內(nèi)科學(xué)課件：皮質(zhì)醇增多癥

1、皮質(zhì)醇增多癥 （Hypercortisolism，Cushing syndrome）1、掌握庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)和鑒別診斷要點(diǎn)。2、了解庫欣綜合征的病因及庫欣病的治療原則。 講授目的和要求講授主要內(nèi)容定義Define病因與分類Etiologyand Classification臨床表現(xiàn)Clinical features診斷和鑒別診斷Diagnosis and differential diagnosis治療Treatment庫欣綜合征（Cushing syndrome）又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)。 是各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過多導(dǎo)致的臨床綜合

2、征，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多。庫欣病（Cushing disease）：垂體ACTH分泌亢進(jìn)引起的臨床類型。1912年，由Harvey Cushing首先報(bào)道。定 義依賴ACTH的包括：庫欣??；（Cushing disease）異位ACTH綜合征。（Ectopic ACTH syndrome）不依賴ACTH的包括：腎上腺皮質(zhì)腺瘤；腎上腺皮質(zhì)癌；不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生，可伴或不伴Carney綜合征；原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺?。╬rimary pigmented nodular adrenocortical disease/dysplasia,PPNAD)不依

3、賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生。（ACTH-independent bilaterl macronodular adrenal hyperplasia, AIMAH)Cushing syndrome 的病因分類庫欣綜合征臨床類型：1.典型病例：向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋，多為庫欣病、腎上腺腺瘤、異位ACTH綜合征中的緩進(jìn)型。2.重型：體重減輕，高血壓，水腫，低鉀堿中毒，癌腫所致，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，攝食減少。3.早期病例：高血壓為主，向心性肥胖不典型，尿游離皮質(zhì)醇明顯增高。4.以并發(fā)癥為主者：如心衰、腦卒中、病理性骨折、精神癥狀或肺部感染等，年齡較大，庫欣綜合征易被忽略。5.周期性：

4、機(jī)制不清，病因難明，一部分病例可能為垂體性或異位性ACTH性。臨床表現(xiàn)1.向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌：面圓呈暗紅色，水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性。久則腹大，四肢細(xì)小，皮膚菲薄。機(jī)制：過多F , 蛋白質(zhì)分解增多、合成減少 。脂肪促進(jìn)合成和重新分布。典型病例臨床表現(xiàn)典型病例臨床表現(xiàn)2.全身肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)：肌無力，下蹲后起立困難。不同程度精神、情緒變化，情緒不穩(wěn)定，煩躁、失眠、嚴(yán)重者精神變態(tài)，個(gè)別類偏狂。3. 皮膚表現(xiàn)：皮膚菲薄，瘀斑；紫紋；真菌感染；異位ACTH綜合征者及較重cushing病患者皮膚色素沉著。 典型病例臨床表現(xiàn) 4.心血管表現(xiàn)：高血壓常

5、見，RAS系統(tǒng)激活，皮質(zhì)醇的鈉水潴留作用。常伴動(dòng)脈硬化和腎小球動(dòng)脈硬化。左心室肥大、心力衰竭和腦血管意外。凝血功能異常，脂代謝異常易發(fā)生靜脈血栓。典型病例臨床表現(xiàn) 5.對(duì)感染抵抗力減弱：肺部感染常見；化膿性感染不易局限化，可發(fā)展成為蜂窩織炎、菌血癥、感染中毒癥。感染后炎癥反應(yīng)不顯著，發(fā)熱不明顯，易漏診造成嚴(yán)重后果。 機(jī)制：免疫功能抑制；抗體形成受阻；中性粒細(xì)胞吞噬減弱。典型病例臨床表現(xiàn)6.性功能障礙女性腎上腺雄激素增多及皮質(zhì)醇抑制GnRH，月經(jīng)減少，不規(guī)則或停經(jīng)；多囊卵巢綜合征；痤瘡常見；明顯男性化的要警惕腎上腺皮質(zhì)癌。男性性欲減退，陰莖縮小，睪丸變軟。典型病例臨床表現(xiàn)7.代謝障礙糖尿病異常，

6、部分出現(xiàn)類固醇性糖尿病。明顯的低鉀血癥堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。低鉀血癥腎濃縮功能障礙。水腫。骨質(zhì)疏松。兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙。典型病例臨床表現(xiàn) 8. 血液改變 多血質(zhì):(RBC，WBC增多) 淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少典型病例臨床表現(xiàn)庫欣綜合征臨床表現(xiàn)庫欣綜合征中最常見(70%) 好發(fā)年齡為2040歲 女性多于男性(女:男 = 2:1) 病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑10mm,10%；少數(shù)為惡性腫瘤；ACTH增生； 鞍內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤；異位垂體瘤。庫欣?。?Cushing disease）腫瘤組織病理特點(diǎn):(1) 多種腫瘤類型: 嫌色細(xì)胞瘤、嗜堿性細(xì)胞瘤、嗜酸性細(xì)

7、胞瘤、混合性細(xì)胞瘤。(2)ACTH增多導(dǎo)致 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞增生肥大、有時(shí)分泌雄激素的網(wǎng)狀帶增生，部分患者腎上腺呈結(jié)節(jié)性增生。庫欣?。?Cushing disease）腫瘤組織功能特點(diǎn):(1)垂體ACTH瘤為部分自主性, 大劑量DXM可抑 制其分泌。(2)CRH亦可興奮。(3)ACTH瘤可同時(shí)分泌多種激素，如：PRL。(一）庫欣病（ Cushing disease）異位ACTH綜合征(ectopic ACTH syndrome) 垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多, 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。可由小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH-ACTH釋放激素)。 占庫欣綜合征

8、10%。臨床分為兩型：1.緩慢發(fā)展型，惡性程度較低，如類癌，病史數(shù)年，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查類似庫欣病。2.迅速進(jìn)展型，惡性程度高，發(fā)展快，臨床不出現(xiàn)典型庫欣綜合征表現(xiàn)，血ACTH，血、尿皮質(zhì)醇水平明顯升高。異位ACTH綜合征(ectopic ACTH syndrome)正常腎上腺CT掃描異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤) 雙側(cè)腎上腺增生異位ACTH綜合征(ectopic ACTH syndrome)常見原因(按發(fā)病率順序)小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌胸腺癌胰腺癌 (胰島細(xì)胞癌)嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì)睪丸、卵巢腮腺胃腸道腫瘤異位ACTH綜合征(ectopic ACTH syn

9、drome)腎上腺皮質(zhì)腺瘤約占庫欣綜合征的15-20%；多見于成人，男性相對(duì)多見。腺瘤呈圓形或橢圓形，直徑大多3-4cm，包膜完整。起病較緩慢，病情中等程度，多毛及雄激素增多表現(xiàn)少見。顯微鏡: 細(xì)胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮, 細(xì)胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞相似。腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整, 棕黃色, 表面光滑, 均質(zhì), 與正常腎上腺組織分界清楚腎上腺皮質(zhì)腺瘤左側(cè)腎上腺腫塊(箭頭)攝入放射性標(biāo)記物濃度增加, 右側(cè)未見腎上腺攝取. 右側(cè)大塊背景為肝臟顯影腎上腺皮質(zhì)腺瘤碘化膽固醇核素掃描 (后位觀)靜脈注射放射性藥物5天后照相（三）腎上腺皮質(zhì)腺瘤腺瘤自主分泌；反饋抑制下丘腦-垂體；腺瘤

10、以外同側(cè)腎上腺及對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮；對(duì)外源性ACTH及CRH一般無反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌 占庫欣綜合征5%以下，病情重，進(jìn)展快。瘤體積大，常100g，直徑5-6cm或更大，包膜浸潤(rùn)，生長(zhǎng)快，晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺等處。呈重度庫欣綜合征表現(xiàn)，伴顯著高血壓，可見低血鉀堿中毒（DOC增多有關(guān)）?？赏瑫r(shí)產(chǎn)生雄激素，女性多毛，痤瘡、陰蒂肥大?？捎懈雇础⒈惩?、側(cè)腹痛、包塊。 DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮) 原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病 表現(xiàn)為不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生。多為兒童或青年。部分患者臨床表現(xiàn)同一般的庫欣綜合征；另一部分為家族性，顯性遺傳

11、，伴面部、頸部、軀干及口唇、結(jié)膜、鞏膜著色斑及藍(lán)痣，可伴皮膚、乳房、心房粘液瘤，睪丸腫瘤，垂體生長(zhǎng)激素瘤等，稱為carney綜合征。ACTH水平低；大劑量Dex不能抑制。結(jié)節(jié)直徑5mm，一般為非色素性。垂體CT、MRI無異常發(fā)現(xiàn)。病情進(jìn)展較腺瘤者為緩。ACTH降低。大劑量DXM抑制不明顯。病因與ACTH以外的激素、神經(jīng)遞質(zhì)的受體在腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞上異位表達(dá)有關(guān)，包括GIP、LH/HCG等。 這些受體激活后使腎上腺皮質(zhì)分泌過多的F。受體異位表達(dá)所致的庫欣綜合征特點(diǎn)，如GIP引起者餐后F分泌增多，而在清晨空腹時(shí)血F并不高，甚而偏低；LH/HCG所致者庫欣綜合征的癥狀在妊娠期及絕經(jīng)后出現(xiàn)。診斷依據(jù)病因

12、診斷鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷最有價(jià)值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋。癥狀不典型者 (以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別。診斷依據(jù)2.各型庫欣綜合征共有的糖皮質(zhì)激素分泌異常。F分泌增多，失去晝夜節(jié)律，且不能被小劑量地塞米松抑制。時(shí)限平均值范圍單位8am27666165-441noml/L4pm129.652.455-248noml/L0am96.533.155-138noml/L1)血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律診斷依據(jù)2) 24h尿游離皮質(zhì)醇(free cortisol)(24hUFC)多在304 noml/24h以上，正常人130-3

13、04noml/24h，均值20744noml/24h，血漿游離F經(jīng)腎小球?yàn)V過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出, 即尿游離F。近似腎上腺F分泌率, 不受晝夜分泌節(jié)律影響。能反應(yīng)血中游離F的水平，且少受其他色素干擾，診斷價(jià)值優(yōu)。 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高； 庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高； 連續(xù)3次正常, 可排除庫欣綜合征24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid) 皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物 24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%40% 正常：8.333.8mol/24h尿 異常：55mol(20mg)/24h尿 庫欣:75mol(25

14、mg)/24h尿注：影響因素多，尿量、飲食中色素、藥物?，F(xiàn)已不多用。皮質(zhì)醇其他尿代謝產(chǎn)物測(cè)定 24h尿17-KS(17-ketosteroid) 睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物 男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺 女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高注：可測(cè)更多皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物，但無更多優(yōu)勢(shì)。影響因素多。皮質(zhì)醇及其他激素尿代謝產(chǎn)物測(cè)定目的：下丘腦垂體腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制？ 為何選擇地塞米松？ 作用強(qiáng)大(潑尼松40倍)而用量?。?其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測(cè)定； 地塞米松D環(huán)經(jīng)16-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對(duì)皮質(zhì)醇D環(huán)

15、)不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定。地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制試驗(yàn) 每6h口服Dex 0.5mg，或每8h口服0.75mg連服2天，第2天尿17-羥皮質(zhì)類固醇不能被抑制到對(duì)照值的50%以下，或尿游離皮質(zhì)醇不能抑制在55noml/24h以下為陽性； 采用一次口服地塞米松法：測(cè)量第一日血漿F作為對(duì)照組，當(dāng)天午夜口服Dex 1mg，次日晨血漿F不能抑制到對(duì)照值的50%以下為陽性。小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（LDDST）目的：鑒別Cushing病與異位ACTH綜合征方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，連續(xù)2天。 測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC

16、結(jié)果：庫欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。 異位ACTH綜合征大多不能被抑制大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(HDDST)high-dose dexamethasone suppression test其他實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查1.血生化： 血鉀降低、代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學(xué)檢查： X線:骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴(kuò)大 腎上腺B超或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤 MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤診斷依據(jù)3.血漿ACTH測(cè)定 ACTH來源于POMC（ proopiomelanocortin 阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原, 阿黑皮素）(腺垂體)；正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律 。意義：庫欣病和異位ACTH

17、綜合征時(shí)，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別。正常值： 8Am 2.3118pmol/L (10.582pg/ml) 4Pm 1.716.7pmol/L (7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L (039.7pg/ml)診斷依據(jù)病因診斷垂體cushing病腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌異位ACTH綜合征尿17-羥皮質(zhì)類固醇一般中度增多，約55-83umol/24h同cushing病明顯增高，約110-138umol/24h較腎上腺癌更高尿17-酮皮質(zhì)類固醇中度增高，69umol/24h左右可為正?；蛟龈呙黠@增高，可達(dá)173umol/24明顯增高，173umol

18、/24h以上血、尿皮質(zhì)醇輕中度升高輕中度升高重度升高較腎上腺癌更高大劑量Dex抑制試驗(yàn)多數(shù)能被抑制，少數(shù)不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血漿ACTH測(cè)定清晨略高于正常，晚上不像正常那樣降低降低降低明顯增高，低度惡性者可輕度升高病因診斷垂體cushing病腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌異位ACTH綜合征ACTH興奮試驗(yàn)有反應(yīng)，高于正常約半數(shù)無反應(yīng)，半數(shù)有反應(yīng)絕大多數(shù)無反應(yīng)有反應(yīng)，少數(shù)異位ACTH分泌量特別大的無反應(yīng)低血鉀堿中毒嚴(yán)重者可有無常有常有蝶鞍X片小部分?jǐn)U大不擴(kuò)大不擴(kuò)大不擴(kuò)大蝶鞍區(qū)斷層攝片、CT、MRI大多示微腺瘤，少數(shù)大腺瘤無垂體瘤無垂體瘤無垂體瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描雙側(cè)腎上腺

19、顯像，增大瘤側(cè)顯像，增大癌側(cè)顯像，或不顯影兩側(cè)顯像，增大腎上腺超聲、CT、MRI兩側(cè)增大顯示腫瘤顯示腫瘤兩側(cè)腎上腺增大鑒別診斷1.肥胖癥患者：可有高血壓、IGT、月經(jīng)減少或閉經(jīng)，腹部可有條紋（大多數(shù)為白色，淡紅色，較細(xì)）。尿游離皮質(zhì)醇不高，血皮質(zhì)醇節(jié)律正常。2.酗酒兼有肝損害者：出現(xiàn)假性庫欣綜合征，包括臨床癥狀，血尿皮質(zhì)醇分泌增多，不能被小劑量Dex抑制，在戒酒一周后，生化異常即消失。3.抑郁癥患者：尿游離皮質(zhì)醇、17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮類固醇可增高，也不能被Dex抑制，但無庫欣綜合征臨床表現(xiàn)。鑒別診斷4.遺傳性全身性GC不敏感綜合征（heritable generalized gluco

20、corticoid resistance syndrome，GCIS)GR的配體結(jié)合區(qū)突變引起靶細(xì)胞對(duì)GC不敏感，血F升高。GC反饋?zhàn)饔孟В珹CTH升高，刺激腎上腺合成分泌皮質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)醇和雄激素。部分患者無癥狀；部分高血壓、低血鉀、高雄激素血癥表現(xiàn)。5.2型糖尿?。?4hUFC輕度升高需鑒別。6.神經(jīng)性厭食：游離皮質(zhì)醇增多，UFC排泄增加。無F增多表現(xiàn)。7.多囊卵巢綜合癥：24hFUC及17-OHCS升高，F(xiàn)正常。鑒別診斷8. 伴有庫欣的其他臨床綜合癥多激素分泌的腎上腺混合瘤（醛固酮/皮質(zhì)醇瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤/皮質(zhì)醇瘤）Carney復(fù)合癥；多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤；McCune-Albrigh

21、t綜合癥；庫欣綜合征的治療庫欣病的治療 1. 經(jīng)蝶鞍切除垂體微腺瘤為首選療法。大部分患者可找到微腺瘤，摘除后治愈，少數(shù)患者術(shù)后可復(fù)發(fā)。手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，術(shù)后可發(fā)生暫時(shí)性垂體-腎上腺皮質(zhì)功能不足，需要補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，直至垂體-腎上腺功能恢復(fù)正常。2. 未能發(fā)現(xiàn)并摘除垂體微腺瘤或不能做垂體手術(shù)，病情嚴(yán)重者，最好行一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)大部分或全切術(shù)，術(shù)后做激素替代治療。 術(shù)后做垂體放療，最好選擇直線加速器治療。如不做垂體放療，術(shù)后發(fā)生Nelson綜合征可能性較大，表現(xiàn)為粘膜色素沉著，血漿ACTH明顯升高，并可出現(xiàn)垂體瘤或原有垂體瘤增大。 對(duì)病情較輕者以及兒童病例，可做垂體放療，在放療奏效之前

22、用藥物治療，控制腎上腺皮質(zhì)激素分泌過度。庫欣病的治療3. 對(duì)垂體大腺瘤患者，需開顱手術(shù)，盡可能切除腫瘤，但往往不能完全切除。為避免復(fù)發(fā)，術(shù)后輔助放療。4. 影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物可做輔助治療，對(duì)PRL升高者，可使用溴隱亭。此外可用血清素拮抗劑賽庚啶，-氨基丁酸促效劑丙戊酸鈉治療本病以及Nelson綜合征，有一定療效。5. 經(jīng)上述治療仍未滿意者，可用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物，必要時(shí)雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療。庫欣病的治療名詞解釋：Nelson綜合征 納爾遜綜合征(Nelson綜合征)是為治療庫欣病行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后出現(xiàn)的進(jìn)行性的皮膚黑色素沉著及垂體瘤進(jìn)行性增大。多發(fā)于青壯年，女性多于男

23、性，約為3：1。1.早期表現(xiàn)：皮膚粘膜的色素沉著，常見于顏面部、手背、乳暈、腋窩、嘴唇、齒齦、口腔、外陰、手術(shù)瘢痕等處，指甲縱行的黑色條紋。色素沉著多呈進(jìn)行性加重，且不會(huì)因補(bǔ)充皮質(zhì)激素而消退。2.顱內(nèi)占位表現(xiàn)：即蝶鞍或鞍外組織壓迫的表現(xiàn)，包括頭痛、視力減退、視野缺損、視盤水腫、視神經(jīng)萎縮等。為什么垂體瘤增大？作用中樞神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)質(zhì)的藥物作用部位作用機(jī)制日劑量副作用利血平reserpine中樞去甲腎上腺素再攝取阻滯劑0.5-2mg低血壓、抑郁賽庚啶cyproheptadine中樞血清素拮抗劑6-12mg嗜睡、頭暈、增加食欲、口干、排尿困難甲麥角林metergoline中樞DA-R激動(dòng)劑、血清

24、素拮抗劑8-12mg嗜睡、頭暈、增加食欲、口干、排尿困難丙戊酸鈉sodium valproate中樞-氨基丁酸氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑0.4-1.2g脫發(fā)、凝血障礙、肝臟或胰腺損害溴隱亭bromocriptine腺垂體多巴胺受體激動(dòng)劑5-20mg惡心、嘔吐、頭痛、低血壓奧曲肽octreotide腺垂體生長(zhǎng)抑素類似物300ug（皮下）血糖變化、腹瀉、惡心溴隱亭 （一種多巴胺受體激動(dòng)劑）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。篜RL依賴性月經(jīng)周期紊亂和不育癥、閉經(jīng)（伴有或不伴有溢乳）、月經(jīng)過少、黃體功能不足和藥物誘導(dǎo)的高泌乳激素癥（抗精神病藥物和高血壓治療藥物）。非催乳素依賴性不育癥：PCOS、與抗雌激素聯(lián)合運(yùn)用（如 ：氯底酚胺

25、）治療無排卵癥。高泌乳素瘤：保守治療，術(shù)前減小腫瘤體積；術(shù)后降低PRL水平。肢端肥大癥：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用或聯(lián)合放療、手術(shù)等可降低GH的血漿水平。制生理性泌乳：分娩或流產(chǎn)后，抑制泌乳來預(yù)防產(chǎn)后乳腺炎。良性乳腺疾病：緩和或減輕經(jīng)前綜合征及乳腺結(jié)節(jié)相關(guān)性乳腺疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：各期帕金森病的單獨(dú)治療，或與其他藥物聯(lián)合使用。 手術(shù)切除可或根治，與開腹手術(shù)比較，經(jīng)腹腔鏡切除一側(cè)腫瘤可加快術(shù)后的恢復(fù)。 腺瘤大多為單側(cè)，術(shù)后需要長(zhǎng)期使用氫化可的松（每日約20-30mg）或可的松（每日約25-37.5mg）作替代治療，因?yàn)殚L(zhǎng)期高皮質(zhì)醇血癥抑制垂體及健側(cè)腎上腺的功能。 在腎上腺功能逐漸恢復(fù)時(shí)，可的松的劑量也隨之遞減，大

26、多數(shù)患者6個(gè)月至1年或更久可逐漸停用替代治療。腎上腺腺瘤的治療腎上腺腺癌的治療 盡可能早期手術(shù)治療。未能根治或已有轉(zhuǎn)移者用腎上腺皮質(zhì)激合成阻滯劑，減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生量。 不依賴ACTH的小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生治療：行雙側(cè)腎上腺切除，術(shù)后激素替代治療異位ACTH綜合征治療治療：原發(fā)性惡性腫瘤。如不能根治，需要用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯劑。阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物1. 米托坦（雙氯苯二氯乙烷， o，p，-DDD）使束狀帶及網(wǎng)狀帶萎縮、出血、細(xì)胞壞死，用于腎上腺癌。開始每天2-6g，分3-4次po，最大8-10g/d，至臨床緩解或達(dá)到最大耐受量，以后再減少至無明顯不良反應(yīng)的維持量。

27、用藥期間為避免腎上腺皮質(zhì)功能不足，需適當(dāng)補(bǔ)充GC。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嗜睡、眩暈、頭痛、乏力等。2美替拉酮 （SU 4885，metyrapone）能抑制腎上腺皮質(zhì)11羥化酶，從而抑制皮質(zhì)醇的合成，每天2-6g，分3-4次口服。不良反應(yīng)有食欲減退、惡心、嘔吐等。阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物3氨魯米特（aminoglutethimide）能抑制膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?，皮質(zhì)激素合成受阻，對(duì)腎上腺癌不能根治的病例有一定療效。0.75-1.0g/d，分次口服。4. 酮康唑（ketoconazole）可使皮質(zhì)類固醇產(chǎn)量減少，開始每日1000-1200mg，維持量600-800mg/d。治療過程中觀察肝功能，少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害。cushing綜合征患者垂體或腎上腺手術(shù)前后的處理 一旦切除垂體或腎上腺病變，皮質(zhì)醇分泌量銳減，有發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險(xiǎn)。于麻醉前靜脈注射氫化可的松100mg，以后每6h給100mg，次日劑量漸減，5-7日視病情改為口服生理維持量。劑量和療程應(yīng)根據(jù)疾病的病因、手術(shù)后臨床狀況及腎上腺皮質(zhì)功能檢查而定。