第三輪內(nèi)科巡診呼吸衰竭

1、呼吸衰竭巡診指導老師王京嵐老師劉瀟濛、杜函澤、殷子然姓名：郭xx性別：男年齡：51歲入院日期：2015-07-08病史陳述者：患者家屬主訴：發(fā)熱、干咳伴喘憋6天2015-07-02：無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax38.0無頭痛、頭暈，無鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉當?shù)卦\所行胸部X線：肺紋理異常（具體不詳）治療：頭孢類藥物3天，效果不佳Tmax39.5，活動后咳嗽，無痰，伴喘憋咳喘之前有吸入敵敵畏氣霧殺蟲劑2015-07-05 秦皇島醫(yī)院門診：CT：雙肺磨玻璃影2015-07-06 秦皇島醫(yī)院住院：美羅培南2.0 靜滴 q8h（7-6至7-8）、更昔洛韋350mg 靜滴 q12h（7-6

2、至7-8）、卡泊芬凈50mg 靜滴 qd（7-8）、復方磺胺甲惡唑2片 tid（7-7晚至7-8中午）；甲強龍40mg 靜滴 qd（07-07至07-08）咳喘加重2015-07-08 我院急診：氧飽和度：84%90%（儲氧面罩吸氧）動脈血氣： PH7.48，PO2 40mmHg，PCO2 32.9mmHg 血常規(guī)： WBC13.64109/L ，NEUT%88.5% ，LY%5.8%，Hb137g/L，PLT323109/L 生化：ALT、膽紅素、Cr、CK-MB、NT-proBNP正常胸部CT：雙肺斑片及磨玻璃影，較前明顯加重急診診斷：社區(qū)獲得性肺炎、PCP感染不除外治療：莫西沙星400m

3、g 靜滴，復方磺胺甲惡唑3片口服呼吸衰竭，病情危重，轉(zhuǎn)入MICU既往史：尋常型天皰瘡病史7月余（病理確診）：美卓樂+驍悉，本次發(fā)病后停用類固醇糖尿病史2月余：胰島素控制血糖（短效早中晚4、6、4u，長效早10u ），血糖控制理想高血壓病史兩年余：近2月規(guī)律口服拜新同1片qd，血壓控制在120-130/70-80mmHg個人、婚育、家族史無特殊體格檢查：T:38 P:94次/分 R:32次/分 BP:146/95mmHg SpO2:90%（儲氧面罩10L/min）神志清晰，急性面容，呼吸急促儲氧面罩吸氧，口唇紫紺雙肺呼吸運動對稱，觸覺語顫未查，無胸膜摩擦感；雙肺叩清音；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干

4、濕性啰音病例特點：中年男性，急性病程；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、喘憋，常規(guī)抗感染治療效果不佳；尋常型天皰瘡7月余，長期使用激素及免疫抑制劑治療；高血壓及糖尿病病史查體：神志清，口唇紫紺；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音輔助檢查：血常規(guī)提示血象升高，血氣提示I型呼吸衰竭，我院CT提示雙肺斑片并周邊磨玻璃影，較前明顯進展。WHAT：肺部感染，急性呼吸衰竭WHERE：社區(qū)獲得性（病程）WHY：細菌感染？真菌感染？（PCP）病毒感染？（CMV）入院診斷：肺部感染 急性呼吸衰竭尋常型天皰瘡類固醇糖尿病高血壓病級呼吸衰竭肺通氣不足、彌散功能障礙和肺通氣/血流比例失調(diào)等原因，靜息狀態(tài)下吸入空氣時出現(xiàn)低氧

5、血癥和（或）二氧化碳潴留，一系列生理和代謝紊亂的臨床綜合征。診斷標準（GOLD 2006）：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的情況下，PaO250mmHg。與呼吸相關的系統(tǒng)組成延髓呼吸中樞中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)口鼻咽喉氣管及支氣管肺泡胸廓呼吸肌病因氣道梗阻性疾病急性：會厭炎、喉水腫、氣道異物、細支氣管炎、支氣管哮喘等慢性：COPD、睡眠呼吸暫停綜合征、支氣管擴張等肺實質(zhì)浸潤性疾病急性：各種原因引起的肺炎、肺泡出血、彌漫性肺實質(zhì)疾病急性加重等慢性：結節(jié)病、塵肺、彌漫性肺實質(zhì)疾病等肺水腫性疾病心源性：心肌梗死、二尖瓣或主動脈瓣疾患、左心衰竭肺泡-毛細血管通透性增高：各種原因引起的ARDS、休克、敗血癥，吸入

6、化學物質(zhì)等肺血管疾病急性：肺血栓栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞等慢性：肺血管炎、多發(fā)性微血栓形成等胸壁與胸膜疾病急性：氣胸慢性：胸腔積液、胸膜纖維化、嚴重的脊柱側(cè)凸等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜和麻醉藥、腦血管疾病、感染、腫瘤等周圍神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性神經(jīng)炎、急性脊髓炎、脊髓損傷等肌肉：肌萎縮癥、重癥肌無力、代謝性肌肉疾病等分型型呼吸衰竭：PaO260mmHg，PCO2正?；蚪档?；主要機制：V/Q比例失調(diào)和肺內(nèi)分流增加，彌散功能障礙。型呼吸衰竭：PaO250mmHg；主要機制：通氣不足，死腔增加，CO2產(chǎn)生增加。分型呼吸衰竭I型：低氧性呼吸衰竭II型：高碳酸-低氧性呼吸衰竭急性呼吸衰竭（mins-ho

7、urs）慢性呼吸衰竭（days）急性呼吸衰竭（mins-hours）慢性呼吸衰竭（days）分型急性呼吸衰竭：中樞神經(jīng)系統(tǒng)到肺泡之間任何急性損傷和功能障礙引起。慢性呼吸功能不全發(fā)展的慢性呼吸衰竭：早期可為I型特點（低氧、呼堿），晚期發(fā)展到II型，進展緩慢。慢性呼吸衰竭的急性發(fā)作：多見于COPD患者，常伴有復合型酸堿紊亂。急性低氧性呼吸衰竭常見原因急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）重癥肺炎肺不張（急性、葉段性肺不張）心源性肺水腫肺創(chuàng)傷、肺泡出血高碳酸-低氧性呼吸衰竭常見原因通氣驅(qū)動力下降所致的急性通氣衰竭；神經(jīng)肌肉疾患、呼吸機疲勞導致每分鐘通氣量絕對不足；限制通氣肺疾患所致（脊柱側(cè)凸，胸膜疾?。?；阻

8、塞性通氣障礙（COPD，哮喘）；血管疾患造成的急性通氣衰竭（休克，肺栓塞）；各種原因所致CO2產(chǎn)量增大，肺泡通氣量無法提高。病史癥狀呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：如呼吸困難、發(fā)紺等。原發(fā)病表現(xiàn)：如肺部感染表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，腦血管意外導致昏迷及偏癱等?；A肺部疾?。篊OPD長期慢性咳嗽、咳痰等。并發(fā)癥：精神神經(jīng)癥狀（煩躁、昏迷等）、循環(huán)系統(tǒng)（心率增快等）、消化系統(tǒng)（嘔血、黑便、肝酶異常等）、腎臟（尿少、水腫）等。急性加重誘因：如感染、溺水、異物吸入、接觸過敏源導致哮喘發(fā)作等。個人史：吸煙史、粉塵接觸史等。查體：生命體征：呼吸頻率及節(jié)律改變、SpO2（注意吸氧條件）、心律及血壓。呼吸衰竭體征：發(fā)紺、端坐

9、呼吸、三凹征、胸腹矛盾呼吸、球結膜水腫等。原發(fā)病體征：肺部呼吸音消失、肺部濕羅音、哮鳴音等。并發(fā)癥體征。輔助檢查血氣分析：判斷低氧程度、呼吸衰竭類型。血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、NT-proBNP。凝血+D-Dimer。心電圖。胸片：判斷肺部目前患者肺部情況，對比既往肺部影像學資料。診斷原發(fā)病的相關檢查。警惕呼吸衰竭早期表現(xiàn)1. 睡眠規(guī)律倒轉(zhuǎn)；2. 頭痛，夜間加重；3. 多汗；4. 肌肉不自主抽動或顫動；5. 自主運動失調(diào)；6. 眼部征象：球結膜充血、水腫。治療原則積極治療原發(fā)的基礎疾病盡快消除誘發(fā)因素1.氧療小流量給氧裝置（鼻導管、簡單面罩、儲氧面罩）高流量給氧裝置：Venturi面罩，

10、穩(wěn)定持續(xù)提供24%-50%的FiO2，適用COPD低氧患者、慢性呼衰需要高CO2驅(qū)動呼吸患者氧療不良作用：濕化不良，鼻粘膜損傷；不適當氧濃度抑制呼吸中樞；氧中毒2.建立人工氣道和輔助通氣目的：糾正低氧血癥治療急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫糾正呼吸肌群的疲勞降低全身或心肌耗氧量3.對癥治療支氣管擴張劑：茶堿類、抗膽堿能藥物和2受體激動劑；祛痰藥：利于支氣管通暢；糖皮質(zhì)激素：用于COPD、哮喘等小氣道病變所致呼吸衰竭患者；抗感染治療：控制感染可去除導致呼吸衰竭的誘因；3.對癥治療清除呼吸道分泌物：有效呼吸道濕化，翻身、拍背、排痰；營養(yǎng)支持治療：經(jīng)口、腸道外給予充分營養(yǎng)，保證熱量供應，避免負氮平衡?？?/p>

11、凝治療：繼發(fā)性紅細胞增高癥，肺栓塞；糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂謹記首先評估氣道，警惕氣道梗阻，必要時建立人工氣道。II型呼吸衰竭給予低流量吸氧，控制性氧療，警惕CO2潴留進行性加重。積極治療原發(fā)病、祛除誘因。充分向患者家屬交待病情及風險，簽署搶救同意書。 謝謝！機械通氣機械通氣適應癥呼衰伴意識障礙；呼吸頻率3540次/分或68次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；PaO250mmHg,尤其是吸氧后仍50mmHg；PaCO2進行性升高，pH進行性下降；呼衰患者經(jīng)常規(guī)治療無效；病情有惡化趨勢； 嚴重肺水腫。機械通氣相對禁忌癥大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭，沒有保護氣道的條件下； 伴有肺大泡

12、的呼吸衰竭； 張力性氣胸，伴或不伴有縱膈氣腫，未適當引流。 機械通氣目的保證必要的肺通氣和氧合，降低PaCO2 ；改善肺的氣體交換效能；使呼吸肌得以休息,有利于恢復呼吸肌的功能； 穩(wěn)定血流動力學；減少和防止肺損傷； 為治療原發(fā)病贏得時間。 機械通氣原則： 最低的呼吸機支持條件，取得氧分壓大于60mmHg模式選擇初始參數(shù)設定調(diào)節(jié)撤機定壓通氣定容通氣完全控制完全支持壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV + PSV)壓力支持通氣(PSV)SIMV SIMV:在進行IMV時,讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步 機械通氣初始參數(shù)設定（假定模式選為AC）Vt：8-9ml/k

13、gF：18-22次分FiO2：60%100%PEEP：5-7cmH2OI/E: 1：1.51：3機械通氣目標平臺壓（Pplat）30cmH2O氧合目標：PaO255-80mmHg，SpO2 88%95%通氣目標：pH 7.307.45, PaCO280mmHg機械通氣調(diào)節(jié)30-60min后復查血氣若PaO2FiO2PEEP特殊通氣模式降低肌體耗氧量若PaO2FiO2PEEP機械通氣調(diào)節(jié)30-60min后復查血氣若PaCO2有效VAVTf呼吸頻率若PaCO2VTf呼吸頻率謝謝！ 謝謝！O2O2O2HbO2O2CO2CO2CO2CO2CO2CO2HbCO2CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-ATP腎臟O2O2O2HbO2O2CO2CO2CO2CO2CO2CO2HbCO2CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-ATP腎臟1.肺泡通氣不足O2O2O2H