住院病歷書寫范例

1、住院病歷書寫范例住院病歷三種形式： 1、住院病歷2、入院記錄3、表格式住院病歷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求學(xué)員手寫住院病歷，現(xiàn)將住院病歷書寫范例舉例如下，供參考。例 1：住院病歷住院病歷姓名：張XX出生地：上海市性別：女民族：漢族年齡： 40 歲入院日期： 2008 年 8 月 6 日婚姻：已婚記錄日期：2008 年 8 月 6 日職業(yè)：家庭婦女病史陳述者：患者本人現(xiàn)住址：長(zhǎng)春市供電局宿舍可靠程度：可靠工作單位：無(wú)電話：0431-XXXXXXXX病史主訴 勞累后心悸、氣促7 年，下肢水腫4 天。現(xiàn)病史 患者于 7 年前開(kāi)始每于過(guò)勞或登樓時(shí)即有心悸、 氣短， 休息后可減輕。 當(dāng)時(shí)曾在重慶某醫(yī)院透視發(fā)現(xiàn)

2、“心臟擴(kuò)大” ，因癥狀并不嚴(yán)重故未治療。 5 年前來(lái)長(zhǎng)春，因天氣寒冷經(jīng)常“感冒” ，咳嗽較劇，休息時(shí)亦心悸、氣促、夜間喜睡高枕，曾因發(fā)熱入市一醫(yī)院，經(jīng)注射“青霉素” 、 “葡糖糖” ，臥床休息兩周治療，癥狀消失。近兩年來(lái)自覺(jué)腹部逐漸脹大，但從無(wú)下肢水腫。 1 月前因勞累和受涼，感咽痛、咳嗽、痰中帶血，心悸、氣促、不能平臥，在本單位衛(wèi)生所治療，經(jīng)服“止咳劑”并注射“青霉素” ，無(wú)效。近34 天下肢出現(xiàn)水腫，尿少色深，大便每日 1 次，成形，食欲下降，有惡心感。病程中從未用過(guò)“洋地黃” 。精神差，有時(shí)失眠。既往史 患者一向體質(zhì)較弱，自幼經(jīng)常有咽痛發(fā)作。 11 年前曾患“瘧疾” ，隔日發(fā)冷、發(fā)熱、頭

3、痛。服“奎寧”一周后癥狀消失，以后不久又復(fù)發(fā) 1 次，經(jīng)同樣治療痊愈，無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛史。無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷及手術(shù)史。系統(tǒng)回顧頭顱五官：無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱病史外，無(wú)胸痛、盜汗。循環(huán)系統(tǒng)：見(jiàn)現(xiàn)病史，余無(wú)血壓增高、暈厥史。消化系統(tǒng)：無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難、腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困難、尿量異常、顏面水腫、外生殖器潰瘍史。內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肥胖史。造

4、血系統(tǒng)：無(wú)皮膚蒼白、頭暈、眼花、皮膚出血點(diǎn)淤斑、淋巴結(jié)、肝脾腫大、骨骼痛病史。神經(jīng)系統(tǒng) ：無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、皮膚感覺(jué)異常感或抽搐、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙病史。肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：3年前于天冷或氣候變化時(shí)，兩膝關(guān)節(jié)發(fā)作痛，無(wú)游走性，局部無(wú)紅腫 及活動(dòng)障礙，無(wú)肌肉萎縮及肢體乏力史。精神狀態(tài)： 無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史 原籍上海，5年前來(lái)長(zhǎng)春。此外未到過(guò)其他地方，文化程度初中，畢業(yè)后未再 升學(xué)，婚后理家，喜歡文學(xué)小說(shuō)，個(gè)性較沉穩(wěn)，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)不潔性交史，無(wú)結(jié)核病患者 密切接觸史。一 45月經(jīng)史 15 LMP7月26日，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，白帶量不多，無(wú)異味。28 30婚姻史 結(jié)婚

5、已9年，愛(ài)人現(xiàn)年39歲，體健，夫妻關(guān)系和睦。否認(rèn)愛(ài)人有性病史。生育史婚后從未懷孕。家族史 父母均健在，有2姊姐及2弟，除大姐有膝關(guān)節(jié)痛外余均健康，家族中無(wú)同樣 “、宿體格檢查體溫38 C,脈搏70次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg 。一般狀況 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，體型瘦長(zhǎng)，呈慢性病容，神智清楚，但表情淡漠，懶 于答言，半坐位，呼吸短促。皮膚黏膜 溫度較高，稍干燥，兩臂部及后背有脫屑，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。淋巴結(jié) 兩頜下均可觸及一個(gè)直徑約1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟、活動(dòng)可，輕度壓痛。其他部位淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部 頭形如常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)瘢痕，雙頰潮紅。眼：眼瞼無(wú)水腫，

6、瞼結(jié)合膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，輕度充血，鞏膜輕度黃染，角膜透明，瞳孔等 大同圓對(duì)光反射存在，集合反射存在。耳：聽(tīng)力尚佳，無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛。鼻：通暢，中隔無(wú)彎曲，無(wú)流涕，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口腔：唇色發(fā)綃，牙齒排列整齊，無(wú)齦齒，牙齦無(wú)紅腫溢膿。兩側(cè)扁桃體n度腫大，輕 度充血，小窩清晰可見(jiàn)，右側(cè)可見(jiàn)34個(gè)針尖大小白色滲出物。咽喉部稍發(fā)紅，聲音無(wú)嘶啞。頸部 無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈怒張并可見(jiàn)頸靜脈搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管 居中，甲狀腺不腫大。胸部胸廓對(duì)稱，胸式呼吸為主，呼吸較淺促，節(jié)律規(guī)整，乳房扁平、松弛，無(wú)硬結(jié)。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙側(cè)語(yǔ)音震顫無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診

7、：呈清音，肺下緣位于右側(cè)鎖骨中線上第5肋間，肩胛下角線第 9肋間，左側(cè)肩胛下第10肋間，移動(dòng)度約4cm。聽(tīng)診：雙肺有散在干性啰音， 兩肺底部可聽(tīng)到濕性羅音， 以右側(cè)為著，無(wú)病理性呼吸音。 心臟視診：心尖搏動(dòng)彌散，以左側(cè)第5肋間鎖骨中線外3cm處最明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，未觸及震顫。叩診：心臟相對(duì)濁音界如下。心臟相對(duì)濁音界cmcm2n5m7.54w9.55V11注：左鎖骨中線距前正中線8.5cm心界向兩側(cè)擴(kuò)大。聽(tīng)診：心率100次/分，與脈搏不一致，心律絕對(duì)不齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心 尖部可聽(tīng)到收縮期 5/6級(jí)吹風(fēng)樣及舒張中期隆隆樣雜音，向左下腋?jìng)鲗?dǎo)。周圍血管征脈搏短細(xì)，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)

8、、槍擊音、水沖脈及動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部視診：稍隆起，腹壁靜脈怒張，血流上行，未見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛，肝臟在右側(cè)鎖骨中線肋緣下5cm可觸及，邊緣清楚，表面光滑，輕度壓痛。脾未觸及。叩診：腹中部呈鼓音，兩側(cè)叩診呈濁音，移動(dòng)性濁音及液波震顫均陽(yáng)性。聽(tīng)診：腸鳴音可聽(tīng)到，但較弱。外生殖器及肛門陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常，無(wú)瘢痕及潰瘍，無(wú)脫肛及痔核。脊柱 彎度正常，未見(jiàn)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛或叩痛。四肢 指端輕度發(fā)綃，雙下肢輕度凹陷性水腫。未見(jiàn)杵狀指（趾）、肌肉萎縮及靜脈曲張，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛及畸形，運(yùn)動(dòng)功能正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)系統(tǒng) 腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffm

9、ann征、Babinski征（）、Oppenheim 征（一）、Kernig 征、Brudzinski 征（一）。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：紅細(xì)胞 3.9X1012 / L,血紅蛋白110 g/L,白細(xì)胞14.0X109/L,中性分葉核粒細(xì) 胞82% ,嗜酸性粒細(xì)胞 1%,淋巴細(xì)胞16%,單核細(xì)胞1%。尿常規(guī)：深黃色，微?酸性，比重 1.019，蛋白（+）,糖（一）。沉渣，白細(xì)胞 35 個(gè)/高倍。透明管型（+） /低倍。摘要患者張XX,女，40歲。家庭主婦，因勞累后心悸氣促7年，近1個(gè)月來(lái)癥狀加重，夜間不能平臥，近34天來(lái)下肢水腫，尿少而于1997年8月6日入院。病程中從未用過(guò)“洋 地黃”治療。體檢：T

10、 38 C, P 70次/分，R 30次/分，BP 100/70mmHg 一般狀況較差，半坐位， 呼吸短促，鞏膜輕度黃染，口唇發(fā)綃，指端輕度發(fā)綃，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性， 心向雙側(cè)擴(kuò)大，心尖部聞及5/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音及中度隆隆樣舒張中期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，心率快速，心律絕對(duì)不整，有短細(xì)脈，雙肺散在干性羅音，肺底部可聞及濕 性羅音，肝腫大肋下 5crns輕壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。門診檢查：紅細(xì)胞3.9 X 1012/L,血紅蛋白110 g /L,白細(xì)胞14.0X109/L,中性分葉核粒 細(xì)胞82% ,尿常規(guī)除蛋白質(zhì)（+）,沉渣中可見(jiàn)少量白細(xì)胞及透明管型外余無(wú)異

11、常。初步診斷：1.風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能出級(jí)性扁桃體炎急性發(fā)作醫(yī)師簽名：XXX例2:入院記錄入院姓名：張XX性別：女年齡：40歲婚姻：已婚職業(yè)：家庭婦女現(xiàn)住址：長(zhǎng)春市供電局宿舍工作單位：無(wú)記錄出生地：上海市民族：漢族入院日期：2008年8月6日記錄日期：2008年8月6日 病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠電話：0431-x x x x x x x x主 訴：勞累后心悸、氣促 7年，下肢水腫4天現(xiàn)病史：患者于7年前開(kāi)始每于過(guò)勞或登樓時(shí)即有心悸、氣促休息后可減輕，未治療。5年強(qiáng)天氣寒冷經(jīng)?！案忻啊?，咳嗽較劇，休息時(shí)亦心悸、氣促，夜間喜睡高枕，曾因發(fā)熱 入市醫(yī)院，經(jīng)注射“

12、青霉素”及臥床休息兩周治療癥狀消失。近兩年來(lái)自覺(jué)腹部逐漸脹大， 但從無(wú)下肢水腫。1月前因勞累、受涼，感咽痛、咳嗽、痰中帶血，心悸、氣促、不能平臥， 在本單位衛(wèi)生所?B療無(wú)效。近 34天下肢出現(xiàn)水腫，尿少色深，食欲下降，有惡心感。病程 中從未用過(guò)“洋地黃”。精神差，有時(shí)失眠。既往史 自幼體弱，經(jīng)常有咽痛發(fā)作。11年前曾兩次患“瘧疾”，隔日發(fā)冷、服“奎寧” 后痊愈，無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛史。無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)人史 原籍上海，5年前來(lái)長(zhǎng)春。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)結(jié)核病病史及結(jié)核病患者密切接觸 史。一 .4 5 一 月經(jīng)史15 LMP7月26日，無(wú)血塊及痛經(jīng)史。2830婚育史 結(jié)婚已9年

13、，愛(ài)人體健，婚后從未懷孕。否認(rèn)愛(ài)人有性病史。家族史 父母均健在，有2姊姐及2弟，除大姐有膝關(guān)節(jié)痛外余均健康，家族中無(wú)同樣“、宿體格檢查體溫38C,脈搏70次/分， 呼吸30次/分，血壓100/70mmHg一般狀況差，半坐位，呼吸短促，皮膚溫度較高，稍干燥，兩臂部及后背有脫屑，未見(jiàn) 皮疹及出血點(diǎn)。兩頜下均可觸及一個(gè)直徑約1.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟、活動(dòng)可，輕度壓痛。口唇色發(fā)綃，指端輕度發(fā)綃，鞏膜輕度黃染。眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)合膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，頸無(wú)抵抗，頸 靜脈怒張并可見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱， 呼吸較淺促，節(jié)律規(guī)整，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，雙側(cè)語(yǔ)音震顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩診 呈清音，聽(tīng)診有散在干性啰音，兩肺底部可聽(tīng)到濕性羅音，以右側(cè)為著。心尖搏動(dòng)彌散，以左側(cè)第5肋間鎖骨中線外3cm處最明顯，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，未觸及震顫，心率100次/分，與脈搏不一致，心律絕對(duì)不齊，有脈搏短細(xì)，心尖部可聞及5/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音及中度 隆隆樣舒張中期雜音，向左下腋?jìng)鲗?dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹軟，稍隆起，肝臟在右 側(cè)鎖骨中線肋緣下 5cm可觸及，質(zhì)較硬，邊緣清楚，表面光滑，輕度壓痛。脾未觸及，移動(dòng) 性濁音陽(yáng)性。肛