有限空間作業(yè)安全驗(yàn)收表

1、有限空間作業(yè)安全驗(yàn)收表工程名稱(chēng)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話作業(yè)人員作業(yè)時(shí)間專(zhuān)業(yè)分包單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人員有限空間作業(yè)場(chǎng)所位置作業(yè)場(chǎng)所作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)種類(lèi)缺氧或窒息 富氧 硫化氫中毒 口一氧化碳中毒 口危化品（如苯）中毒口爆燃與中毒 其他危害（口觸電 機(jī)械傷害 口中暑 口淹溺 口掩埋 口灼燙）其他類(lèi)別的風(fēng)險(xiǎn)：檢查序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果1基礎(chǔ)管理安全生產(chǎn)責(zé)任制是否建立有限空間作業(yè)全員的安全生產(chǎn)責(zé)任制是否明確規(guī)定主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)（安全）管理人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員、有關(guān)部門(mén)等的安全生產(chǎn)職責(zé)2管理制度是否編制有限空間作業(yè)的管理制度：審批管理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理、安全培訓(xùn)教育、應(yīng)急管理、安全操作

2、規(guī)程、外包作業(yè)監(jiān)管、安全管理機(jī)構(gòu)與安全人員管理制度；危險(xiǎn)作業(yè)（如：動(dòng)火作業(yè)、密閉狹窄空間作業(yè)等）、安全防護(hù)及檢測(cè)設(shè)備設(shè)施管理制度；投入管理外包作業(yè)安全監(jiān)管等安全監(jiān)督管理制度3培訓(xùn)教育有限空間作業(yè)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全管理人員是否具備相應(yīng)的有限空間作業(yè)安全知識(shí)和管理能力（查看人員資格證書(shū)、培訓(xùn)記錄）有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員等是否進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)安全培訓(xùn)教育有限空間作業(yè)人員的安全培訓(xùn)是否包括：危險(xiǎn)有害因素和安全防范措施，安全操作規(guī)程，檢測(cè)儀器、勞動(dòng)防護(hù)用品的正確使用，作業(yè)前的危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)狀況、緊急情況下的應(yīng)急處置措施等是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)教育考試（査看企業(yè)培訓(xùn)檔案）有限空間作業(yè)

3、前現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)（或安全技術(shù)交底）記錄是否完整（查看現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)記錄、照片）4管理臺(tái)賬是否建立有限空間作業(yè)管理臺(tái)賬管理臺(tái)賬是否包括：危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄，作業(yè)方案的審批記錄，人員培訓(xùn)記錄，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄，勞保品檢測(cè)檢驗(yàn)記錄，安全檢查記錄，發(fā)包方監(jiān) 管記錄，應(yīng)急演練記錄及事故管理檔案5風(fēng)險(xiǎn)管理是否釆取適宜的方法（檢查表、LEC法等）進(jìn)行有限空間作業(yè)的辨識(shí)，確定有限空間的數(shù)量、位置是否進(jìn)行有害因素風(fēng)險(xiǎn)分析，是否進(jìn)行有可能導(dǎo)致的缺氧（富氧）或窒息、硫化氫中毒、一氧化碳中毒、 ?；罚ㄈ绫剑┲卸?、爆燃與中毒、其他危害（觸電、機(jī)械傷害、中暑、淹溺、掩埋、灼燙等）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否根據(jù)有限空間作業(yè)的實(shí)際狀況，重新

4、辨識(shí)有限空間風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)更新（查看危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檔案/記錄）是否在有限空間作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置安全警示標(biāo)志6作業(yè)方案方案編制是否建立作業(yè)方案管理檔案作業(yè)方案是否涵蓋作業(yè)場(chǎng)所（地點(diǎn)）、作業(yè)任務(wù)（要求）、作業(yè)方法（工藝流程）、危險(xiǎn)分析、安全技術(shù)措施（危險(xiǎn)作業(yè)管控措施）、檢測(cè)設(shè)備設(shè)施、勞動(dòng)防護(hù)品等要求，是否規(guī)定具體項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員、救援人員等；是否有應(yīng)急響應(yīng)措施等要求7方案審批作業(yè)方案是否完成審批手續(xù)是否實(shí)行有限空間進(jìn)出口 “上鎖掛牌”管理等措施，防止未經(jīng)審批同意、未落實(shí)安全措施的人員擅自進(jìn)入有限空間是否保存有限空間作業(yè)工作記錄8作業(yè)安全作業(yè)安全是否建立有限空間作業(yè)檢測(cè)臺(tái)賬及檢測(cè)記錄檢測(cè)過(guò)

5、程是否要求佩戴防護(hù)措施，防護(hù)措施是否符合安全要求作業(yè)過(guò)程是否要求佩戴防護(hù)措施或勞保用品，防護(hù)措施和勞保用品是否符合安全要求防護(hù)措施和勞保用品是否定期檢測(cè)、檢驗(yàn)，有無(wú)記錄9發(fā)包監(jiān)管（有限空間作業(yè)無(wú)分包的可以注明缺項(xiàng)）資質(zhì)審核承包方相關(guān)資質(zhì)是否符合分包合同是否涵蓋甲乙雙方的安全職責(zé)10監(jiān)督管理是否對(duì)承包方進(jìn)行有限空間作業(yè)安全監(jiān)管，是否有監(jiān)督記錄11應(yīng)急管理應(yīng)急準(zhǔn)備是否制定有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案是否正確配備合格的呼吸器、防毒面罩、通信設(shè)備、安全繩索等應(yīng)急裝備和器材等應(yīng)急設(shè)備設(shè)施臺(tái)賬和現(xiàn)物需定檢的應(yīng)急器材、裝備是否定期檢測(cè)、校驗(yàn)，有無(wú)檢 測(cè)、校驗(yàn)記錄（報(bào)告）12應(yīng)急預(yù)案（處置方案）是否根據(jù)有限空間作業(yè)的特點(diǎn)及安全風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)定有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)急救援措施（現(xiàn)場(chǎng)處置措施）是否規(guī)定各種有限空間作業(yè)的應(yīng)急救援方式：自救、無(wú)需進(jìn)入救援和進(jìn)入救援13應(yīng)急演練是否開(kāi)展應(yīng)急演練，是否有演練記錄及圖片是否進(jìn)行演練評(píng)審和應(yīng)急措施跟進(jìn)驗(yàn)收結(jié)論 驗(yàn)收日期： 年 月 日參加驗(yàn)收人員施工單位專(zhuān)業(yè)分包單位監(jiān)理單位專(zhuān)項(xiàng)方案編制人（簽名）：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：專(zhuān)職安全員（簽名）：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)委派的專(zhuān)業(yè)人員（簽名）：（項(xiàng)目章）專(zhuān)項(xiàng)方案編制人（簽名）：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：專(zhuān)職安全員（簽名）：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人或授權(quán)委派的專(zhuān)業(yè)人員（簽名）：（項(xiàng)目章）專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：