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1、醫(yī)療文件書寫的基本要求海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院朱燕醫(yī)療文件書寫的重要性醫(yī)療文件書寫規(guī)范與要求 住院病歷書寫格式及要求重視、規(guī)范病歷書寫工作新舊病歷書寫基本規(guī)范版本相比一、醫(yī)療文件書寫的重要性 臨床病歷的書寫有著悠久的歷史,我國(guó)早在兩千多年前,名醫(yī)淳于意就首先注意病歷的記錄。中醫(yī)一般將病歷稱作醫(yī)案或診籍。歷代醫(yī)案,組成了我國(guó)偉大的中醫(yī)藥學(xué)寶庫的一部分,而現(xiàn)代社會(huì)對(duì)病歷的要求,較之先前則不可同日而語。書寫臨床病歷,不僅是為了把學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)記錄保存下來,而且也是臨床醫(yī)療工作十分重要的一環(huán)。病歷書寫的水平,從一個(gè)方面還反映了醫(yī)療質(zhì)量的高低。病歷的重要價(jià)值主要在于:1、病歷是診斷治療疾病,判斷預(yù)后的重要依據(jù)2、病

2、歷是教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的重要資料 3、病歷是醫(yī)院管理的可靠資料4、病歷是醫(yī)療法律上的重要文件 病歷作為一個(gè)重要的醫(yī)療文件,不僅反應(yīng)病人在住院期間的病情記錄和治療,而且還是一個(gè)重要的法律文件。 病案質(zhì)量是反映科室醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的重要標(biāo)志之一.病歷書寫是住院醫(yī)師“ 基本功”培養(yǎng)的一個(gè)重要內(nèi)容,是反映臨床醫(yī)師基本技能和工作態(tài)度的一個(gè)重要方面。二、病歷書寫規(guī)范 與要求1、病歷書寫的一般要求 (1)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。 (2)各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,

3、不得使用俗語。 (3)病歷一律用中文書寫,疾病名或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。二、病歷書寫規(guī)范 與要求1、病歷書寫的一般要求 (4)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。 (5)度量衡單位均用法定計(jì)量單位,書寫一律采用國(guó)際符號(hào)。 (6)日期和時(shí)間寫作舉例:2002.1.26.4/20/am或5pm。 (7)病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號(hào)及日期。 (8)中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求2、門診病歷書寫要求 (1)要簡(jiǎn)明扼要,患者的姓名、性別、

4、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等,均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。 (2)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面檢查,病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。 (3)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求2、門診病歷書寫要求 (4)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診,詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,以便復(fù)診時(shí)參考。 (5)病歷副頁及各種化驗(yàn)單,檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項(xiàng)填寫。年齡

5、要寫實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫“成”字。二、病歷書寫規(guī)范 與要求2、門診病歷書寫要求 (6)根據(jù)病情給患者開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治患者,醫(yī)師不得開診斷書。 (7)門診患者需住院檢查治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。 (8)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求3、急診病歷書寫要求 原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn) (1)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,記錄時(shí)詳至?xí)r、分。 (2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 (3)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)

6、容。 (4)對(duì)需要即刻搶救的患者,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 4、住院病歷(完整病歷)書寫要求 (1)住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。 (2)對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求4、住院病歷(完整病歷)書寫要求 (3)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成,最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病

7、程記錄,入院后6小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄,術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí),住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求4、住院病歷(完整病歷)書寫要求 (4)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 (5)住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱,做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求5、入院記錄書寫要求 (1)入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要。 (2)入院記錄由住院醫(yī)師

8、或管床醫(yī)師書寫。一般在患者入院后24小時(shí)完成。 (3)對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化,便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求 (1)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者,由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。 (2)因新發(fā)疾病再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄 ,應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書寫;可將過去的住院診斷列入既往史中。 (3)書寫再次入院記錄時(shí),應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過,詳細(xì)記錄于病歷中,對(duì)既往史、家族史等可從略,但有

9、新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。 (4)患者再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。 (5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。二、病歷書寫規(guī)范 與要求表格式病歷的書寫要求與格式: (1)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。 (2)實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。 (3)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 7、病歷中其他記錄的書寫要求 (1)病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室

10、檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計(jì)劃,重?;颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見,對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,級(jí)護(hù)理的一般患者每2天記錄一天,級(jí)護(hù)理慢性患者可3天記錄一次,重?;颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 7、病歷中其他記錄的書寫要求 (2)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填寫病程記錄或另附手術(shù)記錄單。 (3)凡移交患者的交班醫(yī)師均需

11、作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄 。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。 (4)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 二、病歷書寫規(guī)范 與要求 7、病歷中其他記錄的書寫要求 (5)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃,由管床醫(yī)師書寫,并同時(shí)抄寫于門診病歷中,以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因,由管床醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字;凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。 (6)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 三、住院病歷書寫格式及要求 住院病歷書寫格式及要求 2010年最新病歷書寫基本規(guī)范全文病歷書寫范例四、重視、規(guī)范病歷書寫工作 為避免醫(yī)療糾紛,醫(yī)務(wù)人員需要重視、規(guī)范病歷書寫工作。1、要正

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