心血管醫(yī)生戒煙知識(shí)及策略Slide1醫(yī)學(xué)課件

1、心血管醫(yī)生戒煙知識(shí)及策略 煙草依賴是一種慢性成癮性疾病 WHO國(guó)際疾病分類 (ICD-10, F17.2) 中國(guó)的男性吸煙率居高不下Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Also available online at: http:/statmap/.美國(guó)24%19%男女澳大利亞19%16%白俄羅斯53%7%巴西22%14%加拿大22%17%智利48%37%中國(guó)67%2%埃及45%12%法國(guó)30

2、%21%冰島25%20%墨西哥13%5%伊朗22% 2%肯尼亞21%1%瑞典17%18%菲律賓41%8%葡萄牙33%10%南非23%8%印度47%17%俄羅斯60%16%意大利33%17%西班牙39%25%德國(guó)37%28%吸煙是中國(guó)人心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素高血壓 160M血脂異常 160M 糖尿病 20MIFG 20M肥胖 60M超重 200M吸煙 350M被動(dòng)吸煙 540M中國(guó)NEHNS IV冠心病是吸煙致死疾病的前三位之一由吸煙引起死亡的前三位疾?。簢?guó)外資料為：COPD冠心病肺癌國(guó)內(nèi)資料為：COPD肺癌冠心病1. Surgeoen Generals Report. Health Cons

3、equences of Smoking; 2004. 2. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994. 2 3. Crane. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639. 4. Miligi. Am J Ind Med. 1999;36(1):60. 5. Roman. Cerebrovasc Dis, 2005;20(Suppl 2):91. 6. Willigendael. J Vasc Surg. 2004;40:1158. 7. Yang. BMJ. 1999;319:143吸煙促發(fā)心血管疾病的發(fā)病機(jī)

4、理內(nèi)皮功能紊亂血栓生成增加炎癥反應(yīng)加強(qiáng)氧化修飾Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; http:/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm. Accessed June 14, 2007.右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化吸煙使血栓生成增加組織因子（TF）在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有高表達(dá)，這可能在血栓形成中發(fā)揮重要作用TF 水平以 Xa因子 (FXa)進(jìn)行評(píng)價(jià)吸煙者與非吸煙者比，循環(huán)中TF活性遠(yuǎn)高于后者Sambola et al. Circulation. 2003;107:973-977.Factor Xa (FXa) pmol/L/minP=.00

5、32172830100200300400吸煙者吸煙前（2支煙）吸煙者吸煙后(2支煙)吸煙加重動(dòng)脈粥樣硬化Waters et al. Circulation. 1996;94:614-621. 已有病變加重的發(fā)生率吸煙者非吸煙者P=.0025737患者百分率新病變發(fā)生率吸煙者P=.0073620非吸煙者患者百分率吸煙增加急性非致死性心梗的風(fēng)險(xiǎn)與非吸煙者相比，吸煙者發(fā)生急性非致死性心梗的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of di

6、sease in nonexposed persons.Teo. Lancet. 2006;368:647-658.OR (95% CI)a109876543210年齡70非吸煙者戒煙者吸煙20支/天吸煙1-19支/天Yusuf S et al . Lancet. 2004;364:937-52每日吸煙量與心肌梗死發(fā)生有量效關(guān)系OR (99% CI)13579never156101115162021252630314040ORLinear (OR)吸煙增加冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)a The probability of an event (developing a disease) occurring

7、in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.致死冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1-14/日非吸煙者15-24/日25/日吸煙者每日吸煙量相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可信區(qū)間95吸煙增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compare

8、d with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Wannamethee et al. Circulation. 1995;91:1749-1756.1.02.30.01.02.03.04.0不吸煙者吸煙者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可信區(qū)間95吸煙使冠脈介入治療后發(fā)生Q波心梗的風(fēng)險(xiǎn)增高aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the

9、 event in nonexposed people. Adjusted for the baseline variables significantly associated with each end point.Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761.Q波心梗 (MI)1.01.282.08相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可信區(qū)間950.01.02.03.04.0不吸煙者戒煙者吸煙者吸煙增加致命性和非致命性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed

10、people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, follow-up period, history of diabetes, hypertension, high cholesterol levels, and relative weight (in 5 categories).Colditz et al. N Engl J Med. 1988;318(15):937-941.1-1415-24不吸煙者25吸煙者每日吸煙量（支）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可信區(qū)間95青年、中年女性，

11、發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可能與吸煙量相關(guān)吸煙增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age, exercise, alcohol consumption, body mass index, history of hypertension, and history of diabetes. Kurth et al.

12、Stroke. 2003;34:2792-2795.總出血性腦卒中腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血不吸煙者 (n=20,339)每日吸煙量少于15支 (n=1914)2.063.432.392.891.744.04每日吸煙量多于15支 (n=3265)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可信區(qū)間95吸煙增加腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)aTwenty-year age-adjusted mortality per 10,000 person-years for men. P.014 for trend. Hart et al. Stroke. 1999;30:1999-2007.15-241-1525吸煙者每日吸煙量（支）死亡率/10000人*年

13、吸煙增加外周血管疾病危險(xiǎn) 吸煙使發(fā)生PVD的時(shí)間早10年吸煙使發(fā)生PVD的風(fēng)險(xiǎn)增加10-16倍，高于冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)吸煙與下列血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān):無(wú)癥狀的 PVD間歇性跛行PVD的進(jìn)展因PVD并發(fā)癥引起的截肢股幗動(dòng)脈旁路失敗血管手術(shù)后的死亡Freund KM, The Framingham Study: 34 years of follow-up. Ann Epidemiol 1993;3:417-424吸煙與主動(dòng)脈瘤發(fā)生有量效關(guān)系吸煙促進(jìn)主動(dòng)脈擴(kuò)張吸煙增加主動(dòng)脈瘤死亡風(fēng)險(xiǎn)Witteman JC,. Circulation 1993; 88:2156-2162Wilmink TB, J V

14、asc Surg 1999; 30:1099-11051. CDC. Surgeon General Report 2004 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking2006 肺功能改善減少咳嗽鼻竇充血呼吸急促等 3個(gè)月肺癌發(fā)生率是繼續(xù)吸煙者的30-50% CAD危險(xiǎn)減少50%CAD危險(xiǎn)與正常不吸煙者相似卒中危險(xiǎn)恢復(fù)到正常不吸煙者水平1年5 年10 年15 年戒煙戒煙使冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the

15、 odds of development of disease in nonexposed persons. Adjusted for sex, region, diet, alcohol, physical activity, consumption of fruits, vegetables, and alcohol.Adapted from Teo. Lancet. 2006;368:647-658.戒煙使急性心梗風(fēng)險(xiǎn)降低P1-35-1010-1520戒煙者 (戒煙年數(shù))3-515-20421比值比可信區(qū)間95戒煙數(shù)年后，發(fā)生急性心梗的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低與吸煙者相比，冠狀動(dòng)脈介入治療后戒煙者整

16、體死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降生存率 (%)100806040200023456789101112時(shí)間（年）Hasdai. N Engl J Med. 1997;336(11):755-761.戒煙者持續(xù)吸煙者戒煙使冠狀動(dòng)脈介入治療后死亡率下降戒煙使冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后死亡率減低對(duì)戒煙的生存收益進(jìn)行評(píng)估，戒煙5年，生存率提高3，戒煙5年可提高10，戒煙15年則可提高15。Adapted from van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):878-883.生存概率 (%)05101520年P(guān).0001 (戒煙者 vs 吸煙者)不吸煙者持續(xù)吸煙者1008

17、06040200戒煙者戒煙者與持續(xù)吸煙者相比，反復(fù)發(fā)生心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)明顯降低 aAbstention period of 3 years. Hallstrom et al. N Engl J Med. 1986;314:271-275.3年內(nèi)發(fā)生率 (%)P=.038心臟驟停反復(fù)發(fā)作2719051015202530吸煙者戒煙者a戒煙使心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)減低aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in

18、 nonexposed people. Adjusted for age and treatment assignment.Robbins et al. Ann Intern Med. 1994;120(6):458-462.不吸煙者戒煙者吸煙者(20支/日)吸煙者(20 支/日）P .0001(趨勢(shì))相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可信區(qū)間95戒煙使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低與持續(xù)吸煙的患者比較，戒煙者非致死性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低Jonason et al. Acta Med Scand. 1987;221:253-260.年累積靜息痛 (%)3020100P=.0492716543戒煙吸煙戒煙使外周血管疾病癥狀改善對(duì)于間歇性跛

19、行（IC）患者，戒煙可減緩?fù)庵苎懿〉倪M(jìn)一步加重。戒煙是冠心病強(qiáng)效干預(yù)措施Critchley JA, Capewell S. JAMA; 2003; 290: 86-97戒煙$ 2,000 6,000降血壓藥物$ 9,000 26,000降血脂藥物$ 50,000 196,000 平均每挽救一個(gè)生命年（人年）的成本:Benowitz, Prog Cardiovasc Dis, 2003;46:91戒煙是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式煙草依賴的病理生理機(jī)制尼古丁依賴是煙草依賴的基礎(chǔ)nAcc= Nucleus Accumbens. Adapted from Picciotto et al. Nic

20、otine Tob Res. 1999;1:S121-S125.尼古丁在中樞神經(jīng)中的作用機(jī)制尼古丁在中樞神經(jīng)主要與位于腹側(cè)核 (VTA)的包含尼古丁乙酰膽堿受體受體的42亞單位結(jié)合尼古丁在VTA與42受體結(jié)合, 在伏核(nAcc) 產(chǎn)生多巴胺，后者與獎(jiǎng)賞有關(guān)a4bb2b2a44b2尼古丁受體尼古丁促多巴胺釋放 尼古丁刺激腦腹側(cè)被蓋區(qū)42尼古丁乙酰膽堿受體, 引起伏核多巴胺釋放. 這導(dǎo)致了吸煙后短暫的獎(jiǎng)賞/滿足感。Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.DDDDD 包含nAChR 的2 亞單位- 尼古丁-

21、多巴胺腦腹側(cè)被蓋區(qū)伏核軸突D獎(jiǎng)賞效應(yīng)長(zhǎng)期的尼古丁暴露會(huì)上調(diào)尼古丁受體 長(zhǎng)期暴露于尼古丁，尼古丁會(huì)刺激42 尼古丁受體活化和失敏感，隨后則上調(diào)受體，導(dǎo)致42 尼古丁受體數(shù)量增加。Adapted from Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125; Corringer et al. J Phys Paris. 2006;99:62-171.DDDDDDDDDD腦腹側(cè)被蓋區(qū)伏核軸突獎(jiǎng)賞效應(yīng)D 包含 nAChR 的2 亞單位- 尼古丁- 多巴胺多巴胺尼古丁尼古丁成癮環(huán)吸煙者一般來講會(huì)增加吸煙量，以獲得更大的愉快感并避免戒斷癥狀和對(duì)煙草的渴求

22、 Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.尼古丁與受體結(jié)合導(dǎo)致多巴胺釋放增加多巴胺帶來平靜愉快感每支煙之間，多巴胺減少引起易怒和緊張等戒斷癥狀吸煙者為了恢復(fù)平靜愉快感渴求尼古丁人們?yōu)槭裁次鼰?. . . 為了放松; 有味道; 消遣時(shí)間; 手上有些事情干. . . . 但，最重要的，人們不停地吸煙是因?yàn)樗麄兘錈熞院髸?huì)非常難受”Philip Morris, 1984Philip Morris. Internal presentat

23、ion. 1984, 20th March; Kenny et al. Pharmacol Biochem Behav. 2001;70:531-549.戒斷癥狀：軀體及情感的共同作用坐立不安或性急(10周)戒斷癥狀焦慮(可能隨著戒煙加重或減輕)煩躁或抑郁情緒(4周)易怒,受挫感或生氣(4周) 難集中注意力 (4周)失眠/睡眠紊亂(60分鐘31-60分鐘6-30分鐘5分鐘以內(nèi)您是否在許多禁煙場(chǎng)所感到很難控制吸煙的需要?否是您最不想放棄的是哪一支煙?其他時(shí)間早晨第一次您每天吸多少煙?10支11-20支21-30支31支您是否在早晨醒來后的第1小時(shí)內(nèi)吸煙最多?否是如果您患病臥床是否還會(huì)吸煙?否是評(píng)

24、分1-3分：尼古丁輕度依賴。建議使用戒煙輔助藥，或靠毅力戒煙。評(píng)分4-6分：尼古丁中度依賴。建議使用戒煙輔助藥。評(píng)分大于7分：尼古丁重度依賴。建議使用戒煙輔助藥。第一步 ASK 詢問：了解患者是否吸煙評(píng)估尼古丁依賴程度清晰的、強(qiáng)烈的、個(gè)性化的方式建議每一位吸煙者戒煙聯(lián)系病情、量身定做、切中要害列舉數(shù)據(jù)、實(shí)例第二步 ADVISE建議：強(qiáng)化吸煙者的 戒煙意識(shí) “您必須完全戒煙” Say to each smoker詢問每一個(gè)吸煙者語(yǔ)氣嚴(yán)肅第三步 Assess 評(píng)估：明確吸煙者戒煙的意愿“您希望嘗試戒煙嗎？” Ask each smoker您希望嘗試戒煙嗎？行動(dòng)：發(fā)放宣傳資料 安排下一次的隨診策略：

25、明確障礙，具體支持信息：戒煙是一個(gè)艱難的過程，經(jīng)常需要醫(yī)生和藥物的協(xié)助；可能需多次嘗試，但最終會(huì)成功行動(dòng)：發(fā)放宣傳資料 確定戒煙日期 戒煙的策略：心理治療藥物治療 建議患者咨詢戒煙門診或電話熱線否是第四步 ASSIST 幫助：幫助吸煙者戒煙希望嘗試戒煙者 明確障礙，具體支持不希望戒煙者：強(qiáng)化戒煙意愿發(fā)放宣傳資料（時(shí)間有限）吸煙危害的數(shù)字安排下次隨診電話熱線5R（時(shí)間充足）相關(guān)（Relevance）危害（Risk）回報(bào)（Rewards）障礙（Roadblocks）重復(fù)（Repetition）戒煙對(duì)于保護(hù)您和您周圍人的健康非常重要，希望您能加入戒煙者的行列！隨訪時(shí)間:個(gè)月近期頻繁:第周第周第一個(gè)月

26、總隨訪次數(shù)不少于次隨訪內(nèi)容：表?yè)P(yáng)戒煙成功者鼓勵(lì)偶爾吸煙者幫助失敗者： 分析原因復(fù)吸者：解釋復(fù)吸是常見現(xiàn)象，多數(shù)需多次戒煙才成功安排隨訪第五步ARRANGE 隨訪治療生理依賴（軀體依賴）：戒煙藥物 治療心理依賴：心理支持其它: 行為療法等煙草依賴最佳方案：藥物和行為治療結(jié)合戒煙方法尼古丁替代治療 (NRT)1長(zhǎng)效1-3貼片短效1-3咀嚼制劑 吸入劑鼻噴霧 舌下含片抗抑郁藥物4鹽酸安非他酮4 去甲替林尼古丁乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑酒石酸伐尼克蘭1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L,

27、et al. Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031. 煙草依賴的藥物治療以非煙草的形式，提供部分原來從煙草中獲得尼古丁，而治療量的尼古丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于從煙草中的獲得量降低吸煙的沖動(dòng)、減輕戒斷癥狀避免吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)身體的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁貼片、尼古丁含片 NRTDA NA鹽酸安非他酮直接作用于成癮通路

28、增加腦內(nèi)多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NA)含量消除吸煙的渴望、減輕戒斷癥狀 Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999與中腦腹側(cè)背蓋區(qū)尼古丁乙酰膽堿42受體結(jié)合可以導(dǎo)致多巴胺釋放 伐尼克蘭是一種高選擇性42 受體部分激動(dòng)劑，具有激動(dòng)劑和拮抗劑雙重活性?？删徑鈱?duì)尼古丁的渴求與

29、戒斷癥狀,并可阻斷尼古丁與受體的結(jié)合，減少伏核(nAcc) 釋放多巴胺，從而降低吸煙的獎(jiǎng)賞效應(yīng)。尼古丁伐尼克蘭伐尼克蘭3001020405060戒煙藥物應(yīng)用后9-12周的持續(xù)戒煙率伐尼克蘭1 mg bid(n=352)鹽酸安非他酮150 mg bid(n=329)伐尼克蘭1 mg bid(n=344)鹽酸安非他酮150 mg bid(n=342)持續(xù)戒煙率 (%)300102040506044.0%29.5%安慰劑(n=344)17.7%43.9%29.8%安慰劑(n=341)17.6%持續(xù)戒煙率（ %)Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonza

30、les D et al. JAMA. 2006;296:47-55. 比值比伐尼克蘭比安慰劑 3.85 P0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89 P0.0001比值比 伐尼克蘭比安慰劑 3.91 P0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96 P0.0001研究 1研究 2 戒煙藥物短期觀察最后4周戒煙率比較與NRT治療相比，伐尼克蘭減輕吸煙者的煙草渴求、戒斷癥狀、吸煙滿意度作用更優(yōu) P0.001 研究在比利時(shí)、荷蘭、法國(guó)、英國(guó)、美國(guó)展開。受試者被隨機(jī)分配到伐尼克蘭和尼古丁替代治療組，分別接受伐尼克蘭1mg，2次/日，共12周和尼古丁貼劑21mg/日逐漸減至7mg/日，共10周的治療。 伐尼克蘭（9-12周）(n=376)尼古丁貼劑（7-10周）(n=3