熱性感染相關(guān)性癲癇綜合征診治

1、關(guān)于熱性感染相關(guān)性癲癇綜合征的診治第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述兒科常見的癲癎性腦病有大田原綜合征、Dravet綜合征、Landau-Kleffner綜合征、Lennox-Gastaut綜合征等癲癎腦病的共同特點是發(fā)作頻繁、多樣、藥物難以控制；伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；病因多樣，可為特發(fā)性或癥狀性；預(yù)后不良第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述近年來，臨床報道有這樣一類少見的病例既往健康的兒童，在突發(fā)持續(xù)發(fā)熱后，出現(xiàn)難治 性部分性癲癎或癲癎持續(xù)狀態(tài)（SE），急性期常有意識障礙，后存在認(rèn)知障礙及藥物難治性癲癎部分患兒腦脊液（CSF）淋巴細(xì)胞輕度增高及MRI提示腦內(nèi)

2、有異常信號如顳區(qū)、島葉和基底節(jié)區(qū)高信號等；但病原學(xué)檢查僅部分患兒血清或鼻咽部發(fā)現(xiàn)感染的病原，CSF從未找到病原尸檢或腦活檢均未發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述診斷：腦炎？第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Febrile infectionrelated epilepsy syndrome，F(xiàn)IRES）是近年來引起關(guān)注的，具有癲癎腦病相似的臨床特點，但有不同命名方式的一組疾病第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述本組疾病相關(guān)的名稱包括假性腦炎引起的難治

3、性癲癎持續(xù)狀態(tài)（severe refractory status epilepticus due to presumed encephalitis)學(xué)齡期兒童惡性癲癎性腦?。╥diopathic catastrc phicepileptic encephalitis）熱性感染相關(guān)性癲癎綜合征（Fires）發(fā)熱誘導(dǎo)的學(xué)齡兒童難治性癲癎性腦?。╢ever induced refractory epileptic encephalopathy in school-aged children，F(xiàn)IRES）等第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述其共同的臨床特征是：既往健康兒童，發(fā)熱誘發(fā)難

4、治性癲癎及持續(xù)狀態(tài)多種抗癲癎藥物（AEDs）無效；死亡率高幸存者合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙缺少有效的治療方法Nabbout 等認(rèn)為“Febrile infectionrelated epilepsy syndrome（FIRES）”能直觀的反映這一急性、惡性病的特征Epilepsia, 53(1):101110, 2012第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月FIRESFIRES（火）特點:有類似于外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)特征的急性和慢性發(fā)作缺乏靜止期缺乏中樞感染的直接證據(jù)更好地被理解為是慢性癲癎的爆發(fā)性發(fā)作（尤其是對免疫治療療效不佳），而不是急性腦炎后的遠(yuǎn)期繼發(fā)性癥狀性癲癎Epileps

5、ia, 53(1):101110, 2012第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月FIRES對應(yīng)2010年ILAE的修訂分類，F(xiàn)IRES可歸類為少見的、未知病因、外側(cè)裂周區(qū)和前旁扣帶回皮質(zhì)區(qū)發(fā)作的新皮層癲癎綜合征Epilepsia, 53(1):101110, 2012第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特征第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院 李光乾F(xiàn)IRES臨床特征發(fā)病前神經(jīng)發(fā)育正常，發(fā)病年齡以217歲最常見，平均8歲，男孩多于女孩，96的患兒癲癎發(fā)作前有發(fā)熱史，多為非特異性的上呼吸道感首次癲癎發(fā)作出現(xiàn)在發(fā)熱后2周內(nèi)（平均45天），癲癎發(fā)作類

6、型主要為局灶或繼發(fā)全身性，通常為復(fù)雜部分性發(fā)作，如咀嚼運動、頭側(cè)位偏斜，部分患兒面部頰周肌肉痙攣、口部陣攣性抽搐和流涎癲癎出現(xiàn)后不久（通常在24 h內(nèi)），迅速惡化為SE或發(fā)作頻率增加（每天數(shù)十次至數(shù)百次）第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月FIRES臨床特征發(fā)作間期意識不清，表現(xiàn)為嗜睡甚至昏迷急性期經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月后，SE最終減少或停止，病人意識逐漸恢復(fù)進(jìn)入慢性期慢性期表現(xiàn)為難治性部分性癲癎、認(rèn)知減退和運動功能障礙病程多為雙相性；絕大多數(shù)患者直接從急性期到慢性期，中間并無靜止期第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)必備條件1.急性驚厥發(fā)作或意識障礙，既往發(fā)

7、育正常，無癲癎病史2.表現(xiàn)為難以控制的SE，需長時間（2周）靜脈使用麻醉藥，如巴比妥或苯二氮卓類使EEG呈現(xiàn)爆發(fā)-抑制昏迷圖形3.急性期后轉(zhuǎn)換為難治性癲癎，中間缺乏靜止期Epilepsia, 53(1):101110, 2012第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月FIRES診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件1.神經(jīng)系統(tǒng)（NS）癥狀前210天有發(fā)熱病史2.急性期持續(xù)發(fā)熱3.CSF細(xì)胞輕度增加或（和）蛋白稍高，炎癥標(biāo)記物（如IL-6和/或新喋呤（neopterin）增高4.EEG 急性期為背景慢波，慢性期為多灶放電，（發(fā)作期為不同起源部位的癎性放電和頻繁全面泛化）5.MRI：除少部分病人T2/FLAIR

8、可顯示內(nèi)側(cè)顳葉呈高信號改變外，MRI無特異性變化6.嚴(yán)重的NS后遺癥：認(rèn)知損傷、精神異常、記憶障礙，少數(shù)運動障礙Acta Neurol Scand，2010，121（4）：251-256.第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院 李光乾發(fā)病機(jī)制一、免疫及炎癥介導(dǎo)部分患兒自身抗體如寡克隆帶陽性、血清或CSF抗谷氨酸受體抗體陽性，提示免疫機(jī)制可能起重要作用Kramer等對77例患者中部分病人進(jìn)行抗體檢測，例（4/12）CSF寡克隆帶陽性，2例（2/5）抗GAD抗體陽性，1例（1/4）抗GLUR3抗體陽性自身免疫抗體產(chǎn)生所

9、需的時間遠(yuǎn)超最初發(fā)熱到出現(xiàn)發(fā)作的間隔Kramer等認(rèn)為免疫機(jī)制可能不是主要的發(fā)病機(jī)制，而是一種繼發(fā)現(xiàn)象；或者僅在小部分FIRES中起主導(dǎo)作用epilepsyia，2011，52（11）第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制二、基因假說 因“發(fā)熱觸發(fā)”的特點，提示可能存在隱匿的代謝性疾病或線粒體功能障礙已證實發(fā)熱還可誘發(fā)可能存在鈉通道SCN1A突變，導(dǎo)致癲癎發(fā)作，故推理基因突變相關(guān)的離子通道功能障礙可能發(fā)病機(jī)制有關(guān)第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制共15例患兒，男8例，女7例，發(fā)?。荒挲g3-15y第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制第二

10、十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院 李光乾實驗室檢查血生化檢查如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉堿、脂酰肉堿等無陽性發(fā)現(xiàn)免疫檢查包括免疫球蛋白、抗核抗體、抗DNA 抗體、抗Smith 抗體、抗ANCA 抗體、類風(fēng)濕因子等均無特殊發(fā)現(xiàn)CSF檢查正常，少數(shù)伴淋巴細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p微增加；病毒及細(xì)菌學(xué)檢查均陰性第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)影像學(xué)影像學(xué)缺乏特異性改變急性期頭顱CT和MRI大多正常，只少數(shù)顯示MRI異常，個別患兒可觀察到顳區(qū)、島葉和基底節(jié)區(qū)高信號改變慢性期MRI多表現(xiàn)為腦萎縮及海馬硬

11、化，也可顯示正常MRIKramer 等對58名慢性期FIRES患者隨訪MRI 改變，28例顯示廣泛腦萎縮，11例見雙側(cè)海馬信號增強(qiáng)，其余病例未見特殊第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Epilepsia, 53(1):101110, 2012第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腦電圖急性期EEG 顯示背景異常，并可見癎樣放電，放電主要集中在外側(cè)裂周區(qū)發(fā)作時EEG 提示主要累及顳葉，有時累及額葉，表現(xiàn)為高幅慢波，部分患兒提示廣泛放電發(fā)作間期EEG 主要表現(xiàn)為彌漫性慢波第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正

12、電子發(fā)射斷層掃描（PET）Mazzuca 等對8例病人進(jìn)行PET檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)眶額葉、顳枕葉皮質(zhì)出現(xiàn)大面積低代謝區(qū)，與EEG顯示的放電區(qū)域一致，并可解釋患兒出現(xiàn)的語言、記憶及認(rèn)知等障礙第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病理學(xué)檢查Kramer等對13例患兒腦活檢發(fā)現(xiàn)，7例出現(xiàn)顯著的膠質(zhì)細(xì)胞增生，但未見炎癥表現(xiàn)Baxter等對3例死亡病人腦組織檢查：神經(jīng)元輕度丟失及星形膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生，未見淋巴細(xì)胞浸潤目前無可靠證據(jù)支持FIRES炎性腦病第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院 李光乾鑒別診斷病毒性腦

13、炎(VE)VE繼發(fā)癲癎一般有幾月到幾年的靜止期病毒檢測為陰性邊緣性腦炎（LE）LE主要表現(xiàn)為進(jìn)行性短期記憶缺失，可伴癲癎發(fā)作、精神障礙MRI或FLAIR單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)高信號改變對免疫治療效果較好第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷偏側(cè)驚厥-偏癱-癲癇綜合征（HHE）也可以發(fā)熱誘發(fā)，單側(cè)發(fā)作，伴認(rèn)知障礙。常以偏側(cè)驚厥，伴偏癱或后期出現(xiàn)局灶性癲癎為主要特點影像學(xué)檢查多為一側(cè)大腦半球萎縮或海馬硬化Rasmussen腦炎進(jìn)行性單側(cè)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲）MRI 提示局部或一側(cè)半球進(jìn)行性萎縮；CSF出現(xiàn)寡克隆帶；腦活檢示慢性腦炎第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6

14、月治 療第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月杭州市兒童醫(yī)院 李光乾治 療抗癲癎藥物免疫調(diào)節(jié)治療生酮飲食迷走神經(jīng)刺激其他：低溫等第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療所有病人阿昔洛韋治療2周所有病人應(yīng)用過4種以上AEDS，發(fā)作沒有控制10例應(yīng)用IVIG（2例有效），9例應(yīng)用甲強(qiáng)龍（1例有效）2例急性期生酮治療（1例有效）1例血漿置換（無效）1例美羅華（部分有效但因顯著淋巴細(xì)胞減少而停用第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月TreatmentOptions: How to Choose?第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療抗癲癎藥物多

15、種抗癲癎藥物均無效，有學(xué)者報道最多使用16種抗癲癎藥物，平均56種在急性期，60患兒常需使用巴比妥類或咪達(dá)唑侖麻醉誘導(dǎo)爆發(fā)抑制昏迷（burst-suppression coma，BSC）第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Lidocainestarted at adose of 1.25mg/kg/h，was taperedoff 6 monthsafter.第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療免疫調(diào)節(jié)治療：包括激素、免疫球蛋白和血漿置換等Specchio等報道8例患兒中2例CSF檢測寡克隆帶陽性，在使用3種抗癎藥物仍無法控制發(fā)作后，反復(fù)給予免疫球蛋白2g/k

16、g靜脈滴注，每月1次，療程共89個月，發(fā)作減少75以上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然本病的自身免疫機(jī)制不能被完全除外，但缺乏免疫調(diào)節(jié)治療有效性的證據(jù)血漿置換對本病無效第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月認(rèn)知預(yù)后與年齡、治療的關(guān)系19歲女孩，診斷符合FIRES抗癲癎治療、激素治療完全康復(fù)第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療生酮飲食 Nabbout等報道9例患兒生酮治療，7例在平均2d內(nèi)抽搐停止，后2448h內(nèi)恢復(fù)意識，在隨后數(shù)周內(nèi)運動功能逐步恢復(fù)，能夠行走其中有1例因醫(yī)療觀念不同，突然中止飲食治療后數(shù)小時內(nèi)，出現(xiàn)癲癎持續(xù)狀態(tài)復(fù)發(fā)后死亡對生酮飲食有效的6例患兒，堅持飲食治療6m2y（平均1y），在癲癎持續(xù)狀態(tài)停止后16m均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為每周12次的局灶性發(fā)作第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療迷走神經(jīng)刺激Howell等報道了在急性期，用美羅華（抗CD20抗體）和迷走神經(jīng)刺激治療1例，