【醫(yī)學(xué)教學(xué)課件】慢性鼻竇炎

1、 鼻 竇 炎 sinusitis 概 述 （summarization） 鼻竇炎的定義 是指鼻竇黏膜的化膿性炎癥。主要指細菌所致。包括急性化膿性鼻竇炎，慢性化膿性鼻竇炎。臨床上以慢性化膿性鼻竇炎居多。 慢性化膿性上頜竇炎、篩竇炎發(fā)病率最高。1、鼻腔及鼻竇應(yīng)用解剖： 鼻腔（nasal cavity ）四個壁（頂、底、內(nèi)側(cè)、外側(cè)） 2、幾個概念 鼻甲 (turbinate) 鼻道 (meatus) 嗅溝 (olfactory sulcus) 總鼻道 (common meatus) 3、竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex,OMC) 定義：是指以篩漏斗（篩隱窩）為中心的一組解剖結(jié)構(gòu)

2、,包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等。 病理生理學(xué)意義：OMC 區(qū)域局限的阻塞即可導(dǎo)致相鄰鼻竇廣泛而嚴重的病變。 臨床意義： OMC 區(qū)域的引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要機制，以該理論為基礎(chǔ)建立了功能性內(nèi)鏡鼻竇外科。 CT-竇口鼻道復(fù)合體鼻腔外側(cè)壁鉤突（uncinate process）4、鼻竇（nasal sinus) 共四對：上頜竇(maxillary sinus) 額竇(frontal sinus) 篩竇(ethmoid sinus) 蝶竇(sphenoid sinus) 。 上頜竇 篩竇 額竇 蝶竇鼻竇按其解剖位置及竇口所在部位分為前組鼻竇

3、：額竇、前組篩竇、上頜竇 （均開口于中鼻道）后組鼻竇：后組篩竇（開口于上鼻道） 蝶竇（開口于上鼻道后上方的 蝶篩隱窩） 5、鼻竇解剖特點 （1）竇口小（2）鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)（3）各竇口彼此毗鄰（4）各竇自身特點及竇口的位置 上頜竇：發(fā)育早最大，但竇口高，開口位 置卻最后最低，受累機會最多， 發(fā)病率高 篩竇：發(fā)育早，蜂房狀結(jié)構(gòu)，不利于引流， 發(fā)病率次于上頜竇 額竇：竇口低，但狹窄的鼻額管引流不暢，發(fā)病 率第三 蝶竇：單獨，開口發(fā)病機會相對最低鼻竇炎的擴展方式新進展鼻-鼻竇炎 rhinosinusitis 第一節(jié) 急性鼻竇炎 acute sinusitis一、定義鼻竇粘膜：急型卡他型炎癥

4、急型化膿型炎癥 累及：骨質(zhì) 周圍組織 鄰近器官化膿型球菌 并發(fā)癥二、病因全身病因疲勞受寒營養(yǎng)不良維生素缺乏衛(wèi)生差特應(yīng)型體質(zhì)局部病因竇源型感染鼻腔源性創(chuàng)傷性醫(yī)源性氣壓損傷 竇口鼻道復(fù)合體鼻竇的引流、通氣三、臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：常繼上感或急性鼻炎之后，出現(xiàn)畏 寒發(fā)熱，周身不適，食欲不振，小 兒可有嘔吐、腹瀉、咳嗽癥狀。 2.局部癥狀 （1）鼻塞：單側(cè)或雙側(cè)，嗅覺暫時減退或消失 （2）多膿涕：鼻腔內(nèi)大量膿涕或黏膿涕3、嗅覺改變 4.局部疼痛與頭痛 各鼻竇炎癥引起疼痛的特點 （1）部位性：前組鼻竇位于頭顱表面（額 部、頜面部） 后組鼻竇于頭顱深部（顱底、 枕部） （2）時間性：額竇呈周期性，上午重，

5、下 午輕。 上頜竇上午輕，下午重。 產(chǎn)生機理：a、竇內(nèi)粘膜腫脹及分泌物壓迫神經(jīng)末梢； b、細菌毒素被吸收膿毒性頭痛 c、竇口阻塞，竇內(nèi)空氣被吸收形成負壓真 空性頭痛鼻竇炎所引起的頭痛部位1.急性上頜竇炎 2.急性額竇炎3.慢性額竇炎 4.慢性篩竇炎 5.慢性蝶竇炎 急性上頜竇炎部位前額頜面、上磨牙特點晨起輕，午后重站立、久坐加重（膿液引流及體位）急性篩竇炎部位內(nèi)眥、鼻根脹痛頭頂特點晨起重，午后輕前組篩竇似額竇炎后組篩竇似蝶竇炎 急性額竇炎 急性蝶竇炎部位全頭痛前額部或眶上特點真空型頭痛（中午最重）部位顱底或眼球頭頂特點后組篩竇似蝶竇炎四、檢查與診斷（一）病史：急性鼻炎后癥狀加重（全身、局部）。

6、（二）檢查 1.局部紅腫壓痛： 額竇前額、眶內(nèi)上角； 篩竇鼻根； 上頜竇-尖牙窩。 2.前后鼻鏡檢查 （1）鼻粘膜充血腫脹； （2）鼻道積膿：前組鼻竇位于中鼻道；后組鼻竇 位于上鼻道或蝶篩隱窩。 有條件的作鼻腔內(nèi)窺鏡檢查3.口腔檢查：齒源性上頜竇炎查出病齒。4.鼻竇X線片及CT檢查：示鼻竇粘膜增厚、竇腔密度增高、 上頜竇可見液平面。5.穿刺沖洗法：擬診上頜竇炎，在抗菌素控制下，退燒后 可用，觀察有無膿液，有診治之功效。五、治療治療原則： 根除病因，通暢引流，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。全身治療+局部治療+其他治療（一）全身治療1、一般治療：適當(dāng)注意休息。2、足量抗生素，及時控制感染，防止生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)

7、為慢性。3、明確厭氧菌感染者應(yīng)同時應(yīng)用替硝唑或甲硝唑。4、必要時全身給以抗變態(tài)反應(yīng)藥物。5、對鄰近感染病變?nèi)缪涝葱陨项M竇炎或全身慢性疾病等應(yīng)針對性治療。（二）局部治療 1、鼻內(nèi)用血管收縮劑和皮質(zhì)類固醇激素。2、體位引流：目的是促進鼻竇內(nèi)膿液的引流3、物理治療 ：局部熱敷、短波透熱或紅外線照射等，可促進炎癥消退和改善癥狀。 4、上頜竇穿刺沖洗 ：用于上頜竇炎者，此方法既有助于診斷，也可用于治療。但應(yīng)在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后施行。5、額竇環(huán)鉆引流：（三）其他治療病因治療：如鼻中隔矯正術(shù)，治療牙疾等鄰近病灶。部位:1.5cm方向:外眥 并發(fā)癥面頰皮下氣腫、感染眶內(nèi)皮下氣腫、感染翼腭窩感染氣

8、栓上頜竇穿刺 第二節(jié) 慢性鼻竇炎 chronic sinusitis 多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈遷延而致?？蓡蝹?cè)、單竇但雙側(cè)、多竇極常見。一、定義二、病因 與急性鼻竇炎相似，牙源性上頜竇炎可慢性起病。與特應(yīng)性體質(zhì)密切相關(guān) 、全身病因： 全身抵抗力下降、環(huán)境不衛(wèi)生所誘發(fā)。特應(yīng)性體質(zhì)、全身疾病、上感、急性傳染病等均可誘發(fā)此病。 2、局部病因 （1）鼻腔疾病 （2）鄰近器官的感染病灶 （3）創(chuàng)傷性（4）醫(yī)源性（5）氣壓損傷三、臨床表現(xiàn) （一）全身癥狀：常見精神不振，頭昏易倦，記憶力差；注意力不集中，淡漠等。（二）局部癥狀：1、多膿涕：為本癥主要癥狀之一，為粘液膿性或膿性涕，齒源性鼻涕有腐臭味。

9、2、鼻塞：因鼻粘膜腫脹、中鼻甲息肉樣變、息肉形成，或分泌物潴留所致。3、頭痛：鈍痛、昏痛、悶痛、鼻源性頭痛。4、嗅覺障礙：鼻粘膜肥厚的機械阻塞；或嗅區(qū)粘膜變性萎縮所致。5、視功能障礙 鼻源性頭痛的特點1、頭痛常伴鼻塞，流膿涕嗅覺減退等癥狀。2、多為頭深部鈍痛或隱痛、昏痛、無搏動性；白天加重， 臥床休息減輕。3、頭痛有一定的時間性與部位性。4、休息、滴鼻藥、通鼻，引流改善則頭痛減輕；咳嗽、低頭彎腰、情緒激動時，頭痛加重。四、檢查及診斷（一）檢查 1.病史 2.鼻腔檢查 前鼻鏡：鼻粘膜、鼻甲及鼻道 纖維鼻咽喉鏡/鼻內(nèi)窺鏡：可顯示竇口或竇腔及其附近區(qū)域的病變。中鼻道息肉形成 鼻甲息肉樣變 治療后 3

10、、口腔和咽部檢查 ：牙源性上頜竇炎者同 側(cè)上列第2雙尖牙或第1、2磨牙可能存在 病變。后組鼻竇炎者咽后壁可能見到膿液 或干痂附著。4、影像學(xué)檢查： 鼻竇X線平片 斷層片 鼻竇CT MRI（磁共振成像）5、上頜竇穿刺沖洗。（二）診斷1、病史2、檢查3、臨床分型：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（EP3OS）五、治療治療原則：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉首選要藥物治療，無改善者可考慮手術(shù)；伴有鼻息肉或鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者首選手術(shù)治療；圍術(shù)期仍須藥物治療。（一） 保守治療 1、滴鼻劑 ： 以減充血劑為主；類固醇類激素藥物：與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 2、上頜竇穿刺沖洗：每周12次。 3、置換法（dis

11、Placement method）：用負壓吸引法使藥液進入鼻竇應(yīng)用于額竇炎、篩竇炎和蝶竇炎，最宜于慢性化膿性全鼻竇炎者。 4、中醫(yī)中藥 （二）手術(shù)治療： 1、輔助性手術(shù)：如中鼻甲切除、下鼻甲部分切除，和糾正高位鼻中隔偏曲等。手術(shù)目的是解除中鼻道及其附近區(qū)域的阻塞，改善鼻腔鼻竇通氣和引流，促進鼻竇炎癥的消退。2、鼻竇手術(shù)：上述保守治療無效者可采用手術(shù)方法。（1）經(jīng)典的鼻竇根治性手術(shù)原則是切除患竇不可逆性病變粘膜并建立鼻竇與鼻腔間長期穩(wěn)定的通氣和引流、如徹底切除竇內(nèi)粘膜后行上頜竇內(nèi)側(cè)壁和鼻腔下鼻道開窗、開放額竇鼻額管和蝶竇開口等。（2）功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)：原則是重建竇口鼻道復(fù)合體（OMC）的通氣和引流功能，清除以中鼻道為中心的附近區(qū)域病變；恢復(fù)鼻腔、鼻竇粘膜的功能，無須行廣泛的鼻竇粘膜切除。即通過小范圍或局限性手術(shù)解除廣泛的鼻竇病變。如鉤突切除術(shù)、前篩竇切除術(shù)、上頜竇自然口、蝶竇開口和額竇開口擴大術(shù)等。 課堂小結(jié) 第十一章 鼻出血 epistaxis 一、概述 二、病因 三、檢查 四、治療第十三章 鼻竇炎性疾病 概