:示范及說明 E:教育 C:咨詢 S:監(jiān)督表4護(hù)理計(jì)劃姓名：性別：年齡：健康檔案號(hào):開始 日期護(hù)理診斷/目標(biāo)(P)護(hù)理計(jì)劃(I)結(jié)果/評(píng)價(jià)(O)結(jié)束 日期護(hù)士簽名病人(家 屬)簽名健 康 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 表日期：年 月日健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表調(diào)查日期：年月調(diào)查員：請(qǐng)?jiān)谡_的答案后面，打，。.性別：男 女.出生日期：年月日.職業(yè)：農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)人員國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位

14、負(fù)責(zé)人 辦事人員和有關(guān)人員專業(yè)技術(shù)人員軍人其他勞動(dòng)者在校學(xué)生 未就業(yè)（11）家務(wù)離退休人員.文化程度未接受正規(guī)學(xué)校教育小學(xué)未畢業(yè)小學(xué)畢業(yè)初中畢業(yè)高中/中專/技校大專畢業(yè) 本科畢業(yè)研究生及以上.婚姻狀況未婚 已婚 同居 喪偶離婚 分居其他.身高：厘米.體重：公斤.您是否聽說過“全民健康生活方式行動(dòng)”/健康一二一行動(dòng)：是 否.您是否聽說過全民健康生活方式日？是 否，請(qǐng)?zhí)令}11.您能說出具體是哪一天嗎？ 月日.您認(rèn)為健康生活方式包括哪些內(nèi)容： TOC o 1-5 h z A.平衡飲食是否B.適量運(yùn)動(dòng)是否C.不吸煙是否D.不酗酒是否E.保持心理平衡是否F.保持充足的睡眠是否G.講究個(gè)人衛(wèi)生是否12.

15、您認(rèn)為不健康的生活方式和下列哪些慢性病有關(guān)：A.心臟病是否B.中風(fēng)是否C.糖尿病是否D.月中瘤是否E.高血壓是否F3血脂是否G.超重、肥胖是否13.您有卜列哪些/、健康的生活方式：A.食物種類較單一是否B. 口味比較咸是否C.經(jīng)常吃油膩的食品如紅燒肉等是否D.蔬菜、水果攝入/、夠是否E.鍛煉不夠是否F吸煙是否G.經(jīng)常酗酒是否.與一年前相比，您的飲食結(jié)構(gòu)有什么變化？（可多選）無變化食物種類多樣化多吃蔬菜、水果注重粗細(xì)搭配 多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃魚、蛋、禽和瘦肉。其他，請(qǐng)列出.您是否經(jīng)常吃新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工后的水果）？每天都吃有時(shí)吃很少吃 不吃.您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜（不包括

16、腌、曬、泡制等）？每天都吃有時(shí)吃很少吃 不吃.您知道推薦的成人身體活動(dòng)水平嗎？A.生活、出行加運(yùn)動(dòng)，每天至少運(yùn)動(dòng) 6000步。是 否B.每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)是 否.與一年前相比，您主動(dòng)參加鍛煉的次數(shù)有無變化？增加 減少 無變化.您每周大概有幾天進(jìn)行中等及以上強(qiáng)度體力活動(dòng)（只計(jì)算那些每次至少10分鐘的活動(dòng)）。每周天；平均為每天小時(shí)分鐘.您每周平均有幾天步行超過10分鐘？每周天；平均為每天小時(shí)分鐘.您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）的攝入量不能 超過多少克嗎？2克6克9克不知道.您認(rèn)為多吃鹽會(huì)加重或引起下列哪些疾??？ TOC o 1-5 h z A.高血壓是否B.

17、心臟病是否C.中風(fēng)是否.您是否自覺控制食鹽的攝入？是 否.與一年前相比，您的口味是否有變化？變咸 變淡無變化.您是否通過以下措施控制食鹽的攝入？A.使用限鹽勺等量具，控制用量。是否B.烹調(diào)食物時(shí)，少放醬油或使用低鈉醬油。是否C.烹調(diào)食物時(shí)，少放黃醬、舌tw醬等醬制品。是否D.烹調(diào)食物時(shí)，少放味精。是否E.菜9成熟時(shí)或出鍋前再放鹽。是否F.少吃醬菜、腌制食品以及其他過咸食品。是否G.在餐桌上吃飯時(shí)，不再額外加鹽。是否H.購物時(shí)，查看食物標(biāo)簽，盡量選擇含鈉低的包裝食品。是否.您知道健康成人每天烹調(diào)用油攝入量不能超過多少克嗎?10克25-30克40克不知道.您有沒有自覺控制油的攝入？是 否.與一年前

18、相比，您烹調(diào)用油的攝入是否有變化？變多 變少無變化.您是否通過以下措施控制烹調(diào)用油的攝入?A.使用控油壺，控制用量。是否B.盡可能不用或少用烹調(diào)油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少吃油炸食品，如炸雞腿、油條油餅等。是否E.盡量不用動(dòng)物性脂肪炒菜做飯。是否F不喝炒菜的菜湯。是否.您是否知道成年人正常身高體重指數(shù)（BMI）的范圍？知道，（回答18.5-23.9為正確） 不知道.您知道健康腰圍是多少？知道，男性，厘米（回答 85厘米為正確）；女性，厘米（回答80厘米為正確）不知道.您有沒有自覺控制體重？是 否.與一年前相比，您的體重是否有變化？變輕 變重?zé)o變化.您是否通過以下措施控制體重？A.注

19、意膳食平衡，防止能量攝入超過能量消耗。是否B.限制總能量和脂肪攝入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意識(shí)地多鍛煉。是否E.限制飲酒。是否F經(jīng)常測(cè)量體重，預(yù)防體重士曾長(zhǎng)過多、過快。是否G.使用腰圍尺、BMI （身高體重指數(shù)）尺，看是否超重。是否35.吸煙會(huì)增加患哪些疾病的風(fēng)險(xiǎn)？A.各種癌癥（尤其是肺癌）是否B.心臟病是否C.呼吸系統(tǒng)疾病是否D.中風(fēng)是否36.您現(xiàn)在吸煙嗎？A.是的，每天吸是否B.是的，但不是每天吸是否C.不吸是否.通常情況下，您每周有幾天接觸二手煙（二手煙是指吸煙時(shí)，吸煙者呼出的以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）超過 15分鐘？幾乎沒有1天2天及以上.酗酒有什么害處？

20、TOC o 1-5 h z A.酒精中毒是否B.誘發(fā)胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等是否C.易發(fā)生意外傷害是否.過去12個(gè)月里，您飲酒的頻率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月 從來不喝，請(qǐng)?zhí)令}41 0. a.對(duì)男性：過去12個(gè)月里，您一次喝酒超過2.5兩高度白酒，或3.5兩低度白酒，或3 瓶啤酒，或5個(gè)易拉罐啤酒，或7.5兩黃酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青棵 灑的頻率如何？每天或幾乎每天（ 5天/周） 1-4天/周1-3天/月低于1/月從未.b.對(duì)女性：過去12個(gè)月里，您一次喝酒超過2兩高度白酒，或3兩低度白酒，或2.5 瓶啤酒，或4個(gè)易拉罐啤酒，或6兩

21、黃酒，或1斤2兩葡萄酒，或2.5斤青 裸灑的頻率如何？每天或幾乎每天（ 5天/周） 1-4天/周1-3天/月低于1/月從未.您如何保持口腔衛(wèi)生？早晨刷牙，飯后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙，進(jìn)食后漱口只在晚上睡覺前刷牙其他，.平時(shí)您外出回家時(shí)，您的洗手習(xí)慣是？從不馬上洗手感覺到手臟了才洗手感覺到不臟，不用洗手放下手中的物品，馬上洗手.您平時(shí)是否有防范傷害（如交通事故、溺水、跌傷、中毒等）發(fā)生的意識(shí)？是 否提問到此為止，謝謝您的合作!調(diào)查問卷說明問題11 :請(qǐng)逐一詢問A-G中每一項(xiàng)是不是健康生活方式？問題12:請(qǐng)逐一詢問A-G中每一種疾病是不是與不健康生活方式有關(guān)系？問題13 :請(qǐng)逐一詢問被調(diào)

22、查對(duì)象是不是有 A-G中的不健康生活方式？問題14:被調(diào)查對(duì)象可以選擇-中的選項(xiàng)；如果有其他變化，可以列出。問題15:新鮮水果的定義：不包括罐頭、果脯等加工后的水果。問題16:新鮮蔬菜的定義：不包括腌、曬、泡制等的蔬菜。問題17:請(qǐng)逐一詢問A-B中每一項(xiàng)是不是推薦的成人身體活動(dòng)水平？問題18 :旨在了解被調(diào)查對(duì)象在過去7天中進(jìn)行各種體力活動(dòng)的時(shí)間，包括工 作、交通行程、家務(wù)勞動(dòng)，以及閑暇時(shí)間（體育鍛煉、娛樂活動(dòng)）中的各種體力 活動(dòng)。重體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)大力氣完成，呼吸較平常明顯增強(qiáng)的活動(dòng)。中等強(qiáng)度體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強(qiáng)的活動(dòng)。問題22 :請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為多吃鹽與 A-C中每一種疾病有關(guān)系？ 問題25 :請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否通過 A-H中的每一種措施控制食鹽的攝 入？問題29 :請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否通過 A-F中的每一種措施控制烹調(diào)用油的 攝入？問題30:如果被調(diào)查對(duì)象回答18.5-23.9,即知道。問題31 :如果男性被調(diào)查對(duì)象回答 85厘米，即知道；如果女性被調(diào)查對(duì)象回答80厘米，即知道。問題32 :請(qǐng)逐一詢問被調(diào)查對(duì)象是否采取 A-G中的每一項(xiàng)措施控制體重。